Fractures de l’humérus proximal

Les fractures de l’humérus proximal représentent environ 5% de toutes les fractures. Les fractures humérales proximales surviennent généralement chez les patients âgés. Il en est ainsi parce que les patients plus âgés ont des os ostéopéniques ou ostéoporotiques qui sont facilement endommagés par un traumatisme insignifiant. Un traumatisme à haute énergie peut produire ces fractures chez toute personne de tout âge.

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Anatomie pertinente de l’humérus proximal

L’os de l’humérus s’étend de l’épaule à l’articulation du coude et participe à la formation des deux articulations.

L’humérus proximal peut être divisé en quatre fragments principaux

  • Tête humérale
  • Moindre tubérosité
  • Plus grande tubérosité
  • Arbre séparé à l’humérus chirurgical du cou
Crédit d’image:  Coreem

L’apport sanguin principal à la tête humérale provient de l’artère circonflexe humérale antérieure. L’artère arquée provenant de la circonflexe antérieure perfuse la tête humérale.

Mécanisme de lésion des fractures proximales de l’humérus

La plupart de ces fractures se produisent en raison d’une simple chute sur le bras. Une forte contraction musculaire peut être responsable du déclenchement d’un choc électrique ou d’une crise.

On pense que la plupart des fractures résultent d’une violence indirecte.

Les forces musculaires contribuent à leur déplacement. Dans la fracture proximale de l’humérus, le grand pectoral tire la tige de l’humérus en avant et en dedans. La plus grande tubérosité peut être tirée vers l’arrière par l’infraspinatus et supérieurement par le supraspinatus. Le sous-scapulaire a tendance à faire tourner à l’intérieur un segment de tête où la moindre tubérosité reste attachée.

Présentation clinique des fractures proximales de l’humérus

La plupart des patients atteints d’une fracture aiguë de l’humérus proximal présentent un bras douloureux et gonflé. Il pourrait y avoir des ecchymoses sur la zone blessée ou elles pourraient se développer sur une période.

En dehors de la zone blessée avec laquelle le patient s’est présenté, le patient doit être évalué pour les blessures au cou et à la poitrine. Il va sans dire que le membre distal doit être examiné pour toute atteinte neurovasculaire.

Le nerf le plus souvent blessé dans la fracture proximale de l’humérus est le nerf axillaire.

Si le patient présente une amnésie, des blessures bilatérales ou une fracture-luxation postérieure, un trouble épileptique ou un choc électrique doivent être exclus.

L’état général du patient et l’état local du membre influeraient sur la décision de traitement.

Les facteurs de complication sont tels que les lésions graves des tissus mous, ouvertes ou fermées, et la présence de lésions neurovasculaires.

La stabilité du membre peut être vérifiée en manipulant soigneusement le membre. Dans les fractures très instables, la diaphyse humérale peut être facilement palpée dans la masse musculaire deltoïde, se déplaçant indépendamment du fragment proximal.

Imagerie des fractures de l’humérus proximal

Les radiographies ordonnées pour ces fractures doivent inclure une vue antéropostérieure de l’omoplate, une «vue en Y» latérale de l’omoplate et une vue axillaire.

Si une bonne radiographie ne parvient pas à détecter quoi que ce soit, les tomodensitogrammes sont les plus utiles pour vérifier les luxations, pour exclure une fracture glénoïde et pour évaluer la rétraction postérieure de la plus grande tubérosité.

Classification des fractures de l’humérus proximal

Classification Neer des fractures humérales proximales

La méthode de classification la plus couramment utilisée pour la fracture proximale de l’humérus est celle de Neer. Les fractures sont classées en évaluant le déplacement de l’un des quatre principaux fragments (tête, tige, tubérosité plus grande et tubérosité moindre).

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Toutes les fractures dans lesquelles aucun segment n’est déplacé de plus de 1 cm ou est tourné de plus de 45 degrés sont considérées comme minimalement déplacées et sont considérées ensemble comme des fractures en une partie, quel que soit le nombre ou l’emplacement des lignes de fracture.

Fracture de l’humérus proximal en deux parties

Un seul segment est déplacé dans une fracture en deux parties. Cela se produit le plus souvent avec un déplacement cervical chirurgical, dans lequel la tige est séparée de la tête et des deux tubérosités attachées. Il est également observé avec un plus grand déplacement de tubérosité.

 

Fracture en deux parties de l’humérus proximal

 

Si la tête est fendue ou a subi une fracture d’empreinte, elle est considérée comme ayant une perte articulaire.

Fracture de l’humérus proximal en trois parties

Une fracture avec déplacement en trois parties présente la tige et la tubérosité la plus grande (le plus souvent) ou la moins (rarement) séparée de la tête, à laquelle l’une des tubérosités reste attachée.

Les fractures en trois parties impliquent une fracture du col de l’humérus chirurgical ainsi qu’une fracture de plus grande tubérosité ou de moindre tubérosité. Alors que le cou chirurgical est assez déplacé pour passer à côté, un petit degré de déplacement de la tubérosité peut être facilement manqué et nécessiter des vues radiographiques supplémentaires.

 

La réduction ouverte et la fixation interne est le traitement préféré. L’échec du traitement peut entraîner une hémiarthroplastie, c’est-à-dire le remplacement du composant de la tête par une prothèse.

Fracture de l’humérus proximal en quatre parties

Une fracture en quatre parties est présente lorsque la tête est séparée de tous les autres segments, même si les tubérosités sont ensemble (ainsi, il peut y avoir trois pièces, dont l’une comprend les deux tubérosités). La tête est complètement luxée hors de la glène et est dépourvue de tout attachement des tissus mous. Dans la fracture en quatre parties «impactée par le valgus», la tête est tournée pour être dirigée vers le haut, bien que la tête soit complètement hors de contact avec la glène.

Dans cette blessure, il y a une fracture de la tête qui entraîne sa séparation du reste des structures et il y a des fractures de tubérosités moindres et plus grandes. Très souvent, la tête est luxée en avant, latéralement ou en arrière. Les tubérosités supérieures et inférieures ne sont pas toujours séparées et peuvent être maintenues ensemble par des attaches musculaires.

Cette blessure est mieux illustrée par les vues antéropostérieures. Un tomogramme calculé délimite clairement la fracture.

Les fractures en quatre parties n’ont pas bien fonctionné avec un traitement non opératoire et les fractures réparées font mieux que les cas non opératoires.

Historiquement, les résultats de la chirurgie des fractures en quatre parties n’ont pas été trouvés bons, mais de meilleures techniques de fixation et une meilleure sélection des patients ont donné de meilleurs résultats.

La nécrose vasculaire de la tête est un problème important dans ces fractures.

Fractures de tubérosité déplacées

Une fracture de plus grande tubérosité est plus courante que la moindre tubérosité.

La plus grande tubérosité est déplacée vers le haut par le supraspinatus ou postéro-médialement par le infraspinatus et le teres minor. Dans les fractures de moindre tubérosité, en revanche, le déplacement a tendance à être médial en raison de la traction du sous-scapulaire.

7% à 15% des luxations gléno-humérales sont associées à une plus grande fracture de la tubérosité.

Traitement de la fracture de l’humérus proximal

Décisions de traitement basées sur le modèle de fracture

Les fractures stables et les fractures à déplacement minimal sont généralement traitées avec des moyens non opératoires.

La fracture de l’humérus proximal, dans un certain nombre de cas, peut être prise en charge avec un traitement non opératoire. Le principe du traitement par des méthodes conservatrices est une protection précoce associée à une mobilisation progressive.

Les personnes âgées acceptent assez bien les traitements non opératoires. Même les déformations comme le déplacement et l’angulation sont très bien prises par ces patients.

La plupart des patients sont placés en écharpe de la première semaine à 10 jours. Une réduction fermée de la fracture chirurgicale du cou peut être tentée chez les patients qui la toléreraient. Le mouvement de la main, du poignet et du coude commence immédiatement. Les radiographies sont effectuées après 3 ou 4 semaines. Si la configuration de la fracture n’a pas empiré et que la sensation est solide, des exercices d’assistance doux comme l’élévation de la poulie, la rotation externe avec un bâton, l’extension avec un bâton sont commencés avec une physiothérapie formelle.

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Des exercices d’étirement progressifs sont également commencés et poursuivis jusqu’à ce que l’amplitude de mouvement maximale soit atteinte.

Le traitement des fractures à déplacement important dépend de la configuration de la fracture

Fractures en deux parties

Fractures de moindre tubérosité

Une fracture isolée de moindre tubérosité est fréquemment associée à une luxation postérieure de l’épaule et doit être recherchée. Sauf s’il est associé à un autre fragment majeur déplacé, seul un traitement fermé est indiqué.

Une plus grande tubérosité

De plus grandes fractures de tubérosité se produisent plus fréquemment en association avec une luxation antérieure de l’épaule.

Si la perte de fonction de la coiffe des rotateurs et du bloc mécanique par fragment de fracture est un problème, envisager une intervention chirurgicale. Sinon, la fracture peut être gérée avec un traitement non opératoire

Fractures chirurgicales du cou

C’est une indication relative pour la chirurgie, en particulier chez les jeunes patients avec de bons os

Cou anatomique

Les fractures déplacées à travers le cou anatomique sont associées à une incidence élevée de nécrose avasculaire et de pseudarthrose due à l’instabilité. La chirurgie doit être effectuée si la manipulation fermée ne parvient pas à restaurer l’anatomie locale.

Fractures en trois parties

La fracture en trois parties consiste en un grand fragment proximal déplacé à travers le cou chirurgical, associé à une avulsion de la tubérosité moindre ou plus grande ou des deux.

Si la moindre tubérosité contenant le sous-scapulaire est avulsée, le fragment proximal subit une rotation externe. Si la plus grande tubérosité est avulsée, le fragment proximal subit une rotation interne. Cela se produit en raison de la traction des tissus attachés respectifs.

Une réduction ouverte et une fixation interne doivent toujours être effectuées si une union retardée et une non-union doivent être évitées.

Fractures en quatre parties

La fracture à quatre segments est la plus difficile à traiter car le traitement est généralement associé à une union retardée ou non union ou / et une nécrose avasculaire de la tête humérale. La caractéristique pathognomonique est le petit fragment articulaire proximal en croissant coupé du col anatomique de l’humérus.

La fracture est principalement traitée par des méthodes chirurgicales.

Fracture-luxation de l’épaule

Luxation de fracture en deux parties

La fracture-luxation antérieure en deux parties est associée à une plus grande tubérosité avulsée. La réduction fermée sans intervention chirurgicale sauf lorsque le fragment devient irréductible en raison de l’interposition des tissus mous [longue tête du tendon du biceps] est le traitement.

Une fracture-luxation postérieure en deux parties est associée à une tubérosité moindre avulsée. Un traitement fermé est généralement suffisant.

Luxation de fracture en trois parties

Dans la luxation de fracture en trois parties, une manipulation fermée avec anesthésie générale peut restaurer le fragment proximal dans une position anatomique. Si le fragment proximal ne peut pas être réduit en raison de l’interposition des tissus mous, la réduction ouverte est obligatoire.

Luxation de fracture en quatre parties

Une réduction ouverte est généralement indiquée, mais la nécrose avasculaire de la tête humérale est probable.

Traitement non opératoire des fractures de l’humérus proximal

Les fractures de l’humérus proximal peuvent être traitées sans intervention chirurgicale avec une période initiale d’immobilisation suivie d’un mouvement précoce. L’immobilisation initiale peut être réalisée avec une sangle, un immobilisateur d’épaule ou une sangle avec une bande d’accompagnement.

Des exercices d’amplitude modérée sont commencés après 7 à 10 jours et la physiothérapie progresse après 3 semaines.

Les indications d’un traitement non opératoire des fractures proximales de l’humérus sont

  • <5 mm de personnes inactives supérieures ou 10 mm de tubérosités supérieures postérieures
  • <10 mm de déplacement supérieur dans le bras non dominant des patients sédentaires
  • Patients âgés présentant des déplacements inférieurs à la moitié du diamètre de la tige et une angulation inférieure à 45 degrés dans le bras dominant chez les jeunes.
  • Demandes et attentes moindres du patient
  • Si le patient est incapable de tolérer la chirurgie et l’anesthésie
  • Le patient ne peut pas participer à la rééducation

Traitement chirurgical des fractures proximales de l’humérus

Différentes méthodes de fixation de la fracture proximale de l’humérus comprennent

  • Réduction fermée
  • Réduction fermée et fixation percutanée
  • Réduction ouverte avec fixation interne
  • Remplacement de la tête humérale

Grandes fractures de la tubérosité, en 2 parties

Le déplacement de plus grandes fractures de tubérosité est généralement postérieur et supérieur. Les tentatives de réduction fermée sont infructueuses, sauf dans les cas de luxation antérieure associée, dans lesquels une réduction fermée du fragment peut être adéquate.

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Un traitement ouvert est recommandé pour les fractures de plus grande tubérosité déplacées de 5 mm ou plus.

Fractures de moindre tubérosité, en 2 parties

Le déplacement de la moindre tubérosité est souvent médial, et une réduction fermée avec rotation interne peut souvent placer la tubérosité dans une position satisfaisante. Par conséquent, un traitement ouvert de ces fractures peut ne pas être nécessaire.

Fractures chirurgicales du cou, en 2 parties

Une réduction fermée, une réduction fermée et un épinglage percutané et une réduction ouverte et une fixation interne avec des plaques verrouillées d’humour proximal proximal peuvent être envisagées.

Fractures anatomiques de la tête, en 2 parties

Cette blessure rare peut survenir en conjonction avec une luxation de la tête humérale. En général, il a un pronostic très prudent en raison de l’apport sanguin compromis au segment de la tête.

Fractures en trois parties

Les patients âgés avec une mauvaise qualité des tissus et une ostéoporose nécessitent généralement une arthroplastie. Chez les patients plus jeunes, tous les efforts doivent être faits pour conserver la tête humérale. La possibilité d’une hémiarthroplastie ou d’une arthroplastie inversée de l’épaule dans le cas où la décision est prise en peropératoire que la fixation semble insuffisante.

Fractures en quatre parties

Ces fractures nécessitent une prise en charge chirurgicale ouverte dans une ligne similaire à une fracture proximale de l’humérus en trois parties

Techniques chirurgicales pour fracture de l’humérus proximal

Épinglage percutané à réduction fermée

Cette technique utilise une réduction fermée et une insertion percutanée de broches. Des broches filetées sont utilisées et le cartilage n’est pas contrôlé. Il existe un risque de blessure au tendon du biceps du nerf axillaire, au nerf musculo-cutané et à la veine céphalique.

Réduction ouverte et fixation interne

Approches

  • Abord deltopectoral antérieur
  • Muscle deltoïde se divisant avec ou sans ostéotomie Acromion

La réduction ouverte et la fixation interne sont indiquées dans une plus grande tubérosité et des fractures en 4 parties affectées par le valgus

Les fractures peuvent être corrigées par de lourdes sutures non résorbables, uniquement par vis ou plaque de verrouillage.

Tiges intramédullaires

L’ongle huméral proximal est utilisé dans les traumatismes ou les fractures pathologiques

Arthroplastie

  • Hémiarthroplastie
  • Arthroplastie totale de l’épaule
  • Arthroplastie inversée de l’épaule

Complications de la fracture de l’humérus proximal

Instabilité

Cela résulte généralement de l’atonie musculaire, du sang dans l’articulation, des déchirures capsulaires ou de toute combinaison de ces conditions. Le traitement consiste en un support de fronde, une isométrie deltoïde et une observation. L’instabilité ne doit pas être ignorée.

Malunion

Un diagnostic incorrect, une mauvaise réduction, une fixation inadéquate sont des causes fréquentes de cals vicieux. Le traitement dépend de la gravité du cal vicieux. Pour moins de gravité, le cal vicieux peut être laissé tel quel. Plusieurs cals vicieux peuvent être traités par libération d’adhérences avec ou sans ostéotomie. La taille des protubérances peut également être envisagée.

Non-union

La pseudarthrose est rare dans les fractures humérales proximales. Un mouvement précoce et un mauvais stock osseux en sont les causes fréquentes. Il doit être traité par des méthodes chirurgicales, y compris le remplacement de la tête humérale si nécessaire.

Nécrose vasculaire

il est plus fréquent dans les fractures en trois parties et en quatre parties. La plupart des patients sont suivis et surveillés. Des exercices d’étirement doux et des analgésiques doux sont le traitement habituel chez la plupart des patients. En cas d’effondrement ou de douleur insupportable, un remplacement de la tête humérale est envisagé. En cas de développement de la polyarthrite glénoïde, un remplacement total de l’épaule est envisagé.

Infection

En raison d’une grande enveloppe de problèmes mous, l’infection à l’épaule a un faible taux. Les antibiotiques, le débridement et les soins réguliers des plaies sont des techniques de gestion de base.

Lésion neurovasculaire
Jusqu’à 45% des patients souffrant de fractures chirurgicales du cou ou de luxations gléno-humérales se sont révélés avoir une certaine lésion nerveuse. Le risque est plus important chez les patients âgés ou lorsqu’un hématome se développe.

Lorsqu’il est associé à une fracture fermée, le pronostic de récupération est bon et l’observation est indiquée. Les attelles peuvent être utilisées pour soutenir les articulations faibles et la thérapie est utilisée pour maintenir le mouvement passif.

Les lésions artérielles des fractures déplacées sont courantes.

Arthrite
Peut survenir à la suite d’une nécrose avasculaire ou d’une intrusion de matériel.

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