Comment le lymphome est traité

Pour une personne nouvellement diagnostiquée avec un lymphome, les options de traitement peuvent être difficiles à comprendre. Il existe près de 30 types différents de lymphomes, de nombreux sous-types et divers stades de la maladie, chacun nécessitant des approches thérapeutiques différentes.

Les deux principaux types, le lymphome hodgkinien (LH) et le lymphome non hodgkinien (LNH), peuvent impliquer une chimiothérapie, une radiothérapie, une immunothérapie ou une combinaison de thérapies. Les personnes atteintes de LNH peuvent également bénéficier de nouveaux médicaments biologiques et d’une thérapie par cellules CAR-T. Des greffes de cellules souches sont parfois nécessaires en cas de rechute du lymphome.

Tous les lymphomes ne peuvent pas être guéris. Parmi les deux principaux types, le LH a tendance à être le plus traitable. Certaines formes agressives de LNH peuvent également être guéries grâce à une chimiothérapie agressive. En revanche, les LNH indolents (à croissance lente) ne peuvent pas être guéris, même s’ils peuvent être gérés avec succès pendant des années, voire des décennies. De nombreux lymphomes indolents peuvent même ne nécessiter aucun traitement jusqu’à l’apparition de signes manifestes de progression de la maladie.

La réponse au traitement peut également changer avec le temps. Les traitements qui permettaient autrefois de maîtriser la maladie peuvent soudainement devenir inefficaces, ce qui nécessite de se tenir au courant des thérapies nouvelles et expérimentales.

Surveillance active

De nombreux lymphomes de bas grade restent indolents pendant des années. Plutôt que de vous exposer à des médicaments susceptibles de provoquer des effets secondaires, votre médecin peut vous recommander une surveillance active de la maladie, également connue sous le nom d’approche « surveiller et attendre ».

En moyenne, les personnes atteintes d’un lymphome indolent vivent aussi longtemps si elles retardent le traitement que celles qui commencent le traitement immédiatement.Si vous présentez des symptômes légers auxquels vous pouvez faire face, il est souvent préférable de réserver le traitement jusqu’à ce que les symptômes du lymphome soient plus difficiles à gérer.

La surveillance active est couramment utilisée pour certains types de LNH indolents, notamment le lymphome folliculaire, le lymphome à cellules marginales (y compris le lymphome du MALT), le lymphome à petits lymphocytes, la macroglobulinémie de Waldenström et le lymphome à cellules du manteau.

La surveillance active est parfois utilisée pour une forme de LH, connue sous le nom de lymphome hodgkinien nodulaire à prédominance lymphocytaire (NLPHL), une fois que les ganglions lymphatiques affectés ont été chirurgicalement retirés.

Chimiothérapie

La chimiothérapie implique l’utilisation de médicaments cytotoxiques (tueurs de cellules) qui peuvent stopper la propagation des cellules cancéreuses. La chimiothérapie est généralement prescrite lorsque la maladie est systémique, c’est-à-dire que le cancer s’est propagé dans tout le corps. L’avantage de la chimiothérapie est qu’elle peut circuler dans le sang pour tuer les cellules cancéreuses, où qu’elles se trouvent.

Le lymphome est causé par la croissance incontrôlée de l’un des deux types différents de globules blancs, appelés lymphocytes T et lymphocytes B. Les différents médicaments sont adaptés en fonction du type de lymphome dont vous souffrez ainsi que du stade de la maladie (allant du stade 1 au stade 4). Il existe un certain nombre de schémas thérapeutiques standard utilisés aux États-Unis :

• Le régime ABVD est utilisé pour traiter tous les stades du LH. Il s’agit des médicaments Adriamycine (doxorubicine), Blenoxame (bléomycine), vinblastine et dacarbazine, qui sont administrés par voie intraveineuse (dans une veine) selon des cycles de quatre semaines. Selon le stade de la maladie, un à huit cycles peuvent être nécessaires.
• Le régime BEACOPP peut être prescrit pour traiter les formes agressives de LH en utilisant une combinaison de médicaments intraveineux (IV) et oraux. BEACOPP signifiebla léomycine,etoposide, doxorubicine (auparavant disponible sous le nom de marqueUNdriamycine),cyclophosphamide, vincristine (précédemment disponible sous le nom de marqueÔncov),pla rocarbazine, etpla rednisone. Le traitement comprend généralement six à huit cycles de 21 jours.
• Le régime CHOP est utilisé pour traiter les types de LNH indolents et agressifs. CHOP est un acronyme pourcle cyclophosphamide,hydroxydaunomycine (alias doxorubicine),Ôncovin, etpla rednisone. Les médicaments, dont certains sont administrés par voie IV et d’autres par voie orale, sont administrés en six à huit cycles de 21 jours.
• Le régime R-CHOP est utilisé pour traiter le lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL) et implique un médicament biologique supplémentaire appelé Rituxan (rituximab). Il est également délivré en six à huit cycles de 21 jours.

La plupart de ces médicaments chimiothérapeutiques sont utilisés depuis des décennies. Ces dernières années, de nouveaux agents ont été développés qui semblent extrêmement efficaces et présentent moins d’effets secondaires.

Il existe d’autres combinaisons utilisées pour traiter des types spécifiques de lymphome, connus sous les acronymes CVP, DHAP et DICE. D’autres sont utilisés en association avec des médicaments d’immunothérapie qui ne sont pas directement cytotoxiques mais incitent le système immunitaire à tuer les cellules cancéreuses.

Les effets secondaires de la chimiothérapie varient selon le type de médicament utilisé et peuvent inclure de la fatigue, des nausées, des vomissements, une perte de cheveux, des plaies dans la bouche, des modifications du goût et un risque accru d’infection.

Radiothérapie

La radiothérapie, également connue sous le nom de radiothérapie, utilise des rayons X à haute énergie pour tuer les cellules cancéreuses et réduire les tumeurs. La radiothérapie est une thérapie locale, ce qui signifie qu’elle n’affecte que les cellules cancéreuses de la zone traitée.

La radiothérapie est souvent utilisée seule pour traiter les lymphomes qui ne se sont pas propagés. Ceux-ci comprennent les lymphomes nodaux (ceux qui surviennent dans le système lymphatique) et les lymphomes extraganglionnaires (ceux qui surviennent en dehors du système lymphatique). Dans d’autres cas, la radiothérapie sera associée à la chimiothérapie.

La radiothérapie est généralement limitée aux ganglions lymphatiques et aux tissus environnants, une procédure appelée radiothérapie en champ impliqué (IFRT). Si le lymphome est extraganglionnaire, le rayonnement sera concentré sur les tissus d’où le cancer est originaire (appelé site tumoral primaire). Dans de rares cas, la radiothérapie à champ étendu (EFR) peut être utilisée pour traiter un lymphome répandu (bien qu’elle soit beaucoup moins couramment utilisée aujourd’hui qu’elle ne l’était autrefois).

Les indications d’irradiation varient selon le type et le stade :

• Le LH est généralement traité uniquement par radiothérapie tant que la tumeur maligne est localisée. Le LH avancé (stades 2B, 3 et 4) nécessite généralement une chimiothérapie avec ou sans radiothérapie.
• Le LNH de bas grade (stades 1 et 2) a tendance à bien réagir aux radiations.Le LNH avancé nécessite généralement une chimiothérapie agressive CHOP ou R-CHOP avec ou sans radiothérapie.
• Un lymphome qui s’est propagé au cerveau, à la moelle épinière ou à d’autres organes peut nécessiter une radiothérapie pour soulager la douleur et d’autres symptômes (appelée radiothérapie palliative).

La radiothérapie est délivrée en externe à partir d’une machine utilisant un faisceau hautement focalisé de photons, de protons ou d’ions. Appelé rayonnement externe, la dose et la cible du rayonnement seront déterminées par un spécialiste appelé radio-oncologue.

L’irradiation de l’abdomen peut provoquer des nausées, de la diarrhée et des vomissements. L’irradiation des ganglions lymphatiques du cou peut provoquer une sécheresse buccale, des plaies buccales, une perte de cheveux et des difficultés à avaler.

Immunothérapie

L’immunothérapie, également appelée immuno-oncologie, fait référence aux traitements qui interagissent avec le système immunitaire. Certains des médicaments immunothérapeutiques utilisés dans le lymphome sont conçus pour reconnaître des protéines à la surface des cellules du lymphome, appelées antigènes. Les médicaments ciblent et s’attachent à ces antigènes, puis signalent au système immunitaire d’attaquer et de tuer les cellules « marquées ».

Contrairement aux médicaments de chimiothérapie, qui tuent toutes les cellules à réplication rapide (normales et anormales), les médicaments d’immunothérapie ciblent uniquement les cellules cancéreuses. D’autres formes d’immunothérapie visent à stimuler et à restaurer le système immunitaire afin qu’il puisse mieux combattre le lymphome.

Anticorps monoclonaux

Les anticorps monoclonaux sont les agents immunothérapeutiques les plus couramment utilisés dans le traitement du lymphome. Ils sont classés comme médicaments biologiques car ils sont présents naturellement dans l’organisme. Ceux utilisés dans le lymphome sont génétiquement modifiés pour reconnaître des antigènes spécifiques du lymphome. Les anticorps monoclonaux approuvés comprennent :

• Adcetris (brentuximab)
• Arzerra (ofatumumab)
• Campath (alemtuzumab)
• Gazyva (obinutuzumab)
• Lunsumio (mosunetuzumab-axgb)
• Rituxan (rituximab)
• Zevalin (ibritumomab)

Adcetris est unique en ce sens qu’il est attaché à un médicament de chimiothérapie et « se superpose » à la cellule du lymphome qu’il a l’intention de tuer.Zevalin est associé à une substance radioactive qui délivre une dose ciblée de rayonnement aux cellules cancéreuses auxquelles elle se fixe.

Les anticorps monoclonaux sont administrés par injection. Le choix du médicament dépend du type de lymphome dont vous souffrez ainsi que du stade du traitement. Certains agents sont utilisés en traitement de première intention (y compris certains types de lymphome folliculaire ou de lymphome à cellules B), tandis que d’autres sont utilisés lorsque la chimiothérapie de première intention a échoué ou en cas de rechute.

Les effets secondaires courants du traitement par anticorps monoclonaux comprennent des frissons, de la toux, des nausées, de la diarrhée, de la constipation, des réactions allergiques, une faiblesse et des vomissements.

Inhibiteurs de points de contrôle

Les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires constituent une nouvelle classe de médicaments qui bloquent les protéines qui régulent la réponse immunitaire. Ces protéines, produites par les lymphocytes T et certaines cellules cancéreuses, peuvent favoriser la propagation du cancer en « freinant » la réponse immunitaire. En bloquant ces protéines, les inhibiteurs de points de contrôle « relâchent les freins » de la réponse immunitaire, permettant ainsi à l’organisme de lutter plus efficacement contre le cancer. Les inhibiteurs de points de contrôle approuvés comprennent :

• Keytruda (pembrolizumab)
• Opdivo (nivolumab)
• Libtayo (cémiplimab)
• Jaypirca (pirtobrunitib)

Les effets secondaires courants comprennent les maux de tête, les douleurs à l’estomac, la perte d’appétit, les nausées, la constipation, la diarrhée, la fatigue, l’écoulement nasal, les maux de gorge, les éruptions cutanées, les démangeaisons, les courbatures, l’essoufflement et la fièvre.

Autres médicaments d’immunothérapie

Revlimid (lénalidomide) est un médicament immunomodulateur qui stimule le système immunitaire pour lutter contre la croissance tumorale. Il est utilisé pour traiter le lymphome à cellules du manteau après l’échec d’autres médicaments. Revlimid est pris par voie orale de manière continue (25 milligrammes une fois par jour). Les effets secondaires courants comprennent la fièvre, la fatigue, la toux, les éruptions cutanées, les démangeaisons, les nausées, la diarrhée et la constipation.

Xpovio (selinexor) est un médicament immunomodulateur qui cible des protéines spécifiques des cellules cancéreuses, provoquant leur mort. Xpovio est pris par voie orale deux fois par semaine pour le traitement du DLBCL. Les effets secondaires courants comprennent la fatigue, l’essoufflement, la constipation et l’augmentation de la glycémie.

Les médicaments à base de cytokines, tels que l’interféron alfa-2b et l’Ontak (denileukin diftitox), sont moins couramment utilisés aujourd’hui pour traiter le lymphome. Ce sont des versions synthétiques de cytokines naturelles que le corps utilise pour signaler aux cellules immunitaires. Administrés par voie intraveineuse ou par injection, les médicaments peuvent provoquer des effets secondaires, notamment des douleurs au site d’injection, des maux de tête, de la fatigue, des nausées, de la diarrhée, une perte d’appétit, des symptômes pseudo-grippaux et une perte de cheveux.

Greffe de cellules souches

Une greffe de cellules souches est une procédure qui remplace les cellules souches endommagées ou détruites de la moelle osseuse par des cellules saines. Il est généralement utilisé lorsqu’une personne a rechuté d’un lymphome de grade intermédiaire ou élevé.

Les cellules souches ont la capacité unique de se transformer en de nombreux types de cellules différents dans le corps. Lorsqu’elles sont utilisées pour traiter le lymphome, les cellules transplantées stimuleront la production de nouvelles cellules sanguines. Ceci est important car la chimiothérapie à haute dose peut endommager la moelle osseuse et altérer la production de globules rouges et blancs nécessaires pour combattre la maladie et fonctionner normalement.

Une greffe de cellules souches vous permet d’être traité avec une dose de chimiothérapie plus élevée que celle que vous pourriez autrement tolérer.

Avant la greffe, de fortes doses de chimiothérapie (et parfois de radiothérapie) sont utilisées pour « conditionner » le corps à la procédure. Ce faisant, le corps est moins susceptible de rejeter les cellules souches. Le processus de conditionnement prend une à deux semaines et est effectué dans un hôpital en raison du risque élevé d’infection et d’effets secondaires.

Les principaux types de greffe de cellules souches utilisés sont :

• La transplantation autologue utilise les propres cellules souches d’une personne qui sont récoltées, traitées et renvoyées dans le corps après la procédure de conditionnement.
• Transplantation allogéniqueutilise des cellules souches provenant d’un donneur. Les cellules peuvent provenir d’un membre de la famille ou d’une personne non apparentée.
• Transplantation de cellules souches à intensité réduiteest une forme de greffe allogénique qui implique moins de chimiothérapie (généralement pour les personnes âgées ou malades).
• Transplantation syngéniqueest le type qui se produit entre des jumeaux identiques qui ont une constitution génétique identique.

Même si la sécurité et l’efficacité de la greffe de cellules souches continuent de s’améliorer chaque année, les risques sont considérables. Tout le monde n’est pas éligible à une greffe, en particulier ceux qui sont incapables de résister au processus de conditionnement. De plus, la procédure ne fonctionne pas pour les personnes atteintes de tumeurs insensibles aux médicaments. 

Thérapie cellulaire CAR T

La thérapie par cellules CAR T est une procédure d’immunothérapie dans laquelle les cellules T sont récoltées dans le sang pour créer des molécules spécialement conçues appelées récepteurs d’antigènes chimériques (CAR).

Les lymphocytes T sont obtenus grâce à un processus connu sous le nom de leucaphérèse, qui est similaire à la dialyse et prend environ trois à quatre heures. Les lymphocytes T sont ensuite génétiquement modifiés en laboratoire pour correspondre à un type spécifique de lymphome.

Avant la perfusion, une chimiothérapie à faible dose est utilisée pour supprimer le système immunitaire afin que les cellules ne soient pas rejetées. Ceci est suivi par la perfusion de cellules CAR T plusieurs jours plus tard, qui prend environ une heure.

Les agents approuvés par la FDA utilisés pour modifier les lymphocytes T récoltés afin de traiter le lymphome comprennent :

• Breyanzi (lisocabtagene maraleucel)
• Kymriah (tisagenlecleucel)
• Tecartus (brexucabtagene autoleucel)
• Yescarta (axicabtagene ciloleucel)

Kymriah et Yescarta ont tous deux été approuvés par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis en 2017 pour les personnes atteintes d’un lymphome diffus à grandes cellules B qui ont eu deux rechutes ou plus.Kymriah est également approuvé pour les adultes atteints de certains types de lymphome folliculaire en rechute ou réfractaire après au moins deux lignes de traitement systémique.

Tecartus a été approuvé par la FDA en 2020 pour les adultes atteints de MCL en rechute ou réfractaire. Tecartus est également approuvé pour traiter les adultes atteints de certains types de leucémie lymphoblastique aiguë (LAL).

Breyanzi a été approuvé pour la première fois par la FDA en 2021 pour les personnes atteintes de DLBCL en rechute ou réfractaire après au moins deux lignes de traitement systémique. En 2022, il a été approuvé pour les personnes atteintes de DLBCL en rechute ou réfractaire après une ligne de traitement systémique.

Les effets secondaires courants comprennent la fièvre, les maux de tête, les frissons, la fatigue, la perte d’appétit, les nausées, la diarrhée, la constipation, les étourdissements, les tremblements, les vomissements, les battements cardiaques rapides, les battements cardiaques irréguliers et un risque accru d’infection.