Comment la maladie rénale chronique est traitée

L’insuffisance rénale chronique (IRC) est définie comme une lésion progressive et irréversible des reins qui, au fil des mois ou des années, peut entraîner une insuffisance rénale (rénale). Bien qu’il n’existe aucun remède contre l’IRC, il existe des traitements qui peuvent ralentir considérablement la progression de la maladie s’ils sont commencés tôt.

Le traitement peut varier en fonction du stade de votre maladie et de la cause sous-jacente, comme le diabète ou l’hypertension artérielle. Les options de traitement peuvent inclure un régime pauvre en protéines, des médicaments antihypertenseurs et des statines, des diurétiques, des suppléments vitaminiques, des stimulants de la moelle osseuse et des médicaments réduisant le phosphore.

Si la maladie progresse et que les reins ne fonctionnent plus – une maladie connue sous le nom d’insuffisance rénale terminale (IRT) – vous aurez besoin d’une dialyse ou d’une greffe de rein pour survivre.

Régime

L’IRC diffère d’une lésion rénale aiguë (IRA) en ce sens que cette dernière est souvent réversible. Avec l’IRC, tout dommage causé aux reins sera permanent. Lorsqu’ils sont endommagés, les liquides et les déchets normalement excrétés par le corps dans l’urine « refoulent » et s’accumulent à des niveaux de plus en plus nocifs. Une grande partie des déchets est le résultat du métabolisme normal des protéines.

Étant donné que la maladie rénale chronique est progressive, des changements alimentaires immédiats seraient nécessaires pour limiter votre consommation de protéines et de substances, même si vous ne présentez aucun symptôme. Si la maladie progresse et que la fonction rénale est encore plus altérée, des restrictions supplémentaires peuvent être imposées à votre alimentation.

Les directives diététiques seraient basées sur le stade de la maladie, qui s’étend du stade 1 pour une déficience minime au stade 5 pour l’IRT. De plus, vous devrez maintenir un poids santé et vous assurer d’obtenir les bons nutriments.

Il est généralement préférable, en particulier au début, de travailler avec un diététiste certifié pour adapter un régime alimentaire adapté à vos reins. De futures consultations pourront également être recommandées si et quand votre maladie progresse.

Recommandations pour tous les stades de la MRC

Les objectifs d’un régime pour IRC sont de ralentir la progression de la maladie et de minimiser les dommages que l’accumulation de déchets et de liquides peut causer à d’autres organes, principalement le cœur et le système cardiovasculaire.

À cette fin, vous devrez immédiatement ajuster votre alimentation de trois manières principales :

• Choisissez des aliments bons pour le cœur.La première cause de décès chez les personnes atteintes d’IRT est l’arrêt cardiaque. À cette fin, de nombreux spécialistes du rein (néphrologues) préconiseront l’utilisation d’un régime DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) qui se concentre sur le contrôle des portions, l’obtention de la bonne quantité de nutriments quotidiens et la consommation d’une variété d’aliments sains pour le cœur.
• Réduisez votre consommation de sodium.La National Kidney Foundation (NKF) suggère 1 500 milligrammes (mg) ou moins de sodium pour les personnes atteintes d’une maladie rénale.C’est moins que l’apport quotidien de 2 300 mg pour les personnes en bonne santé. Discutez avec votre professionnel de la santé du niveau qui vous convient. Vérifiez les étiquettes des aliments pour trouver des produits qui ne fournissent pas plus de 6 à 10 % de votre apport quotidien en sodium.
• Limitez votre consommation de protéines.La quantité peut varier en fonction de votre taille, du stade de la maladie et de la façon dont elle est gérée. Par exemple, les personnes qui ne sont pas dialysées doivent limiter leurs apports en protéines, tandis que les personnes qui ont commencé une dialyse doivent remplacer les protéines et augmenter leur apport.En général, les régimes pauvres en protéines sont importants dans la gestion de la MRC, et certaines données suggèrent que les protéines végétales pourraient offrir encore plus d’avantages.

Les lignes directrices 2020 du NKF et des organisations partenaires demandent environ 0,6 gramme de protéines par kilogramme (kg) de poids par jour chez les personnes aux stades 3 à 5 de l’IRC qui sont stables, non dialysées et qui ne reçoivent pas de diagnostic de diabète concomitant.

Pour les personnes diabétiques, cela représente 0,6 à 0,8 gramme par kg et par jour. La Société internationale de nutrition et métabolisme rénaux recommande l’extrémité inférieure de cette fourchette comme cible pour toute personne atteinte d’IRC. À 0,6 gramme par kg, les apports quotidiens estimés pour différents poids sont présentés ci-dessous.

Recommandations pour les stades 4 et 5 de l’IRC

À mesure que la maladie progresse et que votre fonction rénale descend en dessous de 70 pour cent de ce qu’elle devrait être, votre néphrologue vous recommandera une restriction en phosphore et en potassium, deux électrolytes qui peuvent nuire à l’organisme s’ils s’accumulent de manière excessive.

Parmi les considérations :

• Phosphoreest important pour le corps car il aide à convertir les aliments que nous mangeons en énergie, favorise la croissance osseuse et la contraction musculaire et régule l’acidité du sang. Si vous en consommez trop, cela peut entraîner une maladie appelée hyperphosphatémie qui peut endommager le cœur, les os, la glande thyroïde et les muscles. Pour éviter cela, les adultes atteints d’IRC de stade 4 à 5 devraient limiter leur apport quotidien à 800 à 1 000 mg par jour en réduisant leur consommation d’aliments contenant du phosphore.
• Potassiumest utilisé par le corps pour réguler la fréquence cardiaque et l’équilibre de l’eau dans les cellules. En consommer trop peut entraîner une hyperkaliémie, une affection caractérisée par une faiblesse, des douleurs nerveuses, une fréquence cardiaque anormale et, dans certains cas, une crise cardiaque. Pour éviter cela, vous devrez suivre un régime pauvre en potassium, en ne consommant pas plus de 2 000 mg par jour.

Suppléments OTC

Un certain nombre de suppléments en vente libre (OTC) sont couramment utilisés pour corriger les déficits nutritionnels qui peuvent survenir aux stades ultérieurs de la MRC. Parmi les compléments recommandés :

• Suppléments de vitamine D et de calciumsont parfois nécessaires pour prévenir le ramollissement des os (ostéomalacie) et réduire le risque de fractures osseuses causées par un régime pauvre en phosphore. Une forme active de vitamine D, appelée calcitriol, peut également être utilisée, bien qu’elle ne soit disponible que sur ordonnance.
• Suppléments de fersont utilisés pour traiter l’anémie courante aux stades 3 et 4 de l’IRC. Aux stades 4 et 5, le fer parentéral sur ordonnance, administré par voie intraveineuse, peut être utilisé chez les personnes qui ne répondent pas au traitement oral.

Ordonnances

Les médicaments sur ordonnance sont couramment utilisés pour gérer les symptômes de la maladie rénale chronique ou prévenir les complications à un stade ultérieur. Certains aident à réduire l’anémie et l’hypertension, tandis que d’autres sont utilisés pour normaliser la consommation de liquides et d’électrolytes dans le sang.

Inhibiteurs de l’ECA

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) sont utilisés pour détendre les vaisseaux sanguins et réduire l’hypertension artérielle. Ils peuvent être prescrits à n’importe quel stade de la maladie et sont utilisés de manière continue (chronique) pour réduire le risque cardiovasculaire.

Les inhibiteurs de l’ECA couramment prescrits comprennent :

• Altace (ramipril)
• Captopril
• Fosinopril
• Lisinopril
• Lotensin (bénazépril)
• Moexipril
• Périndopril
• Quinapril
• Trandolapril
• Vasotec (énalapril)

Les effets secondaires comprennent des étourdissements, de la toux, des démangeaisons, des éruptions cutanées, un goût anormal et des maux de gorge.

Bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine II

Les bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine II (ARA) fonctionnent de la même manière que les inhibiteurs de l’ECA, mais ciblent le récepteur plutôt que l’enzyme pour réduire la tension artérielle. Les ARA sont généralement utilisés chez les personnes qui ne tolèrent pas les inhibiteurs de l’ECA.

Les options incluent :

• Atacand (candésartan)
• Avapro (irbésartan)
• Benicar (olmésartan)
• Cozaar (losartan)
• Diovan (valsartan)
• Micardis (telmisartan)

Les effets secondaires comprennent des étourdissements, de la diarrhée, des crampes musculaires, une faiblesse, une infection des sinus, des douleurs aux jambes ou au dos, de l’insomnie et un rythme cardiaque irrégulier.

Médicaments à base de statines

Les statines sont utilisées pour abaisser le cholestérol et réduire le risque de maladies cardiovasculaires. Comme pour les ARA et les inhibiteurs de l’ECA, ils sont utilisés de manière continue.

Les statines couramment prescrites pour traiter l’hypercholestérolémie (hypercholestérolémie) comprennent :

• Crestor (rosuvastatine)
• Lescol (fluvastatine)
• Lipitor (atorvastatine)
• Livalo (pitavastatine)
• Lovastatine
• Pravastatine
• Zocor (simvastatine)

Les effets secondaires comprennent des maux de tête, de la constipation, de la diarrhée, des éruptions cutanées, des douleurs musculaires, une faiblesse, des nausées et des vomissements.

Agents stimulant l’érythropoïétine

L’érythropoïétine (EPO) est une hormone produite par les reins qui dirige la production de globules rouges. Lorsque les reins sont endommagés, la production d’EPO peut chuter considérablement, provoquant une anémie chronique. Les agents stimulant l’érythropoïétine (ASE) sont des versions injectables et artificielles de l’EPO qui aident à restaurer le nombre de globules rouges et à soulager les symptômes de l’anémie.

Il existe actuellement deux ESA dont l’utilisation est approuvée aux États-Unis :

• Aranesp (Alfa
• Epogen (époétine alfa)

Les effets secondaires comprennent des douleurs au site d’injection, de la fièvre, des étourdissements, une hypertension artérielle et des nausées.

Liants de phosphore

Les chélateurs du phosphore, également appelés chélateurs du phosphate, sont souvent utilisés chez les personnes atteintes d’IRC de stade 5 pour réduire les niveaux de phosphore dans le sang. Ils sont pris par voie orale avant un repas et empêchent l’organisme d’absorber le phosphore présent dans les aliments que vous consommez. Il existe différentes formes disponibles, dont certaines utilisent du calcium, du magnésium, du fer ou de l’aluminium comme liant.

Les options incluent :

• Amphogel (hydroxyde d’aluminium)
• Auryxie (nitrate ferrique)
• Fosrenol (carbonate de lanthane)
• Acétate de calcium
• Renagel (sévélamer)
• Renvela (carbonate de sévélamer)
• Velphoro (oxyhydroxyde sucroferrique)

Les effets secondaires comprennent la perte d’appétit, les maux d’estomac, les gaz, les ballonnements, la diarrhée, la constipation, la fatigue, les démangeaisons, les nausées et les vomissements.

Diurétiques

Les diurétiques, également connus sous le nom de « pilules hydriques », sont utilisés pour éliminer l’excès d’eau et de sel (chlorure de sodium) du corps. Leur rôle dans le traitement de l’IRC est double : soulager l’œdème (l’accumulation anormale de liquide dans les tissus) et améliorer la fonction cardiaque en réduisant votre tension artérielle.

Lors du traitement d’une maladie rénale chronique à un stade précoce, les médecins utilisent souvent un diurétique thiazidique qui peut être utilisé de manière continue et en toute sécurité. Les options incluent :

• Diuril (chlorothiazide)
• Indapamide
• Microzide (hydrochlorothiazide)
• Thalitone (chlorthalidone)
• Métolazone

Une autre forme plus puissante du médicament, appelée diurétique de l’anse, peut être prescrite dans les stades 4 et 5 de l’IRC, surtout si vous recevez un diagnostic d’insuffisance cardiaque chronique (ICC). Les options incluent :

• Bumex (bumétanide)
• Demadex (torsémide)
• Edecrin (acide éthacrynique)
• Lasix (furosémide)

Les effets secondaires courants des diurétiques comprennent des maux de tête, des étourdissements et des crampes musculaires.

Antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM)

Les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM) sont des types de diurétiques traditionnellement utilisés pour traiter l’hypertension artérielle et l’insuffisance cardiaque. Ces diurétiques agissent en diminuant l’activité de l’aldostérone, une hormone qui augmente la tension artérielle.Des études montrent que la suractivation de l’aldostérone est associée aux maladies cardiaques et rénales.

Les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM) ne sont généralement recommandés que pour les patients atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC) qui ont un certain niveau de fonction rénale, mesuré par un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) supérieur à 30 ml/min/1,73 m2.

Ils ne doivent pas être utilisés chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC) de stade 4 à 5. Le risque d’hyperkaliémie, ou de taux sériques élevés de potassium, augmente lors du démarrage d’une ARM si le taux de potassium sérique du patient est déjà supérieur à 4,5 mEq/L alors qu’il prend un diurétique approprié.

En 2021, la Food and Drug Administration a approuvé Kerendia (finerénone), le premier ARM non stéroïdien, sur la base de recherches suggérant qu’il peut réduire le risque de complications rénales chez les adultes atteints d’IRC associée au diabète de type 2. Les effets secondaires de Kerendia comprennent l’hypotension (faible tension artérielle), l’hyponatrémie (faible teneur en sodium) et l’hyperkaliémie (haute teneur en potassium).

Bloqueurs de phosphate

Transporteur d’échange sodium/hydrogène 3 (NHE3) les bloqueurs sont utilisés pour abaisser les niveaux de phosphate dans le sang. Ils sont utilisés chez les personnes atteintes d’IRC sous dialyse comme traitement d’appoint lorsque les chélateurs du phosphate ne fonctionnent pas bien ou lorsque les chélateurs du phosphate ne sont pas tolérés.

Le seul inhibiteur NHE3 actuellement approuvé pour l’IRC est Xphozah (tenapanor). Les effets secondaires courants comprennent la diarrhée et l’augmentation des selles.

Dialyse

Le stade 5 de l’IRC est le stade auquel la fonction rénale est tombée en dessous de 10 ou 15 pour cent. À ce stade, sans intervention médicale agressive, les toxines accumulées peuvent provoquer la défaillance de plusieurs organes, entraînant la mort en quelques heures, voire plusieurs semaines.

Une de ces interventions est appelée dialyse. Cela implique le filtrage mécanique ou chimique des déchets et des liquides de votre sang lorsque vos reins ne sont plus capables de le faire. Il existe deux méthodes couramment utilisées pour cela, appelées hémodialyse et dialyse péritonéale.

Hémodialyse

L’hémodialyse utilise une machine de filtration mécanique pour purifier le sang prélevé directement d’un vaisseau sanguin et renvoyé dans votre corps dans un état propre et équilibré. Elle peut être réalisée dans un hôpital ou un centre de dialyse. Des modèles portables plus récents sont disponibles et vous permettent de subir une dialyse à domicile.

Le processus commence par une intervention chirurgicale visant à créer un point d’accès à partir duquel prélever et renvoyer le sang d’une veine ou d’une artère. Il existe trois façons de procéder :

• Cathétérisme veineux central (CVC)implique l’insertion d’un tube flexible dans une grosse veine, telle que la veine jugulaire ou fémorale. Il s’agit généralement de la première technique utilisée avant de pouvoir créer un point d’accès plus permanent.
• Chirurgie de la fistule artérioveineuse (AV)implique la jonction d’une artère et d’une veine, généralement dans l’avant-bras. Cela permet d’insérer des aiguilles dans le point d’accès pour récupérer et restituer simultanément le sang. Une fois effectuée, vous devrez attendre quatre à huit semaines avant de pouvoir commencer l’hémodialyse.
• Greffes AVfonctionnent à peu près de la même manière qu’une fistule AV, sauf qu’un vaisseau artificiel est utilisé pour relier l’artère et la veine. Bien qu’un greffon AV guérisse plus rapidement qu’une fistule AV, il est plus sujet aux infections et à la coagulation.

L’hémodialyse nécessite que vous vous rendiez à l’hôpital ou à la clinique trois fois par semaine pour des séances de quatre heures. Bien que l’appareil de dialyse à domicile puisse vous offrir intimité et commodité, il nécessite six traitements par semaine de 2 heures et demie chacun.

Il existe une autre option à domicile, connue sous le nom d’hémodialyse quotidienne nocturne, dans laquelle le nettoyage du sang se fait pendant que vous dormez. Elle est effectuée cinq à sept fois par semaine, dure six à huit heures et peut vous permettre un plus grand nettoyage des déchets que les autres versions.

Les effets secondaires de l’hémodialyse comprennent une pression artérielle basse, un essoufflement, des crampes abdominales, des crampes musculaires, des nausées et des vomissements.

Dialyse péritonéale

La dialyse péritonéale utilise des produits chimiques plutôt que des machines pour nettoyer votre sang. Cela implique l’implantation chirurgicale d’un cathéter dans votre abdomen à travers lequel une solution liquide, appelée dialysat, est introduite pour absorber les déchets et extraire les liquides accumulés. La solution est ensuite extraite et jetée.

La solution de dialysat est généralement composée de sel et d’un agent osmotique comme le glucose qui inhibe la réabsorption de l’eau et du sodium. La membrane qui tapisse la cavité abdominale, appelée péritoine, sert de filtre à travers lequel les liquides, électrolytes et autres substances dissoutes peuvent être extraits du sang.

Une fois le cathéter implanté, la dialyse peut être réalisée à domicile plusieurs fois par jour. Pour chaque traitement, deux à trois litres de solution seraient introduits dans votre ventre via le cathéter et y seraient conservés pendant quatre à six heures. Une fois la solution usagée vidangée, le processus recommence avec une nouvelle solution de dialysat.

Les machines à vélo automatisées peuvent effectuer cette tâche du jour au lendemain, vous offrant ainsi une plus grande indépendance et plus de temps pour poursuivre vos intérêts quotidiens.

Les complications de la dialyse péritonéale comprennent l’infection, l’hypotension artérielle (si trop de liquide est extrait) et les saignements abdominaux.La procédure elle-même peut provoquer une gêne abdominale et des difficultés respiratoires (en raison de la pression accrue exercée sur le diaphragme).

Greffe du rein

Une greffe de rein est une procédure au cours de laquelle un rein sain est prélevé sur un donneur vivant ou décédé et implanté chirurgicalement dans votre corps. Bien qu’il s’agisse d’une intervention chirurgicale majeure semée d’embûches à court et à long terme, une greffe réussie peut non seulement prolonger votre vie, mais aussi vous restaurer à un état fonctionnel presque normal.

Cela étant dit, les résultats peuvent varier d’une personne à l’autre. Même si vous n’aurez plus besoin de dialyse ni des mêmes restrictions alimentaires, vous devrez prendre des médicaments immunosuppresseurs pour le reste de votre vie pour éviter le rejet d’organe. Cela peut augmenter le risque d’infection, vous obligeant à prendre des mesures supplémentaires pour éviter la maladie et traiter les infections de manière agressive.

Les personnes atteintes d’une MRC de stade 5 peuvent bénéficier d’une greffe à tout âge, qu’elles soient enfants ou âgées. Cependant, vous devez être en suffisamment bonne santé pour résister à l’opération et être indemne de cancer et de certaines infections.

À quoi s’attendre

Pour évaluer votre éligibilité, vous devrez subir une évaluation physique et psychologique. Si un problème est détecté, il devra être traité ou corrigé avant que la greffe ne soit approuvée.

Une fois approuvé, vous serez placé sur une liste d’attente gérée par le Réseau uni de partage d’organes (UNOS).De tous les types de transplantation d’organes, c’est la transplantation rénale qui présente la liste d’attente la plus longue, avec un temps d’attente moyen de cinq ans. Votre priorité sera établie en fonction de la durée de votre attente, de votre groupe sanguin, de votre état de santé actuel et d’autres facteurs.

Une fois qu’un rein de donneur est trouvé, vous serez programmé et préparé pour l’intervention chirurgicale. Dans la plupart des cas, un seul rein serait transplanté sans retirer les anciens. Vous seriez généralement assez bien pour rentrer chez vous après quelques jours.

Une fois transplanté, cela peut prendre jusqu’à trois semaines pour que le nouvel organe soit pleinement fonctionnel. Pendant ce temps, il faudrait poursuivre la dialyse.

Grâce aux progrès de la chirurgie et de la gestion des transplantations, les greffes de rein provenant d’un donneur décédé durent en moyenne 10 à 15 ans et les greffes provenant d’un donneur vivant durent en moyenne 15 à 20 ans.