Comment fonctionne la part des coûts de Florida Medicaid

Si vous êtes inscrit au programme « Partage des coûts » de Florida Medicaid Medically Needy, vous devez savoir comment utiliser correctement cette assurance maladie complexe. Si vous ne l’utilisez pas correctement, vous paierez plus que nécessaire ou manquerez la couverture Medicaid que vous auriez pu recevoir.

Cet article explique ce qu’est le programme « Partage des coûts » de Florida Medicaid, comment il fonctionne et ce que vous devez savoir afin de conserver vos prestations.

En Floride, le programme Medicaid Share of Cost est un type d’assurance maladie destiné aux personnes médicalement nécessiteuses. Il s’agit de personnes qui gagnent trop d’argent pour être admissibles à Medicaid ordinaire, mais pas assez d’argent pour payer leurs besoins en matière de soins de santé.

Vous devez remplir toutes les conditions d’éligibilité standard à Medicaid, à l’exception des conditions de revenu, et engager également des frais médicaux importants chaque mois.

Ainsi, le programme vous permet essentiellement de soustraire vos frais médicaux de votre revenu et d’être admissible à Medicaid si et quand vos frais médicaux atteignent un certain montant. Le programme se réinitialise chaque mois.

Notez que bien que cet article porte sur les spécificités du programme de Floride, 35 autres États et le District de Columbia ont des parcours médicaux similaires vers l’éligibilité à Medicaid pour les personnes ayant des frais médicaux élevés par rapport à leurs revenus.

Cependant, le programme de chaque État est différent, notamment les critères d’éligibilité et la durée pendant laquelle une personne reste éligible après avoir atteint le niveau de réduction requis. Donc, si vous résidez dans un autre État, assurez-vous de bien comprendre les spécificités de l’éligibilité à Medicaid dans votre État.

Part des coûts de Floride

Votre part des coûts correspond au montant des dépenses de santé que vous devez engager avant que la couverture Florida Medicaid n’entre en vigueur pour le mois.

Étant donné que vous ne remplissez pas les règles d’éligibilité pour être admissible à Medicaid sans utiliser le programme de partage des coûts, vous commencerez chaque mois sans couverture d’assurance maladie Medicaid.

Chaque fois que vous avez une dépense de santé, y compris les primes d’assurance maladie, les frais médicaux remboursables, les frais de transport vers et depuis les rendez-vous médicaux, etc., vous informez Florida Medicaid de la dépense par fax, par courrier ou en personne et gardez une trace d’un total cumulé pour le mois.Voici un site Web contenant des informations sur l’emplacement des centres de service en personne, ainsi que des informations sur les fax/courrier.

Le jour où vos dépenses de santé pour le mois dépassent votre part des coûts, votre couverture Medicaid commence. À partir de ce jour jusqu’à la fin du mois, vous bénéficiez d’une couverture complète Medicaid.

Le premier jour du mois suivant, vous êtes à nouveau sans couverture jusqu’à ce que vos dépenses de santé dépassent votre part des coûts.

D’autres États ont des approches différentes en matière d’éligibilité à Medicaid pour les personnes médicalement nécessiteuses. Le New Jersey, par exemple, détermine l’éligibilité six mois à la fois.Mais en Floride, l’éligibilité au programme Medically Needy Medicaid recommence chaque mois.

Votre part du coût

Lorsque vous recevrez l’avis indiquant que vous êtes accepté dans le programme Medically Needy, il vous indiquera votre part mensuelle des coûts. Ce montant est lié à la mesure dans laquelle votre revenu dépasse les limites de revenu traditionnelles de Medicaid.

Plus vous gagnez d’argent, plus votre part des coûts sera élevée. Si le revenu de votre ménage change ou si le nombre de personnes dans votre ménage change, votre part des coûts changera également.

Quand vous devez payer une part des coûts

En fait, vous n’êtes pas obligépayerles dépenses de santé utilisées pour atteindre votre quote-part. Tu dois justedevoirautant.

Vous ne pouvez utiliser une facture médicale particulière qu’une seule fois ; vous ne pouvez pas continuer à utiliser la même dette médicale mois après mois pour répondre aux exigences de partage des coûts.

Lorsque la couverture Medicaid commence, Medicaid paie vos dépenses de santé pour le reste de ce mois, et il paie également les dépenses utilisées pour couvrir votre part des coûts ce mois-là,s’ils ont été engagés à compter de la date de début de votre couverture Medicaid.

Si vous choisissez de payer ces dépenses vous-même, elles seront toujours prises en compte pour couvrir votre part des coûts, mais vous ne serez pas remboursé par Medicaid pour ce que vous avez payé.

Voici un exemple :

• Cindy a une part des coûts de 1 000 $ (en fonction de la taille de son ménage et de son revenu mensuel).
• Cindy a un rendez-vous chez le médecin le 1er mai qui lui donne une facture de 200 $.
• Elle faxe la facture à Florida Medicaid pour que celui-ci sache qu’elle a accumulé 200 $ pour sa part des coûts de 1 000 $ pour le mois de mai.
• Medicaid ne paie pas la facture puisque Cindy n’a pas encore payé sa part des coûts du mois.
• Cindy subit des analyses de sang le 4 mai, reçoit une facture du laboratoire de 900 $ et faxe cette facture à Medicaid.
• Entre sa visite chez le médecin et ses analyses de sang, elle a désormais accumulé 1 100 $ en dépenses de santé pour le mois, soit plus que sa part des coûts de 1 000 $.

Étant donné que les dépenses mensuelles totales de Cindy ont dépassé sa part des coûts le 4 mai, sa couverture Medicaid complète commence le 4 mai et se poursuit jusqu’à la fin mai.

Bien que Medicaid puisse prendre quelques jours pour traiter les dépenses de Cindy et accorder la couverture Medicaid, la couverture sera rétroactive au 4 mai. Medicaid paie désormais les frais médicaux de Cindy du 4 mai jusqu’à la fin du mois.

Cela signifie qu’ils paieront la facture de 900 $ du laboratoire, en supposant que le laboratoire accepte les taux de remboursement inférieurs de Medicaid. Medicaid paiera également les dépenses pour les soins que Cindy reçoit pendant le reste du mois.

Cependant, Medicaid ne paiera pas le rendez-vous chez le médecin que Cindy a eu le 1er mai, puisque sa couverture Medicaid n’est entrée en vigueur que le 4 mai.

À tout moment du mois, il est important de vous assurer que vos prestataires médicaux acceptent Medicaid. Cela est vrai après le début de votre couverture Medicaid et pendant la phase initiale, pendant que vos frais médicaux s’accumulent dans le montant de votre part des coûts.

Comme vous pouvez le voir dans l’exemple ci-dessus, Cindy a payé une grosse facture au laboratoire le 4 mai. Si le laboratoire n’avait pas accepté Medicaid, elle aurait dû payer la facture du laboratoire, même si sa couverture Medicaid a pris effet ce jour-là parce qu’elle a payé sa part des coûts.

Le montant de votre part des coûts peut provenir de prestataires qui acceptent ou non Medicaid. Cependant, les coûts le jour où votre part des coûts dépasse le montant requis pour l’éligibilité à Medicaid ne seront couverts par Medicaid que si les prestataires que vous utilisezce jour làacceptez Medicaid.

Dépenses admissibles

Vous pouvez utiliser les dépenses de santé qui seraient normalement couvertes par Medicaid si vous bénéficiiez d’une couverture Medicaid. Vous pouvez utiliser des dépenses datant d’il y a 90 jours maximum.

Le montant que vous avez payé pour les primes d’assurance maladie (sans compter les régimes d’indemnisation fixes) peut être pris en compte dans votre part des coûts, tout comme les frais de transport (en ambulance, en bus ou en taxi) engagés pour vous rendre à un établissement médical.

Les frais médicaux ne doivent pas nécessairement être à votre charge. Vous pouvez utiliser les frais médicaux pour toute personne dont le revenu a été inclus dans la détermination de votre éligibilité à Medicaid.

Dans l’exemple ci-dessus, si le revenu du mari de Cindy était inclus dans la détermination de l’éligibilité de Cindy à Medicaid, Cindy pourrait utiliser les dépenses de santé de son mari pour sa propre part des coûts. 

Cependant, vous ne pouvez pas utiliser une dépense datant de plus de 90 jours, ni une dépense qui a été utilisée pour couvrir une part des coûts d’un mois antérieur. Florida Medicaid note également que vous ne pouvez pas compter les dépenses liées aux médicaments ou aux fournitures en vente libre.

L’éligibilité à Medicaid pour les personnes âgées, les aveugles, les handicapés, les femmes enceintes et les enfants (c’est-à-dire Medicaid traditionnel) est différente de l’éligibilité à Medicaid en vertu de l’extension de Medicaid par l’Affordable Care Act, qui s’applique aux adultes non âgés et que la Floride n’a pas mis en œuvre.
Les critères d’éligibilité au revenu (en pourcentage du niveau de pauvreté par rapport à la taille du ménage) pour les populations traditionnelles de Medicaid varient considérablement d’un État à l’autre. Et pour les parcours d’éligibilité des personnes âgées, aveugles et handicapées, il existe également des limites d’actifs en plus des limites de revenus.

Maximiser les avantages

Vous devrez être organisé pour maximiser votre couverture Medicaid.

• Avertir Medicaidde vos dépenses de santé, par courrier, par fax ou en personne.
• Horaires des rendez-vous et dépensesau début du mois afin que vous puissiez payer votre part des coûts le plus tôt possible dans le mois. Cela vous aidera à bénéficier de plus de jours de couverture complète des prestations Medicaid.
• Gardez un total cumulédes dépenses de santé jusqu’à ce que vous dépassiez votre part des coûts chaque mois.
• Sachez quelles dépenses de santé ont déjà été utiliséespour couvrir la part des coûts d’un mois précédent, quelles dépenses n’ont pas été utilisées et quelles dépenses datent de plus de 90 jours et ne peuvent pas être utilisées pour couvrir votre part des coûts actuelle.

Vous devrez payer toutes les dépenses de santé datant de plus de 90 jours, qui n’ont pas été utilisées pour couvrir la part mensuelle des coûts et qui n’ont pas été reçues pendant que vous bénéficiiez d’une couverture Medicaid.

Est-ce que ça marche bien ?

La part des coûts de Medicaid fonctionne particulièrement bien pour les personnes ayant des dépenses de santé élevées et récurrentes chaque mois.

Par exemple, si vous prenez un médicament qui coûte 3 000 $ par mois et que votre part des coûts est de 1 900 $, vous paierez votre part des coûts chaque mois lorsque vous renouvelerez votre ordonnance.

Planifiez vos recharges au premier jour de chaque mois et vous bénéficierez de tous les avantages de Medicaid tout au long du mois.

Problèmes avec le partage des coûts de Florida Medicaid

Le programme Medically Needy de Floride présente trois problèmes importants :

Hard to Understand

Premièrement, de nombreux bénéficiaires de la part des coûts de Florida Medicaid ne comprennent pas le programme.

Certaines personnes croient à tort qu’elles doivent payer de leur poche la totalité de leur part des coûts chaque mois. Ils ont du mal à payer eux-mêmes leur part des coûts, payant ainsi plus que ce qu’on attendait d’eux.

Certaines personnes croient à tort qu’elles n’auront pas de couverture tant qu’elles n’auront pas payé leur part des coûts chaque mois, ce qu’elles ne peuvent pas se permettre. Ils finissent par payer trop de leur poche et bénéficient de très peu de jours de couverture complète Medicaid.

Les fournisseurs ne l’acceptent pas

Selon la région, il peut être difficile de trouver des prestataires de soins de santé qui accepteront les bénéficiaires du programme de partage des coûts de Florida Medicaid. Même les prestataires qui acceptent Medicaid régulier n’accepteront parfois pas de voir un patient dans le programme Medically Needy jusqu’à ce que la part des coûts de la personne ait été payée pour le mois et que sa couverture soit en vigueur.

Si un fournisseur vérifie votre éligibilité à Medicaid et constate que vous n’êtes pas inscrit parce que vous n’avez pas payé votre part des coûts pour le mois, il peut demander le paiement intégral au moment du service. Si vous payez, vous ne serez pas remboursé par Medicaid, même si votre couverture Medicaid aurait pris effet ce jour-là. Si vous ne payez pas, le fournisseur pourrait refuser de fournir le service.

Incentive to Use Services

Because eligibility resets every month, the Florida Medicaid Share-of-Cost program encourages you to use as many healthcare services as possible. The more bills you rack up, the more likely you are to have coverage that month.

Cela signifie que rien ne vous incite à réduire les coûts des soins de santé.

Option to Enroll in Other Coverage

If you’re eligible to enroll in an employer’s health plan or a subsidized individual/family health plan through Florida’s exchange/Marketplace (HealthCare.gov), it might be a more manageable option than relying on Florida Medicaid’s Share of Cost program.

L’adhésion à un régime d’employeur ou à un régime individuel/familial signifie que vous bénéficierez d’une couverture constante tout au long de l’année, sans avoir à soumettre vos frais médicaux afin de continuer à bénéficier d’une couverture chaque mois.

Si vous êtes éligible au plan de santé d’un employeur, vous pouvez y adhérer, que vous soyez ou non éligible à un type de Medicaid.

Si vous êtes éligible à Medicaid selon les critères d’éligibilité habituels (c’est-à-dire que vous n’avez pas à vous requalifier chaque mois via le programme de partage des coûts), vous ne serez pas éligible aux subventions de prime pour acheter une couverture individuelle via l’échange de Floride.

But if you would only qualify for Medicaid using the share-of-cost program, you can potentially qualify for a subsidy to offset the cost of coverage (and possibly also reduced out-of-pocket costs) if you enroll in a private plan through Florida’s exchange.

Because Florida has not expanded Medicaid under the ACA, premium subsidy eligibility starts at 100% of the prior year’s poverty level for Florida adults. Ainsi, pour la couverture 2024, un adulte célibataire peut bénéficier de subventions de primes et de réductions de partage des coûts via l’échange de Floride si son revenu annuel est d’au moins 14 580 $. Pour la couverture 2025, ce plafond de revenu inférieur pour un adulte seul sera de 15 060 $. Le niveau de pauvreté fédéral de l’année précédente est utilisé pour déterminer l’éligibilité aux subventions sur le marché.

Avec un revenu aussi faible, une personne aurait droit à des subventions couvrant la totalité du coût de certains des plans de santé disponibles. Et ils seraient également éligibles à des réductions très importantes du partage des coûts, ce qui rendrait les coûts des soins de santé beaucoup plus gérables qu’ils ne le seraient autrement avec une couverture privée. Les subventions premium peuvent être utilisées avec les plans Marketplace à n’importe quel niveau de métal. Mais si vous êtes éligible aux réductions de partage des coûts, vous devez sélectionner un plan de niveau Argent pour profiter de la réduction de partage des coûts.

À mesure que les niveaux de revenus augmentent, les montants des subventions aux primes diminuent. Et l’éligibilité à la réduction du partage des coûts prend fin lorsque le revenu d’une personne dépasse 250 % du seuil de pauvreté.

Mais si vous êtes éligible à des subventions importantes dans la bourse de Floride, un plan privé pourrait vous apporter plus de tranquillité d’esprit que de devoir vous requalifier chaque mois pour bénéficier d’une couverture dans le cadre du programme de partage des coûts de Florida Medicaid.

Ces informations étaient exactes lors de leur publication. Toutefois, l’État de Floride peut modifier son programme de partage des coûts Medicaid à tout moment.