Causes du cancer de l’estomac, symptômes, chirurgie, chimiothérapie, pronostic

Qu’est-ce que le cancer de l’estomac?

Le cancer de l’estomac ou cancer gastrique est une tumeur maligne qui se développe dans l’estomac. Bien qu’il puisse y avoir des excroissances bénignes comme certains types de polypes de l’ estomac , la plupart des tumeurs qui se développent dans l’estomac sont des tumeurs malignes . Généralement, le terme cancer gastrique fait référence à un adénocarcinome de l’estomac car il s’agit de la forme la plus courante de tumeur maligne de l’estomac.

 

Signes et symptômes

Le cancer gastrique précoce est souvent asymptomatique ou associé à de vagues symptômes qui peuvent retarder le diagnostic chez de nombreux patients. Il est souvent confondu avec d’autres affections gastro-intestinales à ces stades précoces et sans investigation diagnostique appropriée, il peut rester non diagnostiqué jusqu’à ce que les symptômes généralisés associés au cancer incitent à une enquête plus approfondie.

La perte de poids est l’un des symptômes les plus courants associés aux stades ultérieurs du cancer gastrique. Les autres symptômes généraux comprennent:

  • perte d’appétit
  • faiblesse
  • douleur épigastrique, non soulagée par les antiacides, et la douleur peut irradier vers le dos avec atteinte du pancréas
  • difficulté à avaler de la nourriture (dysphagie)
  • gêne abdominale généralisée

Une tumeur de la jonction gastro-œsophagienne ou du fond de l’estomac est souvent associée à une dysphagie. La tumeur de l’extrémité distale peut provoquer une obstruction partielle de l’écoulement du contenu gastrique et peut se traduire par des vomissements persistants. Des vomissements peuvent également être observés chez les patients présentant des tumeurs gastriques diffuses affectant les contractions gastriques efficaces. Une tumeur diffuse peut également empêcher la distension de la paroi de l’estomac, entraînant une sensation de plénitude de l’estomac avec un minimum de nourriture (satiété précoce).

Parfois, certains patients peuvent avoir des saignements gastro-intestinaux importants qui sont souvent associés à des vomissements de sang ( hématémèse ) ou des selles noires goudronneuses ( méléna ) en raison du passage du sang dans le tractus gastro-intestinal inférieur.

Les symptômes du cancer de l’estomac se propagent

Les signes de métastases suggèrent un stade incurable ou inopérable. Les cancers gastriques qui métastasent au foie peuvent provoquer une jaunisse ou des douleurs au niveau du foie. Parfois, la masse tumorale peut être ressentie à l’examen. Une toux, un hoquet ou des crachats de sang (hémoptysie) sont observés chez les patients atteints d’un cancer gastrique qui s’est propagé aux poumons.

La propagation du cancer dans la cavité péritonéale peut entraîner une ascite maligne ou une masse maligne dans l’ovaire (appelée tumeur de Krukenberg). Parfois, le cancer peut se propager au tissu sous-cutané autour de l’ombilic pour former un gonflement nodulaire près de l’ombilic (appelé nœud de sœur Mary Joseph). La propagation lymphatique peut entraîner une hypertrophie des nœuds au-dessus de la clavicule sur le côté gauche (appelé nœud de Virchow).

Causes du cancer de l’estomac

La cause exacte du cancer de l’ estomac est inconnue, mais ce type de malignité est plus susceptible de survenir chez une personne présentant un ou plusieurs des facteurs de risque.

L’une des explications les plus largement acceptées du cancer de l’ estomac tourne autour de l’ infection chronique à H. pylori . Une inflammation persistante, souvent observée avec une infection chronique à H. pylori , conduit à une gastrite atrophique. Cela réduit l’acidité des sucs gastriques ( achlorhydrie ) et permet à d’autres souches bactériennes de se développer dans cet environnement. Certaines de ces bactéries sont capables de convertir des nitrates alimentaires en nitrites et peuvent conduire à la formation de composés N-nitroso toxiques.

Ces composés, en combinaison avec d’autres facteurs de risque, comme les facteurs génétiques, le tabagisme, etc., produisent des mutations génétiques et une prolifération anormale des cellules de l’estomac. Cela peut entraîner une métaplasie et une dysplasie des cellules épithéliales gastriques tapissant l’estomac, ce qui aboutit finalement à un cancer . D’autres facteurs de risque, même en l’absence d’ infection à H. pylori , peuvent également conduire à des mutations génétiques des cellules de l’estomac qui peuvent finalement contribuer au développement du cancer.

Facteurs de risque

Le cancer de l’estomac touche plus les hommes que les femmes et est plus souvent observé chez les plus de 50 ans. Dans l’ensemble, le cancer de l’estomac est considéré comme le résultat de plusieurs facteurs. Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés à partir d’études épidémiologiques et peuvent être regroupés en facteurs acquis, facteurs génétiques et conditions précancéreuses.

Acquis

  • Régime alimentaire / facteurs nutritionnels
    • consommation élevée de sel (aliments salés ou marinés)
    • aliments fumés excessivement (comme le poisson fumé)
    • consommation élevée de nitrates / nitrites
    • apport élevé en glucides
    • manque de fruits et légumes frais dans l’alimentation
    • faible teneur en vitamines A et C
  • Les infections
    • Helicobacter pylori ( H.pylori )
    • Virus d’Epstein-Barr (EBV)
  • Le tabagisme
  • Eau potable de mauvaise qualité
  • Facteurs de risque professionnels
    • Charbon
    • Caoutchouc
  • Exposition aux radiations
  • Chirurgie gastrique antérieure pour un ulcère gastrique bénin

Génétique

  • Antécédents familiaux de cancer de l’estomac
  • Anémie pernicieuse
  • Cancer colorectal héréditaire sans polypose

Précancéreux

  • Gastrite atrophique chronique
  • Polypes adénomateux gastriques de 2 cm ou plus
  • Anémie pernicieuse
  • Métaplasie intestinale
  • Dysplasie gastrique
  • Gastropathie hypertrophique (maladie de Ménétrier)
  • Ulcère gastrique chronique ( ulcères d’estomac )
  • Moignon d’une chirurgie d’ablation gastrique précédente

D’autres facteurs de risque sont plus importants pour le cancer à la jonction gastro-œsophagienne ou à l’extrémité cardiaque de l’estomac et comprennent:

  • apport calorique élevé
  • augmentation de l’indice de masse corporelle (obésité)
  • reflux gastro-œsophagien chronique (RGO)

Types de cancer de l’estomac

Un adénocarcinome est le type le plus courant de cancer de l’estomac représentant plus de 90% de toutes les tumeurs malignes de l’estomac. D’autres cancers malins rares comprennent le léiomyosarcome, le carcinome épidermoïde et les tumeurs carcinoïdes. Des lymphomes sont également observés dans l’estomac.

Les cancers gastriques peuvent être largement regroupés en fonction de l’apparence de la lésion cancéreuse (classification de Borrmann). Ceci comprend :

  • Type I – type polypoïde ou fongeant
  • Type II – type d’ulcère avec des bords surélevés
  • Type III – type d’ulcère infiltrant
  • Type IV – type à infiltration diffuse
  • Type V – groupe non classé

Sur la base de l’histologie, les cancers bien différenciés peuvent être regroupés comme le type intestinal qui montre une tendance à former des glandes et les cancers mal différenciés comme le type diffus. Le type diffus montre un épaississement généralisé de l’estomac et peut parfois former un estomac non dilatable connu sous le nom de linitis plastica. Le type diffus est plus agressif et se propage plus rapidement que le type intestinal.

Les patients plus jeunes sont souvent affectés par le type diffus et ont un mauvais pronostic par rapport au type intestinal. Le type intestinal est plus fréquent chez les hommes plus âgés et il résulte de conditions précancéreuses comme la gastrite atrophique. Le type intestinal est courant dans les régions à forte incidence de cancer gastrique tandis que le type diffus est plus fréquent dans les régions à faible incidence. Le type diffus est observé dans les formes familiales de cancer gastrique et également associé au groupe sanguin A.

Les cancers de la jonction gastro-œsophagienne sont de 3 types (classification de Siewert). Ceux-ci sont :

  • Type I
  • La tumeur provient de l’extrémité distale de l’œsophage et progresse vers la jonction gastro-œsophagienne ci-dessous.
  • La tumeur se développe généralement après une métaplasie intestinale de l’extrémité inférieure de l’œsophage.
  • L’œsophage de Barrett est une affection précancéreuse résultant d’un RGO chronique caractérisé par une métaplasie intestinale à l’extrémité inférieure de l’œsophage.
  • Type II
  • La tumeur provient de l’extrémité cardiaque ou de la jonction gastro-œsophagienne.
  • Type III
  • La tumeur provient du dessous de l’extrémité cardiaque de l’estomac et se propage du dessous à la jonction gastro-œsophagienne.

Diagnostic du cancer de l’estomac

Examen physique

Le cancer de l’estomac ( cancer gastrique) est asymptomatique (pas de symptômes / silencieux) dans les premiers stades et les signes physiques peuvent être absents. À mesure que le cancer progresse, un patient signale une perte de poids involontaire et une cachexie. En fonction de la taille de la tumeur, une masse peut être palpée dans la région épigastrique (zones abdominales moyennes supérieures).

Un ou plusieurs des symptômes du cancer de l’estomac peuvent également être présents et rapportés par les patients. La gravité de ces symptômes peut varier et il n’est pas rare que d’autres affections gastro-intestinales soient diagnostiquées initialement. La présentation peut également différer légèrement selon le type de cancer de l’estomac.

Examens de laboratoire

  • Une anémie ferriprive peut être trouvée dans les études hématologiques de routine chez les patients atteints d’un cancer gastrique.
  • L’anémie pernicieuse peut évoluer vers une anémie mégaloblastique et cela peut également être trouvé lors de l’examen hématologique.
  • La malnutrition observée chez les patients atteints d’un cancer gastrique peut être considérée comme une baisse des taux sanguins d’albumine (hypoalbuminémie).
  • Le test des selles pour le sang occulte peut être positif.

Endoscopie

L’endoscopie est la meilleure méthode pour diagnostiquer le cancer gastrique car elle permet une visualisation directe de la muqueuse gastrique et une biopsie des tissus peut être envoyée pour une évaluation histopathologique. L’endoscopie avec biopsie et examen histopathologique a une précision diagnostique de 95 à 99%.

Ultrason

L’échographie endoscopique (EUS) peut être utilisée pour déterminer le stade du cancer gastrique après confirmation du diagnostic. Il peut également être utile pour diagnostiquer un carcinome gastrique de type diffus chez certains patients. L’EUS aide à évaluer l’étendue de la tumeur, l’invasion de la paroi de l’estomac et l’implication des ganglions lymphatiques. Les résultats d’EUS peuvent compléter les résultats d’autres études de stadification comme la tomodensitométrie.

Marqueurs tumoraux

Des marqueurs tumoraux comme l’antigène carcinoembryonnaire (CEA), CA 72.4, CA 19-9 ou CA 50 peuvent également être utiles en corrélation avec le stade du cancer. Ces tests sont également utiles en post-opératoire pour surveiller toute récidive.

CT scan

La tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen et du bassin est un test non invasif important pour la stadification du cancer gastrique. La tomodensitométrie est utile pour évaluer l’implication des ganglions lymphatiques, la propagation péritonéale de la tumeur, les métastases au foie ou au pancréas et le degré d’implication tumorale de la paroi gastrique.

Une tomodensitométrie thoracique doit également être effectuée pour enregistrer l’état des ganglions lymphatiques dans la poitrine et pour exclure la propagation aux poumons. La tomographie par émission de positrons (TEP) peut être utile pour la stadification de la maladie chez certains patients, en particulier ceux qui présentent des métastases au-delà de la cavité péritonéale.

Laparoscopie

La laparoscopie de stadification est parfois réalisée avant la planification du traitement chez les patients chez qui on a découvert un cancer gastrique localisé à la tomodensitométrie. La laparoscopie vise à identifier toutes les petites métastases de faible volume dans la cavité péritonéale qui ne peuvent pas être détectées sur la tomodensitométrie. De plus, une cytologie péritonéale peut également être effectuée pendant la procédure laparoscopique pour détecter la présence de cellules cancéreuses dans la cavité péritonéale.

Dépistage du cancer de l’estomac

Les études radiologiques, comme une radiographie au baryum à double contraste ou une endoscopie gastro-intestinale haute, sont efficaces pour le dépistage du cancer de l’estomac. La lésion du cancer gastrique, à savoir l’ulcère ou la croissance, peut être notée pour la première fois dans l’étude en double contraste du baryum gastro-intestinal supérieur. Une endoscopie et une biopsie gastro-intestinales supérieures doivent alors être effectuées. Le dépistage doit être envisagé pour les personnes considérées comme à haut risque.

Stadification du cancer de l’estomac

La stadification du cancer gastrique est essentielle pour évaluer le résultat et pour prédire le pronostic avec une précision raisonnable. Pour avoir un système de stadification uniforme, le système de l’American Joint Committee on Cancer (AJCC) est couramment utilisé. Le système japonais peut également être utilisé pour la mise en scène. En savoir plus sur la stadification du cancer .

Le stade de la tumeur (T) dans le système de stadification AJCC est déterminé en évaluant la profondeur de l’invasion de la tumeur dans la paroi gastrique et l’invasion dans les structures adjacentes.

  • T1 – tumeur envahissant la lamina propria ou les couches sous-muqueuses de l’estomac
  • T2 – la musculature envahissante de la tumeur est T2a ou sous-séreuse est T2b
  • T3 – tumeur pénétrant le péritoine viscéral (ou séreuse) sans invasion des structures adjacentes
  • T4 – tumeur envahissant les structures adjacentes

La stadification nodale (N) se fait en évaluant le nombre de ganglions lymphatiques régionaux impliqués, quel que soit leur emplacement.

  • N1 – métastases à 1 à 6 ganglions lymphatiques régionaux
  • N2 – métastases à 7 à 15 ganglions lymphatiques régionaux
  • N3 – métastases à plus de 15 ganglions lymphatiques régionaux

La stadification des métastases est similaire à d’autres cancers avec M0 pour l’absence de métastases à distance et M1 pour la présence de métastases à distance.

La quantité de maladie résiduelle qui reste après la résection de la tumeur (ablation chirurgicale) est échelonnée en utilisant le système de classification R.

  • R0 – pas de maladie résiduelle macroscopique ou microscopique
  • R1 – maladie résiduelle microscopique
  • R2 – maladie résiduelle macroscopique

Chirurgie

Cancer gastrique de stade I (cancer de l’estomac précoce)

L’ablation chirurgicale (résection) de la tumeur est la seule chance de guérison possible du cancer de l’estomac. C’est la meilleure option dans le cancer gastrique à un stade précoce. Traditionnellement, la chirurgie peut impliquer une résection limitée ou une gastrectomie. La résection muqueuse endoscopique (DME) est une nouvelle procédure qui peut épargner la résection de l’estomac.

Résection muqueuse endoscopique (DME)

Les patients présentant de petites lésions superficielles bien différenciées avec un potentiel minimal de propagation peuvent subir un DME avec résection complète de la tumeur sans résection de l’estomac ou des ganglions lymphatiques. Il implique l’injection de liquide dans la sous-muqueuse de l’estomac pour élever la zone touchée. Une résection muqueuse complète de la lésion est ensuite réalisée par voie endoscopique. Le DME ne convient pas pour une tumeur qui a envahi la sous-muqueuse car il existe un risque élevé de propagation aux ganglions lymphatiques.

Résection limitée de l’estomac

Une résection limitée de l’estomac est une option alternative si l’EMR n’est pas viable, évitant ainsi la gastrectomie. Cette procédure est envisagée pour les petites lésions où toute l’épaisseur de la paroi de l’estomac ainsi que la lésion complète sont supprimées.

Gastrectomie

La gastrectomie avec dissection des ganglions lymphatiques est la principale option si la résection limitée ou l’EMR n’est pas viable. Une tumeur limitée à l’extrémité inférieure (pylorique ou distale) de l’estomac peut être traitée par une gastrectomie subtotale et une chirurgie des ganglions lymphatiques. Les tumeurs de l’extrémité proximale (extrémité cardiaque) de l’estomac nécessitent une gastrectomie totale avec ablation des ganglions lymphatiques. Pour certains cancers de la jonction gastro-œsophagienne, une œsophagectomie (ablation de l’œsophage) peut également être nécessaire tandis que certains peuvent être pris en charge par l’ablation de l’estomac et de la partie abdominale de l’œsophage (gastrectomie étendue).

Cancer gastrique de stade II et III

La gastrectomie avec ablation des ganglions lymphatiques est le pilier du traitement chez tous les patients. En outre, une ablation partielle du pancréas ou de la rate peut être nécessaire chez certains patients. La résection chirurgicale seule peut ne pas être suffisante pour guérir le cancer chez la plupart des patients.

La chimiothérapie néoadjuvante préopératoire (administrée avant la chirurgie) et la chimiothérapie adjuvante postopératoire (administrée après la chirurgie) sont souvent employées en plus de la chirurgie pour réduire le risque élevé de récidive après la chirurgie seule. Les agents de chimiothérapie couramment utilisés pour la thérapie adjuvante ou néoadjuvante sont diverses combinaisons contenant des agents tels que:

  • épirubicine
  • cisplatine
  • mitomycine C
  • fluorouracile
  • floxuridine

Un traitement adjuvant par chimiothérapie systémique après une intervention chirurgicale a montré un certain bénéfice pour prévenir ou retarder la récidive et améliore le taux de survie. Parfois, la chimiothérapie adjuvante peut être administrée par voie intrapéritonéale immédiatement après la résection chirurgicale de l’estomac chez les patients présentant un risque élevé de propagation intrapéritonéale. Récemment, une combinaison de chimiothérapie (régime contenant du fluorouracile et de la leucovorine) et de la radiothérapie (chimioradiothérapie) est utilisée après l’opération avec plus de succès.

La chimiothérapie néoadjuvante peut aider à diminuer le stade du cancer primaire et ainsi augmenter la possibilité d’une résection complète de la tumeur primaire. Il offre également une option pour le traitement précoce des lésions métastatiques microscopiques.

Cancer gastrique avancé

Une chimiothérapie avec les meilleurs soins de soutien doit être envisagée pour les patients atteints d’un cancer gastrique avancé, s’ils peuvent le tolérer. Il offre un meilleur avantage de survie que les soins de soutien seuls.

Chimiothérapie

Une chimiothérapie à un seul médicament peut être adoptée chez les patients dont les performances sont médiocres. Les médicaments connus pour produire une réponse partielle comme le 5-fluorouracile, la mitomycine C ou le cisplatine peuvent être utilisés en monothérapie. D’autres médicaments possibles pouvant être utilisés en monothérapie comprennent la capécitabine, le docétaxel, l’irinotécan et l’épirubicine. Les traitements à un seul médicament produisent des taux de réponse de 10% à 25%, mais la réponse est souvent de courte durée.

La thérapie combinée s’est avérée avoir une amélioration modeste de la survie, par rapport à la thérapie à un seul médicament et, par conséquent, une thérapie combinée peut être administrée aux patients qui peuvent la tolérer. Les schémas thérapeutiques combinés couramment utilisés comprennent le cisplatine-fluorouracile (CF), l’épirubicine, le cisplatine et le flurouracil (ECF) et le docétaxel, le cisplatine et le flurouracil (DCF). D’autres schémas thérapeutiques plus récents envisagés pour le cancer gastrique comprennent l’irinotécan-fluorouracile-leucovorine (FOLFIRI) et le fluorouracil-leucovorine-oxaliplatine (FOLFOX).

Soins palliatifs

Chirurgie palliative

Chez un patient atteint d’un cancer gastrique incurable et de mauvais pronostic, des chirurgies palliatives sont pratiquées pour apporter un soulagement symptomatique et améliorer la qualité de vie. Les symptômes fréquents pour lesquels les patients subissent une intervention chirurgicale comprennent des douleurs, des saignements, une obstruction gastrique ou œsophagienne et des vomissements. Les chirurgies pratiquées comprennent:

  • gastrojéjunostomie – reliant l’estomac et le jéjunum pour surmonter l’obstruction de l’estomac
  • gastrectomie palliative – ablation de l’estomac
  • gastrostomie – ouverture de l’estomac à l’extérieur de la paroi abdominale pour l’alimentation

Radiothérapie palliative

Le rôle de la radiothérapie dans le cancer gastrique avancé est limité à la radiothérapie palliative. Il peut être utilisé pour soulager des symptômes tels que des saignements, une obstruction ou une douleur.

Complications du traitement

Le traitement du cancer de l’estomac est associé à plusieurs complications immédiates et à long terme. La résection chirurgicale est associée à des saignements, à des fuites de l’anastomose (jointure intestinale après gastrectomie) et à des dommages aux structures environnantes. Les chirurgies palliatives peuvent également aboutir à une fuite anastomotique fatale.

Une complication à long terme de l’ablation chirurgicale de l’estomac est le syndrome de dumping, qui se caractérise par une diarrhée, des crampes abdominales et parfois des palpitations après un repas. Cela résulte généralement d’une libération soudaine de certaines hormones gastro-intestinales en raison du mouvement rapide des aliments ingérés vers les intestins. Des complications à long terme peuvent également entraîner une malabsorption de la vitamine B12, du fer et du calcium, ce qui peut nécessiter une surveillance et une supplémentation.

La chimiothérapie est associée à un large éventail d’effets indésirables, notamment:

  • mucite
  • la diarrhée
  • chute de cheveux
  • œdème (gonflement)
  • suppression de la moelle osseuse (neutropénie, faible numération plaquettaire)
  • neutropénie fébrile

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Des médicaments comme le docétaxel sont connus pour provoquer des réactions allergiques. Le cisplatine est associé à des nausées et vomissements sévères et l’oxaliplatine est associé à une neuropathie périphérique. La toxicité de la chimiothérapie combinée est légèrement supérieure à celle de la monothérapie et est également associée à une mortalité liée au traitement plus élevée. Certains régimes comme à base d’irinotécan et à base d’oxaliplatine sont moins toxiques que les régimes à base de cisplatine ou de flurouracile.

Pronostic du cancer de l’estomac

Le pronostic du cancer de l’estomac dépend du stade auquel le diagnostic est posé. Un diagnostic plus précoce se traduit par un meilleur pronostic. De bons systèmes de dépistage sont la pierre angulaire d’un diagnostic précoce et les patients à haut risque devraient envisager de subir un dépistage régulier. La résection chirurgicale de la tumeur à un stade précoce est le seul traitement curatif du cancer gastrique. Un traitement supplémentaire administré sous forme de chimiothérapie adjuvante ou néoadjuvante peut encore améliorer les résultats.

Environ 30% des patients subissant une résection chirurgicale curative survivent au-delà de 5 ans. Le taux de survie global à 5 ​​ans, y compris tous les patients à tous les stades du cancer gastrique, est inférieur à 10%. La résection chirurgicale peut être curative dans le cancer gastrique précoce confiné à la muqueuse et à la sous-muqueuse. La localisation anatomique est un autre facteur pronostique important. Les cancers de l’extrémité distale de l’estomac ont un meilleur pronostic que les cancers de l’extrémité proximale ou cardiaque de l’estomac. Le pronostic est relativement médiocre pour le type diffus en général et en particulier chez les personnes atteintes de linitis plastica. D’autres facteurs affectant le pronostic du cancer de l’estomac comprennent l’âge, la taille et la profondeur de la tumeur.

Dans des pays comme le Japon où des techniques de dépistage de masse sont employées en raison de la forte incidence du cancer de l’estomac, les tumeurs sont détectées tout en restant confinées à la muqueuse et à la sous-muqueuse. Le taux de survie à 5 ans augmente fortement, jusqu’à 50%, en raison de la détection précoce. Cependant, le facteur le plus important affectant le pronostic est le stade du cancer et l’état des ganglions lymphatiques (nombre de ganglions lymphatiques positifs).

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