Techniques avancées d’embolisation de l’angiomyolipome : un examen des approches de non-embolisation

Introduction

1. Qu’est-ce que l’angiomyolipome ?

   L’angiomyolipome (AML) est une tumeur bénigne qui affecte les reins. Il est composé de 3 types de tissus : les vaisseaux sanguins, les cellules musculaires lisses et les cellules adipeuses. Les AML sont rares et représentent 1 à 3 % des tumeurs rénales solides.(1)

   Les LMA sont presque toujours bénignes et peuvent varier en taille et en apparence. On l’observe chez les personnes atteintes d’une maladie génétique appelée sclérose tubéreuse complexe, mais elle peut également survenir chez des personnes qui n’en souffrent pas.

   Les AML sont détectées accidentellement lors de tests d’imagerie médicale. Cela peut provoquer des symptômes tels que des douleurs et des saignements. Cela se produit lorsque la tumeur grossit ou se rompt.

   Il existe différentes options de traitement pour la LMA en fonction de divers facteurs, notamment l’embolisation, la résection chirurgicale ou les approches sans embolisation telles que les techniques d’ablation. Une surveillance régulière est souvent recommandée pour suivre la croissance et les complications potentielles des AML.

2. Importance de l’embolisation de la LMA comme modalité de traitement

   L’embolisation de la LMA est une modalité de traitement importante pour les raisons suivantes. 

   • Il peut préserver la fonction rénale. Cela peut réduire l’apport sanguin à la LMA et entraîner un rétrécissement des tumeurs et préserverfonction rénale.
   • Il contrôle les saignements en bloquant le vaisseau sanguin irriguant la tumeur.
   • Il s’agit d’une procédure mini-invasive et d’une alternative à la chirurgie.
   • Il s’agit d’une approche thérapeutique reproductible et adaptée qui peut être ajustée en fonction des besoins individuels.
   • Cela peut être une alternative à la chirurgie épargnant les néphrons. L’embolisation peut être utilisée comme stratégie préopératoire pour réduire la taille de la tumeur et préserver autant de tissu rénal sain que possible.

   L’embolisation de la LMA a considérablement amélioré les résultats pour les patients et élargi les possibilités de traitement pour les personnes atteintes de LMA.(6)

3. Nécessité d’approches de non-embolisation dans la gestion de la LMA

   L’embolisation de la LMA est une modalité de traitement efficace, mais des approches sans embolisation restent nécessaires dans la prise en charge de la LMA pour plusieurs raisons. 

   • Tous les patients atteints de LMA ne sont pas des candidats appropriés à l’embolisation. Les options de traitement sans embolisation offrent des alternatives aux patients, permettant des soins personnalisés et adaptés.
   • Les AML inférieures à 4 cm présentent un risque plus faible de complications et peuvent rester asymptomatiques. Dans de tels cas, l’embolisation peut ne pas être nécessaire. Ici, des approches sans embolisation peuvent être utilisées pour gérer les symptômes et traiter les complications.
   • Les procédures d’embolisation peuvent être difficiles pour les LAM situées à des endroits anatomiquement inaccessibles, comme à proximité du hile ou à proximité des principaux vaisseaux sanguins. Les approches sans embolisation telles que les techniques d’ablation offrent des méthodes alternatives pour cibler et traiter ces tumeurs.
   • Malgré l’embolisation, les AML peuvent récidiver ou laisser du tissu tumoral résiduel. Ici, des approches sans embolisation telles que l’ablation thermique ou la cryoablation peuvent être utilisées pour détruire directement la tumeur restante.
   • L’embolisation est généralement sans danger mais peut comporter un risque de complications telles que des douleurs, un syndrome post-embolisation,infarctus rénal, ou des dommages aux structures environnantes.(2) Des approches thérapeutiques alternatives peuvent être utiles pour éviter ces complications.

Techniques d’embolisation pour la LAM

1. Méthodes d’embolisation conventionnelles

   Les techniques d’embolisation sont les plus couramment utilisées pour le traitement de l’angiomyolipome (AML).  L’objectif principal de ce traitement est de bloquer le vaisseau sanguin qui irrigue la tumeur, provoquant ainsi un rétrécissement et un soulagement des symptômes.

   Les techniques d’embolisation couramment utilisées comprennent : 

   • Embolisation artérielle :Il s’agit de la technique largement utilisée qui consiste à accéder aux vaisseaux sanguins irriguant la tumeur via un cathéter inséré dans l’artère fémorale de l’aine. Ensuite, des agents emboliques tels que des particules ou des microsphères d’alcool polyvinylique sont délivrés dans les artères, qui obstruent ou coupent ensuite l’apport sanguin à la LMA.
   • Embolisation artérielle sélective :Cela implique une occlusion partielle du vaisseau sanguin alimentant l’AML. Cela permet de maintenir le flux sanguin tout en réduisant la taille de la tumeur. Cette technique est utilisée lorsque l’embolisation complète de la tumeur présente un risque de complications telles qu’un infarctus rénal.(3)
   • Micro-embolisation :Elle consiste à utiliser des agents emboliques plus petits, tels que des microsphères ou de petites particules de PVA, pour cibler les vaisseaux sanguins alimentant les capillaires. Ces minuscules agents emboliques atteignent les vaisseaux et capillaires plus petits pour une embolisation précise et localisée.
   • Embolisation par spirale :Les spirales sont de petits dispositifs métalliques qui peuvent être insérés dans les vaisseaux sanguins alimentant la LMA. Ils créent une obstruction et perturbent le flux sanguin vers la tumeur. L’embolisation par coils est principalement utilisée en combinaison avec d’autres agents emboliques pour des résultats optimaux.
   • Agents emboliques liquides :Parfois, des agents emboliques liquides sont utilisés pour l’embolisation. Ceux-ci polymérisent au contact d’une masse solide hématopoïétique située dans les vaisseaux sanguins, bloquant ainsi l’apport sanguin.
   • Embolisation d’onyx :L’onyx est un agent embolique liquide couramment utilisé dans les cas complexes de LMA. Il permet une délivrance et une pénétration contrôlées dans la tumeur, conduisant à une embolisation plus efficace et plus durable.

   Le choix d’un agent embolique dépend des besoins spécifiques du patient et des objectifs visant à obtenir un contrôle optimal de la tumeur tout en préservant la fonction rénale.

2. Avantages et limites des techniques d’embolisation

   L’embolisation est une procédure ambulatoire qui ne nécessite aucune hospitalisation. Cela réduit le coût des soins de santé. Parallèlement à cela, les autres avantages incluent :(4)

   • Préservation des reins
   • C’est peu invasif
   • Risque réduit de complications
   • Permet un traitement ciblé

   Les limites de la technique d’embolisation comprennent : 

   • L’embolisation réduit efficacement le risque de tumeur, mais il existe des risques de récidive et de repousse.
   • La procédure entraîne des complications.
   • L’accès aux tumeurs profondes est limité
   • La technique est inefficace pour les petites AML.

Approches de non-embolisation pour la gestion de la LMA

Les approches sans embolisation sont des options de traitement alternatives qui peuvent être utilisées à la place de l’embolisation, et non en conjonction avec celle-ci.

Ces approches visent à détruire directement l’AML sans recourir à l’occlusion des vaisseaux sanguins.

Certaines des approches courantes sans embolisation comprennent : 

• Techniques d’ablation :Cela implique une ablation par radiofréquence et une ablation par micro-ondes.

Lors de l’ablation par radiofréquence, les courants électriques sont délivrés via une électrode en forme d’aiguille insérée dans la tumeur. Lors de l’ablation par micro-ondes, les ondes électromagnétiques génèrent de la chaleur et de l’électricité et détruisent le tissu tumoral. Il offre un chauffage plus rapide et des zones d’ablation plus grandes que l’ablation par radiofréquence.

• Cryoablation :La cryoablation implique l’insertion d’une sonde qui gèle et détruit le tissu tumoral. Il est efficace pour les petites tumeurs et peut être répété si nécessaire.
• Ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) :Il utilise des ondes ultrasonores focalisées pour générer de la chaleur et détruire le tissu tumoral sans avoir recours à une incision ou à des procédures invasives. HIFU est particulièrement adapté aux petites AML et à celles situées dans des zones difficiles d’accès.
• Thérapies moléculaires ciblées :Ceux-ci visent à inhiber les voies ou cibles moléculaires impliquées dans la croissance et la progression de l’AML. Il comprend des médicaments qui ciblent mTOR (cible mammifère de la rapamycine) comme le sirolimus ou l’évérolimus.(5) Les thérapies moléculaires ciblées, telles que les inhibiteurs de mTOR, sont principalement utilisées dans les cas de LMA associée à la sclérose tubéreuse de Bourneville.

Dans certains cas de LAM, une attente vigilante ou une surveillance active doivent être adoptées, ce qui implique de surveiller la tumeur au moyen de tests d’imagerie pour évaluer la croissance et le développement des symptômes.

Le choix des procédures sans embolisation dépend de divers facteurs, notamment la taille et la localisation de la LAM, les caractéristiques du patient et l’expertise de l’équipe soignante. Une approche multidisciplinaire est nécessaire, impliquant un urologue, un radiologue interventionnel et un oncologue, qui peuvent déterminer l’option de traitement sans embolisation la plus appropriée pour chaque patient.

Conclusion

Le choix du traitement dépend de divers facteurs, notamment les caractéristiques spécifiques de la LAM, les préférences du patient et l’expertise de l’équipe soignante.

Les techniques de non-embolisation jouent un rôle crucial dans la gestion de la LMA. Cela comprend la prise en compte des facteurs spécifiques du patient, des caractéristiques de la tumeur et des préférences.

Le choix du traitement dépend principalement des facteurs individuels du patient, des caractéristiques de la tumeur et de l’expertise de l’équipe soignante.

Des recherches et des progrès continus dans les techniques d’embolisation et de non-embolisation sont nécessaires pour affiner les stratégies de traitement, améliorer les résultats et personnaliser davantage la prise en charge de la LMA. Avec une approche globale et adaptée, la LAM peut bénéficier d’options de traitement efficaces et individualisées. Cela peut être utile pour un contrôle optimal de la tumeur, un soulagement des symptômes et une préservation de la fonction rénale.