Comment la maladie du greffon contre l’hôte (GvHD) est diagnostiquée

La maladie du greffon contre l’hôte (GvHD) est une complication d’une greffe de moelle osseuse ou de cellules souches dans laquelle les cellules d’un donneur attaquent les tissus du receveur. La GvHD peut être classée comme étant soit aiguë (survenant dans les 100 jours suivant la greffe), soit chronique (survenant 100 jours ou plus après la greffe).

Le diagnostic de la GvHD est souvent complexe et peut nécessiter plusieurs tests et procédures. Bien que la GvHD puisse parfois être diagnostiquée sur la base des seuls symptômes, d’autres cas ne sont pas aussi simples. Dans de tels cas, il existe un ensemble strict de critères qui régissent le diagnostic de GvHD.

Une fois le diagnostic effectué, des tests supplémentaires peuvent être effectués pour évaluer la gravité de la complication et orienter le traitement approprié.

Auto-contrôles

Il n’existe aucun test à domicile ni auto-examen pour diagnostiquer la GvHD. Cela dit, reconnaître les signes et symptômes de la GvHD peut vous aider à obtenir un diagnostic et un traitement en temps opportun. Si elle n’est pas traitée, la GvHD peut provoquer de profondes lésions tissulaires, doublant le risque de maladie de haut grade et de décès prématuré.

GvHD aiguë commence généralement par l’apparition soudaine d’une éruption cutanée rouge et enflammée sur les paumes, la plante des pieds, le visage, les oreilles et les épaules. L’éruption cutanée peut souvent s’étendre et précéder l’apparition de symptômes gastro-intestinaux ou hépatiques.3

GvHD chronique a également tendance à commencer par une éruption cutanée brûlante sur les mêmes parties du corps, bien qu’elle puisse être plus grave et provoquer des cloques, une desquamation et un durcissement de la peau. Des symptômes gastro-intestinaux et hépatiques peuvent également se développer, en plus des symptômes affectant d’autres systèmes organiques, notamment les yeux, les poumons, les articulations, les muscles, les organes génitaux et le système nerveux.

La GvHD chronique représente l’élargissement de l’attaque de type auto-immune sur les tissus normaux. Les symptômes ont non seulement tendance à être plus diversifiés que ceux de la GvHD aiguë, mais sont souvent plus graves.

La GvHD peut différer d’une personne à l’autre. Les symptômes aigus et chroniques peuvent parfois se chevaucher ou se développer selon des schémas différents. Pour cette raison, vous ne devriez jamais attendre pour parler à un médecin si un symptôme anormal apparaît, aussi léger soit-il.

Critères diagnostiques

Les symptômes de la GvHD peuvent sembler suffisamment « évidents » pour permettre un diagnostic immédiat, en particulier s’ils surviennent dans les 100 premiers jours, mais ce n’est pas toujours aussi simple.

La GvHD peut être difficile à diagnostiquer car de nombreux symptômes surviennent avec d’autres affections ou maladies, dont aucune n’a rien à voir avec la GvHD. Si elle est traitée de manière présumée sans répondre à des critères de diagnostic spécifiques, une personne atteinte de GvHD peut être exposée à des thérapies qui sont non seulement inutiles, mais qui peuvent masquer la véritable cause des symptômes.

Une éruption cutanée généralisée, par exemple, peut être causée par des antibiotiques ou la myriade d’autres médicaments utilisés pour traiter les greffes allogéniques (de donneur à receveur). Les médicaments immunosuppresseurs utilisés pour prévenir le rejet de tissus peuvent augmenter le risque d’infections graves. En bref, un symptôme évocateur de GvHD peut finir par n’avoir rien à voir avec la GvHD.

Selon les lignes directrices publiées par les National Institutes of Health (NIH), le diagnostic de GvHD nécessite généralement au moins un signe clinique de GvHD associé à un test de confirmation d’une caractéristique pathologique de GvHD (impliquant le même organe ou un autre).

Toutes les personnes présentant des symptômes de GvHD n’ont pas besoin de tests de confirmation. Dans certains cas, le type et/ou l’ampleur des symptômes sont suffisants pour poser un diagnostic définitif sans qu’il soit nécessaire de procéder à des investigations plus approfondies.

Examen physique

Toutes les personnes présentant des symptômes de GvHD n’ont pas besoin de tests de confirmation. Certains symptômes sont suffisamment caractéristiques pour poser à eux seuls un diagnostic.

Le NIH permet le diagnostic de GvHD aiguë si une éruption cutanée classique, des crampes abdominales accompagnées de diarrhée et une augmentation des taux de bilirubine surviennent au cours des 100 premiers jours d’une greffe allogénique.

Le NIH permet également le diagnostic de GvHD chronique selon que les symptômes sont « diagnostiques » ou « distinctifs ». Les symptômes diagnostiques sont ceux considérés comme des caractéristiques déterminantes de la GvHD chronique et ne nécessitent pas de tests supplémentaires. Les symptômes distinctifs sont ceux qui suggèrent uniquement une GvHD chronique et nécessitent des tests supplémentaires.

À moins que les symptômes de la GvHD ne soient considérés comme diagnostiques selon les directives des NIH, des tests supplémentaires doivent être effectués pour confirmer les résultats.

Laboratoires et tests

Les tests de confirmation utilisés pour diagnostiquer la GvHD peuvent impliquer une biopsie, un test de laboratoire ou une étude d’imagerie. Les tests peuvent fournir des preuves histologiques de la GvHD (comme le montrent les changements dans les cellules au microscope), servir de biomarqueur de la GvHD (comme le montrent les changements dans les valeurs de laboratoire) ou détecter des signes de lésions gastro-intestinales compatibles avec la GvHD. Plusieurs tests sont parfois nécessaires.

Parmi les tests couramment utilisés pour confirmer la GvHD :

• Biopsie cutanée: Une biopsie cutanée (cutanée) peut fournir des preuves histologiques de GvHD, y compris l’apoptose (mort cellulaire) dans les tissus muqueux de la bouche ou dans la couche épidermique de la peau. Le pathologiste de laboratoire constatera souvent une prolifération de globules blancs, appelés lymphocytes, dans l’épiderme ou le derme inférieur.
• Biopsie gastro-intestinale: La biopsie des tissus gastro-intestinaux, plus particulièrement ceux du côlon sigmoïde et du rectum, révélera généralement des ulcères inégaux et l’aplatissement de la paroi tissulaire la plus externe, connue sous le nom d’épithélium.
• Biopsie du foie: La biopsie du tissu hépatique peut également montrer l’infiltration de lymphocytes près de la veine porte ainsi que l’inflammation et la destruction des voies biliaires, conduisant à une cholestase (réduction du flux biliaire).
• Biopsie pulmonaire: Une biopsie pulmonaire est le seul test permettant de diagnostiquer définitivement la bronchectasie (le durcissement et l’élargissement permanents des principales voies respiratoires) chez les personnes atteintes de GvHD respiratoire. Les tissus des voies respiratoires auront tendance à être épais et ulcérés, tandis que le cartilage sera ossifié (durci par la matière osseuse).
• Endoscopie: Lorsqu’ils utilisent un endoscope flexible pour examiner le tractus gastro-intestinal supérieur ou inférieur, les médecins constatent souvent une inflammation généralisée, des ulcérations et des saignements, en particulier près de l’iléon (la dernière partie de l’intestin grêle), chez les personnes atteintes de GvHD gastro-intestinale.
• Test de la fonction hépatique (LFT) : Ce panel de tests sanguins peut détecter une augmentation des enzymes hépatiques chaque fois que le foie est blessé. Avec la GvHD, il y aura généralement des élévations de la phosphatase alcaline (ALP) et de la gamma-glutamyltranspeptidase (GGT) et, plus particulièrement, de la bilirubine (un pigment jaunâtre causé par la dégradation des globules rouges).
• Biomarqueurs aigus: Certains tests sanguins peuvent aider à confirmer la GvHD aiguë en détectant les protéines qui augmentent généralement chaque fois que des organes sont blessés. Ceux-ci incluent l’élafine (un biomarqueur de la GvHD cutanée), la cytokératine 18 (un biomarqueur de la GvHD gastro-intestinale et hépatique) et REG3alpha (un biomarqueur de la GvHD gastro-intestinale inférieure).
• Etudes d’imagerie : La tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) peuvent souvent détecter une dilatation de la lumière (le rétrécissement du tractus intestinal) ainsi que le « signe du ruban » (l’épaississement de la paroi de l’intestin grêle), tous deux responsables de l’apparition de l’iléus (le ralentissement ou l’arrêt des selles).

Les médecins effectuent souvent des tests de confirmation, que le symptôme soit diagnostique ou distinctif, car ils peuvent aider à classer la GvHD.

Diagnostics différentiels

Étant donné que les symptômes de la GvHD peuvent imiter ceux d’autres maladies ou affections, le médecin explorera d’autres causes dans le cadre du diagnostic différentiel. En excluant toutes les autres explications possibles, le médecin peut poser un diagnostic avec plus de confiance, surtout si les autres résultats sont limites ou peu concluants.

Parmi les conditions qui peuvent faire l’objet d’une enquête figurent :

• Gastro-entérite bactérienne
• Effets secondaires de la chimiothérapie
• Colite à Clostridioides difficile
• Hépatotoxicité des médicaments
• Syndrome de prise de greffe
• Érythème polymorphe
• Colite ischémique
• Syndrome de malabsorption
• Maladie mixte du tissu conjonctif
• Dommages hépatiques préexistants
• Sclérodermie
• État septique
• La maladie de Gougerot-Sjögren
• Syndrome de Stevens-Johnson (SJS) et autres réactions d’hypersensibilité médicamenteuse
• Effets secondaires des radiations corporelles totales
• Virus varicelle-zona (zona)
• Exanthèmes viraux
• Gastro-entérite virale
• Hépatite virale

Classement

La GvHD est classée pour classer la gravité de la maladie. Cela permet d’orienter le traitement approprié et de prédire le résultat probable du traitement (appelé pronostic).

Il existe différentes classifications utilisées pour évaluer la GvHD aiguë, chacune utilisant différentes mesures et échelles de notation.

GvHD aiguë

Aux États-Unis, un système appelé critères modifiés de Seattle Glucksberg est recommandé pour la classification standardisée de la GvHD aiguë. L’autre modèle de classification couramment utilisé est le système de notation du Registre international des greffes de moelle osseuse (IBMTR).

Les critères modifiés de Seattle Glucksberg classe la GvHD sur une échelle de 0 à 4 en fonction de la gravité des symptômes cutanés, gastro-intestinaux et hépatiques. La manière dont la gravité est définie diffère selon le système organique :

• Peau GvHD est classé en fonction de la surface corporelle (BSA) mesurée en mètres carrés (m2).
• GvHD gastro-intestinale est classé en fonction du volume de diarrhée par jour mesuré en millilitres (mL).
• Foie GvHD est classé en fonction de l’élévation de la bilirubine mesurée en milligrammes par décilitre (mg/dL).

Dans le système Seattle Glucksberg, les grades 1 et 2 sont considérés comme une GvHD de bas grade avec de meilleurs résultats, tandis que les grades 3 et 4 sont considérés comme une GvHD de haut grade avec des résultats généralement moins bons.

Le système de notation IBMTR classe la GvHD en fonction de l’implication cumulative des symptômes cutanés, gastro-intestinaux et hépatiques. Ensemble, ces symptômes se voient attribuer une note A, B, C ou D, A étant le moins grave et D mettant la vie en danger.

GvHD chronique

La classification de la GvHD chronique adopte une approche légèrement différente. Le système, créé par le NIH, attribue un score allant de 0 (pour aucun symptôme) à 3 (pour des symptômes graves) pour chacun des neuf systèmes organiques différents : la peau, la bouche, le foie, le tractus gastro-intestinal supérieur, le tractus gastro-intestinal inférieur, l’œsophage, les poumons, les yeux et les articulations.

Selon le système de notation des NIH, la GvHD chronique est classée comme étant légère, modérée ou grave en fonction du nombre de systèmes organiques ayant un score de 1 ou plus. La GvHD légère est appelée maladie de bas grade, tandis que la GvHD modérée à sévère est considérée comme une maladie de grade intermédiaire et élevé, respectivement.

Une fois le grade établi, il existe des lignes directrices pour orienter les première, deuxième et suivantes lignes de traitement pour la GvHD aiguë et chronique.