Points clés à retenir
- La plupart des régimes de santé ne comptent pas les quotes-parts dans votre franchise, mais elles comptent dans votre limite maximale de dépenses.
- C’est une bonne idée de consulter votre résumé des avantages et de la couverture pour comprendre comment votre régime gère les quotes-parts et les franchises.
Lorsque les franchises d’assurance maladie sont souvent mesurées en milliers de dollars, les quotes-parts – le montant fixe (généralement compris entre 25 $ et 75 $) que vous devez chaque fois que vous allez chez le médecin ou remplissez une ordonnance – peuvent ressembler à de la monnaie.
Mais les quotes-parts s’additionnent vraiment lorsque vous souffrez de problèmes de santé persistants. Et pour les services plus coûteux, comme les soins d’urgence et les visites aux urgences, la quote-part peut être de 100 $ ou plus. Et vous vous demandez peut-être : les quotes-parts sont-elles prises en compte dans la franchise de votre assurance maladie ? Réduisez-vous votre énorme franchise chaque fois que vous payez la quote-part de 30 $ pour votre ordonnance pour la thyroïde ou le cholestérol ?
Cet article explique ce que vous devez savoir sur la façon dont cela fonctionne généralement, mais vous devez lire attentivement les détails de votre propre police pour être sûr de savoir exactement comment votre couverture spécifique est structurée.
Votre quote-part compte-t-elle dans votre franchise ?
Il est naturel de grincer des dents lorsque l’on pense à la franchise de votre assurance maladie, souvent quelques milliers de dollars. La budgétisation de votre franchise d’assurance maladie est devenue un incontournable pour les personnes financièrement avisées qui ne sont pas riches. Mais il est difficile de suivre vos progrès vers l’atteinte de votre franchise si vous ne comprenez pas exactement ce qui compte pour cela.
Le fait que vos quotes-parts soient prises en compte ou non dans votre franchise dépend de la façon dont votre régime de santé a structuré ses exigences de partage des coûts.La plupart des régimes ne prennent pas en compte vos quotes-parts dans la franchise de votre assurance maladie.Cependant, votre plan pourrait le faire. Les exigences de partage des coûts des régimes de santé changent chaque année à mesure que les régimes de santé recherchent de nouveaux moyens rentables et conviviaux pour structurer les exigences de partage des coûts.
Comment en être sûr ? Tout d’abord, vérifiez votre résumé des avantages et de la couverture. Portez une attention particulière aux mathématiques dans les exemples. Si ce n’est toujours pas clair, vous devrez peut-être appeler le numéro de membre figurant sur votre carte d’assurance maladie et demander.
Mais en général, vous devez vous attendre à ce que vos quotes-parts ne soient pas prises en compte dans votre franchise. Ils seront cependant pris en compte dans votre débours maximum (sauf si vous disposez d’un plan bénéficiant de droits acquis ou de droits acquis qui utilise des règles différentes pour les déboursés).
Chaque fois que vous souscrivez un nouveau plan de santé, c’est une bonne idée d’examiner attentivement les détails du fonctionnement du partage des coûts du plan. Cela vous donnera une bonne idée de ce à quoi vous attendre si et quand vous avez besoin de soins médicaux, qu’ils soient mineurs (souvent couverts par une quote-part) ou majeurs (beaucoup plus susceptibles d’être soumis à la franchise et à la coassurance).
Les copays peuvent s’accumuler rapidement
Même si votre plan ne prend probablement pas en compte les quotes-parts dans votre franchise, il les comptera presque certainement dans votre limite maximale de dépenses. Une fois que vous avez atteint ce plafond (qui peut être une combinaison de quote-part, de franchise et de coassurance), votre plan de santé devrait payer tous les soins couverts dont vous avez besoin pour le reste de l’année, en supposant que vous faites appel à des prestataires en réseau et que vous vous conformez à toutes les règles de votre plan, telles que l’autorisation préalable ou la thérapie par étapes.
La plupart des régimes de santé appliquent le coût de certains services à la franchise et utilisent des quotes-parts pour des services distincts, ce qui signifie que vos quotes-parts et vos obligations de franchise ne s’appliqueront généralement pas au même service.
Mais gardez à l’esprit que deux « services » différents peuvent être effectués simultanément, comme une visite au cabinet qui comprend des travaux de laboratoire. Dans ce cas, la visite au cabinet peut entraîner une quote-part et les travaux de laboratoire peuvent entraîner des frais distincts qui comptent dans votre franchise.
Disons que votre assurance maladie est structurée comme ceci :
- Franchise de 1 000 $
- Quote-part de 30 $ pour consulter votre médecin de premier recours
- Quote-part de 60 $ pour consulter un médecin spécialiste
- Quote-part de 25 $ pour l’exécution d’une ordonnance pour un médicament générique
- Quote-part de 45 $ pour l’exécution d’une ordonnance pour un médicament de marque
En janvier, on vous diagnostique un diabète. Vous consultez votre PCP trois fois et on vous prescrit un médicament générique et un médicament de marque. Vos quotes-parts de janvier sont de 30 $ + 30 $ + 30 $ + 25 $ + 45 $ = 160 $.
Votre PCP n’est pas satisfaite de votre contrôle du diabète, alors en février, elle vous envoie consulter un endocrinologue, un médecin spécialisé dans le diabète et les problèmes hormonaux. Vous consultez le spécialiste et renouvelez vos deux ordonnances. Vos quotes-parts de février sont de 60 $ + 25 $ + 45 $ = 130 $.
Mais l’endocrinologue ordonne également une série de tests et de laboratoires,qui ne sont pas couverts par la quote-part pour les visites en cabinet spécialisé, car ils sont plutôt pris en compte dans votre franchise. Vous finissez par payer 240 $ pour les tests, et cela compte dans votre franchise.
En mars, vous voyez l’endocrinologue deux fois. Elle modifie vos prescriptions ; vous prenez maintenant deux médicaments de marque. Vos quotes-parts de mars sont de 60 $ + 60 $ + 45 $ + 45 $ = 210 $. En mars, votre endocrinologue ordonne également un autre test et cela vous coûte 130 $ (encore une fois, cela est pris en compte dans votre franchise et vous devez le payer en plus de la quote-part qui vous est facturée pour consulter le médecin).
À la fin du mois de mars, vous aviez payé un total de 500 $ de quote-part pour les visites au cabinet et les ordonnances, plus 370 $ pour votre franchise. Vous devez encore dépenser 630 $ (sans compter les quotes-parts) avant que votre franchise ne soit atteinte pour l’année.
Les forfaits conformes à l’ACA comptent les quotes-parts dans votre montant maximum à payer
Bien qu’il soit rare de trouver un plan qui prend en compte les quotes-parts dans la franchise, tous les plans conformes à l’ACA comptent les quotes-parts (pour les services considérés comme des prestations de santé essentielles) dans votre montant maximum annuel, et il existe une limite supérieure en termes de hauteur de votre montant maximum à payer, en supposant que vous recevez tous vos soins de prestataires médicaux faisant partie du réseau de votre plan de santé.
Tant que votre forfait ne bénéficie pas de droits acquis ou de grand-mère, vos dépenses totales en réseau ne peuvent pas dépasser 9 450 $ en 2024 (ou 18 900 $ pour plusieurs membres de la famille couverts par le même forfait).En 2025, ces limites sur les dépenses personnelles diminueront pour la première fois, tombant à 9 200 $ pour une personne seule et à 18 400 $ pour une famille.
La plupart des plans de santé ont des limites de dépenses inférieures à ces plafonds, vous pouvez donc avoir un plan qui a un plafond beaucoup plus bas sur le montant de vos dépenses personnelles en réseau au cours de l’année. (Notez qu’Original Medicare, sans couverture supplémentaire, fonctionne différemment et n’impose pas de plafond sur les frais remboursables.)
La plupart des gens n’arrivent pas à atteindre le montant maximum de leurs dépenses pour l’année. Mais si vous le faites, il peut s’agir de n’importe quelle combinaison de quote-part, de franchises et de coassurance qui vous amène à la limite. Si vous disposez de nombreux services auxquels une quote-part s’applique, vous pourriez finir par atteindre votre limite de dépenses uniquement en raison des quotes-parts, sans avoir à respecter votre franchise du tout.
Dans ce scénario, vous n’auriez pas à payer votre franchise pour l’année, même si vous aviez par la suite besoin de soins plus tard dans l’année pour lesquels la franchise s’appliquerait normalement. En effet, le montant maximum à payer peut être n’importe quelle combinaison de quote-part et/ou de dépenses déductibles, ainsi que d’une coassurance si la franchise est respectée. Si le montant maximum à payer est atteint via les quotes-parts avant que la franchise ne soit atteinte, le reste de la franchise n’a pas à être payé.
Dans l’exemple ci-dessus, lorsque vous avez dépensé 500 $ en quote-part et 370 $ pour votre franchise à la fin du mois de mars, vous avez dépensé 870 $ pour le maximum total de votre plan pour l’année. Mais selon la structure de votre régime, il vous restera peut-être encore plusieurs milliers de dollars avant que votre régime ne commence à couvrir 100 % de vos soins pour le reste de l’année.
Pour les services soumis à une quote-part, il est courant que les quotes-parts continuent d’être facturées jusqu’à ce que le montant maximum annuel soit atteint. Mais pour les services soumis à la franchise, vous constaterez peut-être que vous payez une coassurance (un pourcentage du coût) une fois la franchise atteinte, mais avant que le montant maximum à payer soit atteint.
(Notez que si le plan couvre également les soins hors réseau, cela aura une franchise distincte et peut ou non avoir un plafond sur les dépenses personnelles. Quoi qu’il en soit, le montant qui a été dépensé pour les soins en réseau ne sera pas pris en compte dans la franchise hors réseau.)
