Qu’est-ce que la souscription médicale ?

La souscription médicale fait référence à la façon dont un assureur vie, invalidité ou maladie utilise les antécédents médicaux d’un demandeur pour déterminer l’éligibilité, les offres de couverture et les prix.

Pour une couverture souscrite médicalement, un assureur utilisera les informations contenues dans le dossier médical du demandeur pour décider s’il peut lui proposer une police et, le cas échéant, si la police comprendra des exclusions de maladies préexistantes et/ou une prime supérieure au taux standard.

Où la souscription médicale est utilisée

Lorsque les assureurs sont autorisés à prendre en compte les affections préexistantes, la souscription médicale est le processus qu’ils utilisent pour rechercher les affections préexistantes et les prendre en compte dans l’éligibilité, la tarification et la couverture.

Diverses réglementations étatiques et fédérales ont été mises en œuvre au fil des ans pour limiter la souscription médicale des principales assurances maladie.

Mais l’assurance-vie et l’assurance-invalidité que les gens souscrivent eux-mêmes (au lieu de les obtenir auprès de leur employeur) sont généralement souscrites médicalement, à moins qu’il ne s’agisse d’un très petit montant de couverture.

Lorsque nous examinons l’assurance maladie, il est important de comprendre qu’il existe des règles différentes pour différents types de couverture, y compris les plans de marché individuels (ceux que les gens achètent eux-mêmes), les plans de petits groupes parrainés par l’employeur, les plans de grand groupe parrainés par l’employeur et les plans gérés par le gouvernement comme Medicaid et Medicare.

La souscription médicale peut s’appliquer à un groupe entier (lorsque les employeurs demandent une couverture pour leurs employés) ou à une personne individuelle.

Il existe également divers régimes tels que des politiques d’indemnisation fixe et une assurance maladie à court terme, qui ne sont pas soumis à la plupart des règles fédérales de protection des patients.

Couverture médicale majeure

La souscription médicale pour les nouveaux inscrits n’est plus utilisée pour les couvertures médicales majeures sur le marché des individus ou des petits groupes, en raison de l’Affordable Care Act (ACA).

Couverture individuelle du marché

Les particuliers ne peuvent acheter des plans que pendant une inscription ouverte ou pendant une période d’inscription spéciale (généralement liée à un événement de la vie admissible).Toutefois, l’assureur ne peut pas prendre en compte les antécédents médicaux du demandeur.

La consommation de tabac peut être considérée comme une exception, dans la mesure où les assureurs de la plupart des États peuvent toujours facturer davantage aux personnes qui consomment du tabac.

Il s’agit d’un changement important apporté par l’ACA. Avant 2014, une couverture individuelle du marché pouvait être achetée à tout moment. Cependant, les assureurs de la plupart des États pouvaient prendre en compte les antécédents médicaux d’un demandeur pour déterminer s’il était éligible à une couverture.

Si l’assureur déterminait que les antécédents médicaux de la personne la rendaient inadmissible à la couverture, la demande était rejetée. Et même s’ils étaient admissibles à une couverture, l’assureur pourrait inclure des exclusions pour des affections préexistantes ou des tarifs majorés en fonction des antécédents médicaux.

Ce n’est plus le cas dans aucun État. Grâce à l’ACA, la couverture individuelle du marché est garantie, quels que soient les antécédents médicaux, mais l’inscription à l’année n’est plus disponible.

Couverture en petits groupes

Les petits groupes peuvent souscrire une couverture à tout moment de l’année, bien que les employés ne puissent adhérer au régime de leur employeur que pendant une adhésion ouverte ou une période d’adhésion spéciale.

Les employés peuvent adhérer au plan lorsque l’employeur souscrit pour la première fois au plan, lorsqu’ils deviennent éligibles au plan pour la première fois ou pendant la fenêtre d’adhésion annuelle. Dans le cas contraire, un événement qualificatif est nécessaire pour s’inscrire ou se désinscrire.

Qu’est-ce qu’un petit groupe ?
Un petit groupe signifie jusqu’à 50 employés dans la plupart des États, mais jusqu’à 100 employés en Californie, au Colorado et à New York. Le Colorado passera à la limite de 50 employés en 2026.

Un assureur offrant une couverture pour petits groupes ne peut pas prendre en compte les antécédents médicaux globaux du groupe lors de la fixation des primes ou de la détermination de l’admissibilité à la couverture, et les antécédents médicaux d’un employé individuel ne peuvent pas non plus être pris en considération lors de son adhésion.

Avant les réformes de l’ACA, les assureurs de 38 États et de Washington DC étaient autorisés à baser les primes d’un petit groupe sur l’état de santé global du groupe.Les employés individuels ne pouvaient pas se voir facturer des primes différentes en fonction de leur état de santé, ni se voir refuser l’éligibilité à la couverture (cela était dû à la HIPAA). Cependant, les employés qui ne bénéficiaient pas d’une couverture admissible continue (sans interruption de 63 jours ou plus) pouvaient bénéficier de périodes d’exclusion liées à une maladie préexistante.

L’ACA a supprimé les périodes d’exclusion liées aux affections préexistantes et la pratique consistant à baser les primes totales d’un petit groupe sur les antécédents médicaux des membres du groupe.

Couverture des grands groupes

Les règles pour les grands groupes sont différentes, même maintenant que l’ACA est entrée en vigueur. La plupart des très grands groupes – et de nombreux groupes de taille moyenne – choisissent de s’auto-assurer plutôt que de souscrire une couverture auprès d’un assureur.

Mais lorsqu’ils achètent une couverture auprès d’une compagnie d’assurance, les primes d’un grand groupe peuvent être basées sur l’historique global des sinistres du groupe, ce qui signifie qu’un groupe en moins bonne santé peut se voir facturer des primes totales plus élevées qu’un groupe en meilleure santé.

Cependant, chaque employé du groupe est couvert sur la base d’une émission garantie et ne se voit pas facturer des tarifs différents en fonction de ses antécédents médicaux individuels. Cela a longtemps été le cas, grâce à la HIPAA.

Utilisations actuelles de la souscription médicale

Bien que la souscription médicale soit une chose du passé pour les nouveaux inscrits sur le marché individuel et pour les nouveaux régimes en petits groupes, plusieurs types de couverture utilisent encore la souscription médicale.

Ils comprennent des plans qui sont considérés comme des « avantages exclus » en vertu de l’ACA (ce qui signifie qu’ils ne sont pas réglementés par l’ACA, car ils ne sont pas considérés comme une assurance maladie majeure), ainsi que certains plans vendus aux bénéficiaires de Medicare.

Comme indiqué précédemment, les polices d’assurance vie individuelles et les polices d’assurance invalidité font généralement appel à la souscription médicale ; rien n’a changé là-dessus.

Avantages sociaux exclus et autres régimes non réglementés par l’ACA

Les prestations exclues comprennent les produits d’assurance complémentaires tels que les régimes de soins dentaires/de vision, les suppléments en cas d’accident, les régimes de maladies graves et les régimes d’indemnisation fixe.

Les réglementations de l’ACA ne s’appliquent pas aux prestations exclues. Elles ne s’appliquent pas non plus à d’autres types de couverture tels que l’assurance voyage, l’assurance maladie à court terme, l’adhésion directe aux soins primaires ou les plans ministériels de partage des soins de santé.

Puisqu’aucun de ces types de couverture n’est soumis aux règles de l’ACA – et certains ne sont même pas soumis aux règles d’assurance de l’État – ils peuvent toujours recourir à la souscription médicale et le font toujours.

La plupart des prestations exclues sont conçues pour compléter la couverture médicale majeure, plutôt que pour la remplacer. Certaines personnes choisissent de s’appuyer sur des régimes d’indemnisation fixe comme seule couverture, mais ce n’est généralement pas judicieux, car ces régimes peuvent laisser les inscrits avec une exposition financière importante en cas de maladie ou de blessure grave.

Certaines personnes choisissent également d’utiliser des adhésions directes aux soins primaires, dans le cadre desquelles elles paient chaque mois un montant fixe à un cabinet médical en échange des soins primaires dont elles pourraient avoir besoin. Et d’autres s’inscrivent à des plans ministériels de partage des soins de santé. Mais ces types de « couverture » ne sont pas considérés comme une assurance maladie et ne sont généralement pas soumis aux règles et réglementations de l’État en matière d’assurance. Ils peuvent utiliser et utilisent la souscription médicale pour déterminer l’éligibilité d’un candidat à s’inscrire.

Les régimes d’indemnisation fixe, ainsi que les régimes de maladies graves et les suppléments en cas d’accident, fournissent des prestations en espèces si et lorsque l’inscrit a une réclamation couverte, et les prestations peuvent être utilisées pour payer les frais remboursables dans le cadre de la politique médicale majeure de la personne ou pour aider à compenser d’autres dépenses.

Les plans à court terme sont généralement utilisés comme couverture autonome, mais uniquement pour une période limitée. En 2024, les règles ont été durcies pour les plans à court terme, limitant leur durée totale à quatre mois maximum, renouvellements compris.

Les plans à court terme, contrairement aux plans médicaux majeurs réguliers, ne sont pas réglementés par l’ACA. Ainsi, ils n’ont pas à couvrir les prestations de santé essentielles, peuvent plafonner les limites de couverture annuelles et viagères et peuvent recourir à la souscription médicale pour déterminer l’admissibilité à la couverture.

Le processus de demande est généralement assez court et simple, mais la plupart des régimes à court terme incluent également des exclusions générales pour toute affection préexistante (la « condition préexistante » étant définie par le régime en fonction de la date à laquelle l’assureur examinera les antécédents médicaux de la personne. Par exemple, une personne inscrite qui a subi une intervention chirurgicale il y a dix ans pourrait ne pas avoir d’exclusion dans son nouveau régime à court terme, mais celle qui a subi une intervention chirurgicale un an avant d’obtenir le régime à court terme aurait très probablement une exclusion).

Les régimes d’assurance maladie à court terme reposent souvent sur une souscription post-sinistre, ce qui signifie que le processus d’examen des dossiers médicaux a lieu après qu’une personne est inscrite à la couverture et a présenté une réclamation, plutôt qu’avant l’émission de la police. Si le processus de souscription post-sinistre détermine que la réclamation est basée sur une condition préexistante, l’assureur peut refuser la réclamation.

Assurance-maladie

La plupart des couvertures Medicare n’incluent pas de souscription médicale, mais il existe quelques exceptions importantes. Dans la plupart des États, les plans Medigap sont souscrits médicalement si vous postulez après la fin de votre période d’inscription initiale.Il existe des périodes d’inscription spéciales limitées qui permettent aux personnes de s’inscrire aux plans Medigap après leur fenêtre d’inscription initiale, mais elles sont assez rares.

Dans la plupart des cas et dans la plupart des États, si un inscrit à Medigap souhaite passer à un autre plan Medigap, il devra passer par une souscription médicale. L’assureur déterminera si le demandeur est éligible à l’adhésion en fonction de ses antécédents médicaux et à quel prix.

Certains bénéficiaires de Medicare qui sont en assez mauvaise santé constatent qu’ils ne peuvent tout simplement pas passer à un autre plan Medigap en raison du processus de souscription médicale. Certains États offrent aux inscrits à Medigap la possibilité de changer de régime sans souscription médicale.

Les plans Medicare Advantage n’utilisent pas de souscription médicale. Avant 2021, les plans Medicare Advantage n’acceptaient généralement pas les demandes de personnes atteintes d’insuffisance rénale terminale (IRT ou insuffisance rénale). Mais cela a changé en 2021, grâce à la loi sur les remèdes du 21e siècle.

Tant qu’il existe des plans Medicare Advantage disponibles dans une zone donnée, tous les bénéficiaires de Medicare dans cette zone peuvent s’inscrire aux plans Advantage s’ils le souhaitent, quels que soient leurs antécédents médicaux.

Et contrairement aux plans Medigap, il existe une période d’inscription annuelle ouverte pour les plans Medicare Advantage. Pendant cette fenêtre (du 15 octobre au 7 décembre), les bénéficiaires de Medicare peuvent passer à un plan Medicare Advantage ou passer d’un plan Medicare Advantage à un autre.

Il existe également une période d’inscription ouverte à Medicare Advantage (MAOEP), de janvier à mars, au cours de laquelle une personne bénéficiant de Medicare Advantage peut passer à un autre plan Advantage ou passer à Original Medicare.Tant lors de la période d’inscription d’automne que lors du MAOEP, les antécédents médicaux d’une personne ne sont pas pris en compte.

Le gouvernement fédéral n’a pas établi de fenêtre similaire pour les plans Medigap, bien que, comme indiqué ci-dessus, certains États offrent des possibilités d’inscription annuelles limitées pour la couverture Medigap. Dans la plupart des cas, ceux-ci sont conçus pour permettre à un inscrit de passer d’un plan Medigap à un autre, mais quelques États prévoient une période d’inscription annuelle ouverte pendant laquelle une personne sans Medigap peut s’inscrire à un plan Medigap.

Assurance vie et assurance invalidité

L’assurance vie est presque toujours souscrite médicalement, à moins que vous n’obteniez une assurance vie collective de base auprès de votre employeur. Il existe certaines polices d’assurance à émission garantie, mais elles ont tendance à offrir des montants de prestations très faibles.

Dans la plupart des cas, si vous souscrivez vous-même une police d’assurance-vie ou une police d’assurance-invalidité, attendez-vous à une souscription médicale importante.

Un assureur-vie extraira votre dossier médical, mais il pourra également envoyer une infirmière à votre domicile ou à votre bureau pour effectuer un examen médical de base, y compris un échantillon de sang et/ou d’urine.

Les assureurs-vie ont tendance à être particulièrement diligents dans le processus de souscription lorsque le demandeur demande un montant de prestation important. Attendez-vous donc à ce que la souscription médicale soit plus approfondie si vous postulez pour une police d’un million de dollars que si vous postuliez pour une police de 100 000 $. (Notez que l’entreprise examinera également votre situation financière pour déterminer si vous avez réellement besoin d’une police d’un million de dollars.)

Les mêmes concepts de base s’appliquent à l’assurance invalidité : si vous recherchez vous-même une police d’assurance invalidité (au lieu de souscrire à la couverture proposée par votre employeur), vous pouvez vous attendre à être soumis à une souscription assez étendue.

Souscription post-sinistre

Les assureurs peuvent effectuer leur souscription médicale lorsque vous demandez une couverture ou après une réclamation, à moins que vous ne soyez dans un État qui interdit la souscription après sinistre.

Avant 2014, les assureurs individuels du marché utilisaient régulièrement les deux. Certains assureurs seraient très minutieux dans le processus de souscription initial, obtenant les dossiers médicaux du demandeur et les examinant avant d’émettre la police.

Mais d’autres assureurs utiliseraient le système de l’honneur lorsque la personne postulait, acceptant les informations fournies par le demandeur sur la demande sans exiger de dossier médical pour les étayer. Ces régimes, cependant, avaient tendance à avoir une souscription post-sinistre beaucoup plus stricte.

Cela signifiait que si la personne avait des réclamations médicales importantes au cours des premières années suivant la souscription au régime, l’assureur extrairait alors les dossiers médicaux antérieurs à l’adhésion de la personne au régime et les passerait au peigne fin.

S’ils découvraient des problèmes médicaux qu’ils pourraient lier à la réclamation actuelle (ou qui les auraient amenés à rejeter la demande en premier lieu), ils pourraient refuser la réclamation ou même annuler la police.

Cela n’arrive plus pour les grands régimes médicaux, car l’ACA n’autorise pas du tout la souscription médicale. Mais pour les prestations exclues et les autres types de couverture qui ne sont pas réglementés par l’ACA, l’assurance vie, l’assurance invalidité, la couverture des grands groupes et les plans Medigap, la souscription médicale est toujours utilisée (pour les régimes de grands groupes, la souscription concerne le plan dans son ensemble ; les inscrits individuels ne sont pas soumis à la souscription médicale).

Dans certains cas, comme pour la couverture d’un grand groupe, la tarification est fixée en fonction de l’historique des sinistres lorsque le groupe postule, et la souscription après sinistre n’est pas utilisée, bien que les tarifs du groupe dans les années à venir seront affectés par l’utilisation actuelle des soins de santé par le groupe, en supposant que le plan soit évalué en fonction de l’expérience.

Mais les assureurs qui offrent des prestations exclues peuvent opter pour une souscription initiale, une souscription post-sinistre ou une combinaison des deux, à condition qu’ils se conforment aux réglementations de l’État.

La plupart des régimes à court terme ont tendance à s’appuyer sur une souscription après sinistre, car le processus de demande est généralement assez simple, avec une couverture effective dès le lendemain de votre demande. Il est donc important de ne pas oublier la souscription après sinistre et de ne pas se laisser bercer par un faux sentiment de sécurité : ce n’est pas parce que l’assureur vous a proposé un plan à court terme que vous n’avez pas à vous soucier des conditions préexistantes.

Dans la plupart des cas, les régimes à court terme comportent des exclusions générales pour toute maladie préexistante, et vous pouvez vous attendre à ce qu’ils revérifient vos antécédents médicaux si vous finissez par déposer une réclamation alors que vous avez la police.