Si vous disposez d’une assurance maladie et que vous avez eu besoin de soins médicaux importants, ou parfois même de soins mineurs, vous avez peut-être été confronté à une situation où l’entreprise ne paie pas. Ils peuvent refuser le montant total ou la majeure partie d’une réclamation.
Cet article expliquera pourquoi les régimes d’assurance maladie refusent les réclamations, comment vous pouvez réduire vos risques de refus de réclamation et que faire si votre régime d’assurance maladie refuse une réclamation pour un service médical que vous avez reçu.
Lisez attentivement votre police pour déterminer si la réclamation a été légitimement refusée
Votre compagnie d’assurance maladie a peut-être interprété une clause de votre police différemment de la façon dont vous la comprenez. Respectez votre sens de l’équité et ce que vous attendez de la police. Si la décision ne semble pas juste, il y a de fortes chances qu’elle ne le soit pas. Au minimum, si une réclamation est refusée, vous devez contacter la compagnie d’assurance pour demander une explication détaillée du refus.
Cependant, il est important de comprendre les règles de votre plan de santé concernant des éléments tels que l’autorisation préalable, le recours à des prestataires médicaux en réseau et la thérapie par étapes.
Par exemple, une réclamation peut être refusée parce qu’une autorisation préalable n’a pas été obtenue, même si la réclamation aurait autrement été couverte si les procédures appropriées avaient été suivies à l’avance.
Demandez de l’aide à votre agent d’assurance ou à votre service RH
L’agent/courtier d’assurance qui vous a aidé à souscrire votre assurance, ou votre responsable santé à votre poste (au service RH), ont le devoir de s’assurer que la couverture protège vos intérêts. Contactez-les pour obtenir de l’aide pour contester tout refus de réclamation de soins de santé.
Selon la situation, ils pourront vous aider à comprendre le processus de réclamation et d’appel, à donner un sens à votre explication des prestations et à contacter l’assureur ou l’administrateur du régime en votre nom.
Si vous pouvez obtenir le soutien de votre médecin pour votre réclamation, vous avez de meilleures chances de contester avec succès un refus de réclamation. Votre médecin sera probablement désireux de vous aider, car il est dans son intérêt que la réclamation soit acceptée par l’assureur et payée le plus rapidement possible.
Contactez directement la compagnie d’assurance
Si votre agent d’assurance ou votre service RH ne peut pas vous aider à résoudre votre problème, appelez vous-même le plan d’assurance maladie. Soyez poli mais persistant et continuez à gravir les échelons de l’entreprise. Assurez-vous de créer un enregistrement détaillé de tous les appels téléphoniques, y compris les noms et fonctions de toutes les personnes avec qui vous parlez, ainsi que la référence de l’appel ou le numéro de ticket associé à l’appel.
Faites suivre chaque appel d’une brève lettre indiquant votre compréhension de la conversation et demandez une réponse écrite dans les 30 jours.
Commencez par la personne qui a refusé votre demande, puis écrivez à son superviseur. Incluez votre numéro de police, des copies de tous les formulaires, factures et pièces justificatives pertinents, ainsi qu’une description claire et concise du problème.
Vous devez demander que le plan de santé réponde à vos questions par écrit. Conservez des copies de toute la correspondance. Assurez-vous d’envoyer les lettres par courrier recommandé et conservez des copies des reçus. Expliquez les effets négatifs du refus de votre demande. Utilisez un ton courtois et sans émotion et évitez les déclarations grossières ou accusatrices.
Votre droit de faire appel du refus de réclamation est protégé
Tant que votre régime de santé ne bénéficie pas de droits acquis, la Loi sur les soins abordables (ACA) garantit votre droit de faire appel des refus de réclamation.« Bénéficiant de droits acquis » signifie que la politique était déjà en vigueur lorsque l’ACA a été promulguée en mars 2010 ; la plupart des régimes de santé actuels ne bénéficient pas de droits acquis.
Vous disposez d’un droit à un recours interne mené par votre compagnie d’assurance. Mais s’ils refusent toujours votre demande, vous avez également droit à un appel/révision externe indépendant. Le processus d’examen externe est mené par le département des assurances de l’État dans la plupart des États, mais dans quelques États, il est géré par le ministère américain de la Santé et des Services sociaux ou par un tiers indépendant.
Le droit à un appel interne et à un examen externe s’applique aux refus de service avant et après service. Ainsi, si vous tentez d’obtenir une préautorisation pour des soins que vous n’avez pas encore reçus et que votre assureur rejette votre demande, votre droit d’appel est protégé.
Les examens externes peuvent être un outil puissant. Par exemple, le Département californien des soins de santé gérés, qui effectue des examens externes indépendants, annule plus de sept refus sur dix des plans de santé qu’il examine.Il n’y a aucun mal à demander un appel interne, puis à le transmettre à un examen externe, et cela pourrait finir en votre faveur.
Même avant que les droits d’appel élargis de l’ACA n’entrent en vigueur, une étude du Government Accountability Office a révélé qu’une partie importante des réclamations faisant appel ont fini par être tranchées en faveur du preneur d’assurance. L’analyse a porté sur de nombreux États et les recours ont abouti à l’annulation des décisions des assureurs dans 39 à 59 % des cas.
Malheureusement, les consommateurs font très rarement appel lorsque leurs réclamations sont rejetées, ce qui indique que de nombreux consommateurs ne connaissent peut-être pas leur droit de faire appel ni comment faire appel. Selon une analyse du KFF, les consommateurs bénéficiant d’une couverture obtenue via HealthCare.gov ont fait appelmoins de 1%de refus de réclamation en 2023.
Si votre demande a été refusée et que vous ne savez pas comment procéder, il est toujours dans votre intérêt de contacter quelqu’un qui peut vous aider. Vous découvrirez peut-être que le refus de la réclamation était légitime et que rien ne peut être fait. Mais il existe des personnes qui peuvent vous aider à comprendre les détails et à déterminer si votre dossier d’appel pourrait aboutir. Ils comprennent :
- Votre médecin (ou autre professionnel de la santé qui a fourni ou fournira les soins dont vous avez besoin)
- Le courtier ou l’agent qui vous a aidé à souscrire à votre couverture
- Le service RH de votre employeur
- Le service des assurances de votre état
Votre service national des assurances peut être en mesure de vous aider
Chaque État dispose d’un commissaire aux assurances chargé de superviser les produits d’assurance au sein de l’État. Vous pouvez trouver le commissaire aux assurances et le département des assurances de votre État en visitant le site Web de l’Association nationale des commissaires aux assurances.
Aider les consommateurs ayant des problèmes d’assurance constitue une grande partie du travail du service des assurances, alors n’hésitez pas à demander de l’aide. Une fois que vous aurez expliqué votre situation au représentant de l’assistance aux consommateurs, il vous indiquera quelles devraient être vos prochaines étapes.
Sachez cependant que les services d’assurance des États ne réglementent pas les régimes d’assurance maladie collective auto-assurés et que les régimes auto-assurés couvrent près des deux tiers des travailleurs bénéficiant d’une couverture parrainée par l’employeur aux États-Unis.
Les régimes auto-assurés sont plutôt réglementés par la Loi sur la sécurité du revenu de retraite des employés de 1974, qui est une loi fédérale.Ainsi, si vous bénéficiez d’une couverture au titre d’un régime auto-assuré parrainé par votre employeur, le service des assurances de votre état sera en mesure de vous orienter dans la bonne direction, mais ne pourra généralement pas s’impliquer directement en votre nom. Au lieu de cela, vous devrez travailler avec le département américain du Travail, qui traite les plaintes liées aux régimes réglementés par l’ERISA.
Cependant, la disposition de l’ACA relative aux appels internes et externes s’applique aux régimes auto-assurés, à condition qu’ils ne bénéficient pas de droits acquis.
Assurez-vous que la réclamation a été correctement codée et soumise
Dans la plupart des cas, les assurés ne déposent pas de réclamation auprès de leurs assureurs. Au lieu de cela, les prestataires de soins de santé et les hôpitaux déposent les réclamations au nom de leurs patients. Tant que vous restez au sein du réseau de fournisseurs de votre régime d’assurance, le processus de dépôt de réclamation et, dans la plupart des cas, le processus de précertification/autorisation préalable, crucial pour éviter les refus de réclamation, sera géré par votre fournisseur de soins de santé, votre clinique de santé ou votre hôpital.
Mais des erreurs surviennent parfois. Les codes de facturation peuvent être incorrects ou il peut y avoir des incohérences dans la réclamation. Si vous recevez une explication des prestations indiquant que la demande a été refusée et que vous êtes censé payer la facture vous-même, assurez-vous de bien comprendre pourquoi avant de sortir votre chéquier.
Appelez à la fois le régime d’assurance maladie et le cabinet médical. Si vous pouvez les joindre lors d’une conférence téléphonique, c’est encore mieux. Assurez-vous qu’il n’y a pas d’erreurs dans la demande et que la raison du refus vous est clairement expliquée.
À ce stade, le refus de réclamation pourrait toujours être erroné et vous avez toujours le droit de faire appel. Mais au moins, vous êtes assuré que ce n’est pas quelque chose d’aussi simple qu’un code de facturation incorrect qui provoque le refus de la réclamation.
Par exemple, vous avez peut-être subi une coloscopie de dépistage de routine, mais la procédure a été codée par erreur comme diagnostic (par opposition au dépistage) car un polype a été trouvé, retiré et envoyé pour pathologie.
Les règles fédérales sont claires : les régimes de santé doivent toujours payer le coût total de tous les aspects d’une coloscopie de dépistage, y compris l’ablation et la pathologie des polypes détectés.Cependant, il n’est pas rare que des erreurs de codage et de facturation se produisent dans cette situation, et les patients doivent être attentifs aux factures qui leur sont envoyées par erreur.
Mais notez que les règles sont différentes pour Medicare, qui partage les coûts pour l’élimination des polypes lors des coloscopies préventives, bien que cela soit progressivement supprimé d’ici 2030.
Si vous voyez un fournisseur hors réseau, vous devrez probablement déposer la réclamation vous-même. Le prestataire de soins de santé ou l’hôpital peut vous faire payer d’avance, puis demander un remboursement à votre compagnie d’assurance.
Le montant que vous pouvez vous attendre à recevoir dépend du type de couverture dont vous disposez, du fait que vous ayez déjà atteint votre franchise hors réseau et des détails spécifiques de vos prestations (certains régimes ne couvrent pas du tout les soins hors réseau, sauf en cas d’urgence, tandis que d’autres paieront une partie des frais).
Assurez-vous de comprendre les exigences de votre régime en matière de dépôt de réclamations hors réseau, car elles doivent généralement être soumises dans un délai spécifié (un an ou deux est courant). Si vous ne savez pas comment procéder pour soumettre une réclamation, appelez votre assureur et demandez de l’aide. Si vous vous retrouvez avec un refus de réclamation, appelez-les et demandez-leur de vous expliquer la raison, car il est possible qu’il s’agisse simplement d’une erreur dans la façon dont la réclamation a été déposée.
Si votre traitement s’est déroulé hors réseau, aucun tarif négocié par le réseau ne s’applique aux services médicaux que vous avez reçus. En général, même si votre plan de santé couvre les soins hors réseau, il voudra payer considérablement moins que ce que facture le prestataire de soins de santé, et le prestataire de soins de santé n’est pas obligé d’accepter le montant de l’assureur comme paiement intégral.
C’est là qu’intervient la facturation du solde. Mais notez que de nouvelles protections fédérales (la No Surprises Act) sont entrées en vigueur en 2022, empêchant la facturation du solde dans certaines situations, en particulier les urgences et les situations dans lesquelles le patient s’est rendu dans un établissement du réseau mais a été traité par un prestataire hors réseau pendant son séjour dans l’établissement.
Mais si votre compagnie d’assurance paie moins que prévu pour les soins prodigués, vérifiez autour de vous quel est le tarif habituel et habituel pour ce service dans votre région, et sachez que vous pouvez contester votre assureur s’il semble que le montant habituel et habituel qu’il autorise est bien inférieur à la moyenne.
Encore une fois, cela suppose que votre plan de santé inclut une couverture pour les soins hors réseau. Si vous avez un EPO ou un HMO, vous n’avez probablement aucune couverture pour les soins non urgents reçus en dehors du réseau de fournisseurs de votre plan, à moins qu’il ne s’agisse d’une situation protégée par la loi No Surprises (ce qui signifie que vous êtes allé dans un établissement du réseau mais avez sans le savoir reçu des soins d’un fournisseur hors réseau pendant que vous y étiez).
Comprenez vos besoins personnels
Les gens pensent parfois que leur demande a été refusée alors qu’ils doivent simplement payer de leur poche les frais associés à leur couverture. Il est important de lire l’explication des prestations que votre assureur vous envoie, car elle clarifiera pourquoi on vous demande de payer une partie ou la totalité de la réclamation.
Par exemple, disons que vous avez un régime avec une franchise de 5 000 $ et que vous n’avez pas encore reçu de soins de santé cette année. Ensuite, vous passez une IRM qui est facturée 2 000 $.
En supposant que le centre d’imagerie fasse partie du réseau de votre régime d’assurance maladie, votre assureur bénéficiera probablement d’une remise négociée par le réseau avec le centre d’imagerie, disons qu’elle s’élève à 1 300 $.
L’assureur vous informera ensuite, ainsi qu’au centre d’imagerie, qu’il ne paie aucune facture car vous n’avez pas encore atteint votre franchise. La totalité de 1 300 $ sera prise en compte dans votre franchise de 5 000 $ et le centre d’imagerie vous enverra une facture de 1 300 $.
Mais cela ne veut pas dire que votre demande a été refusée. C’était toujours « couvert », mais les services couverts sont pris en compte dans votre franchise jusqu’à ce que vous ayez payé le montant total de votre franchise.
Ce n’est qu’une fois que vous avez atteint votre franchise qu’ils sont payés, en totalité ou en partie, par votre assurance. Les réclamations pour certains services, comme les visites au cabinet ou les ordonnances, peuvent être payées par votre régime d’assurance – soit en totalité, soit avec une seule quote-part à votre charge – avant même que vous n’ayez atteint votre franchise ; ce scénario avec le MRI s’applique aux prestations pour lesquelles la franchise est utilisée.
Supposons que l’IRM révèle des lésions au genou qui nécessitent une intervention chirurgicale et que votre assureur convient que cela est médicalement nécessaire. Si l’opération coûte 30 000 $, votre assurance paiera la quasi-totalité de la facture, puisque vous n’aurez qu’à payer 3 700 $ supplémentaires avant que votre franchise ne soit atteinte.
Après cela, vous pouvez ou non avoir une coassurance à payer avant d’atteindre le montant maximum à payer de votre plan. Tous les services, y compris l’IRM, sont toujours considérés comme des services couverts et la réclamation n’a pas été refusée, même si vous avez dû payer le coût total (négocié par le réseau) de l’IRM.
En supposant qu’un plan de santé ne soit pas antérieur à l’ACA, le gouvernement fédéral fixe des limites ajustées chaque année sur le niveau élevé des coûts directs du réseau. Les régimes de santé peuvent avoir des limites de dépenses bien inférieures au plafond fédéral, mais pas supérieures.
En 2025, le plafond maximum à débourser est de 9 200 $ pour une personne seule,même si ce montant atteindra 10 600 dollars en 2026.
Si tout le reste échoue, contactez les médias ou un avocat
Si vous êtes certain que votre réclamation aurait dû être couverte et qu’elle est toujours refusée, contacter les médias peut parfois s’avérer efficace. Il y a eu des cas ces dernières années où des refus de réclamation ont été annulés une fois que les journalistes étaient impliqués.
Vous pouvez également contacter un avocat, bien que les honoraires de l’avocat puissent rendre cette solution inefficace pour les petites réclamations.
Ressources supplémentaires
Il existe d’autres ressources qui peuvent vous aider en vous fournissant des informations et en vous aidant à obtenir la couverture santé et les remboursements que vous méritez. Vous pouvez contacter ces groupes pour plus d’aide :
- Consommateurs pour des soins de qualité
- Les programmes d’assistance à l’assurance maladie de l’État Medicare (SHIP) sont disponibles dans tous les États et peuvent constituer une excellente ressource pour les bénéficiaires de Medicare qui ont des questions ou des problèmes avec leur couverture ou un refus de réclamation.
Résumé
Les assureurs maladie refusent les réclamations pour un large éventail de raisons. Dans certains cas, le service n’est tout simplement pas couvert par le forfait. Dans d’autres cas, l’autorisation préalable nécessaire n’a pas été obtenue, le fournisseur n’était pas en réseau ou la réclamation était mal codée.
Si un régime d’assurance maladie refuse une réclamation, le patient peut travailler avec son prestataire médical (médecin, hôpital, etc.) pour résoudre le problème et voir s’il peut être résolu. La plupart des consommateurs ont accès à une procédure d’appel interne et externe si une réclamation est refusée.
Il est important de comprendre que devoir payer le partage des coûts requis, comme une franchise, ne signifie pas qu’une réclamation a été refusée, même si le patient finit par devoir payer la totalité de la facture.
Il est plus facile de prévenir les refus de réclamation que de les traiter après coup. Il est donc particulièrement important de comprendre ce que votre plan de santé couvre et ne couvre pas, quels médecins, hôpitaux, laboratoires, pharmacies, etc. sont en réseau avec votre plan et si un service nécessite une autorisation préalable. Vous voudrez également comprendre quelles sont vos exigences en matière de partage des coûts afin de ne pas être surpris par le montant que vous devez payer.
