Comment fonctionnent les références avec votre assurance maladie

Selon le type d’assurance maladie dont vous disposez, vous ne pourrez peut-être pas vous adresser directement à un spécialiste lorsque vous pensez avoir besoin des services qu’il propose.

Si vous disposez d’un plan d’organisation de maintien de la santé (HMO) ou de point de service (POS), vous devrez probablement d’abord vous rendre chez votre médecin de soins primaires (PCP). S’ils conviennent que vous devez consulter un spécialiste, ils vous orienteront vers un spécialiste et le noteront dans votre dossier médical. Certains régimes de santé exigent que la référence soit faite par écrit tandis que d’autres acceptent un appel téléphonique.

Si le plan de santé exige une référence d’un PCP afin de couvrir les visites chez un spécialiste, vous devrez vous assurer que la référence a été envoyée au spécialiste et au plan de santé avant de prendre rendez-vous avec le spécialiste.

Cet article explique comment les références fonctionnent avec les plans HMO et POS, et comment elles ne sont généralement pas requises dans les PPO et les EPO. Il souligne également comment le paiement de l’assurance pour les services au sein d’un réseau désigné varie selon que le plan est en réseau ou hors réseau.

Références pour les plans HMO et POS

Dans la plupart des cas, les organismes de maintien de la santé (HMO) vous demandent de sélectionner un médecin de soins primaires (PCP). Le médecin est alors responsable de la gestion de tous vos soins de santé à l’avenir. Cette autorité comprend la formulation de recommandations concernant le traitement, les médicaments et d’autres problèmes.

Le médecin de premier recours oriente également vers tout autre service nécessaire ou visite chez un spécialiste. Ces références vous permettent de consulter un autre médecin du réseau du régime de santé.Si vous n’avez pas de référence de votre médecin traitant, il est peu probable que votre HMO couvre le service.

Certaines HMO modernes ont assoupli ces règles et permettent aux membres de consulter des spécialistes au sein du réseau du plan sans avoir besoin d’une recommandation de leur médecin de premier recours. Il est important de vérifier les exigences spécifiques de votre plan.

Qu’une référence soit ou non requise, les HMO exigent généralement que leurs membres reçoivent tous leurs soins auprès de prestataires faisant partie du réseau du plan. Les soins hors réseau ne sont couverts que dans les situations d’urgence ou dans les situations dans lesquelles une personne reçoit des soins d’un fournisseur hors réseau dans un établissement en réseau (c’est-à-dire les scénarios dans lesquels les protections des consommateurs de la loi No Surprises s’appliquent).

Les plans au point de service nécessitent également des références d’un PCP afin de consulter un spécialiste. Mais contrairement à une HMO, un plan POS couvrira généralement une partie du coût des soins hors réseau, à condition que vous disposiez d’une référence de votre PCP. (Avec une HMO, la référence doit toujours se faire vers un spécialiste qui participe au réseau du plan. C’est le cas sauf s’il n’y en a pas et que le plan de santé fait une exception pour garantir l’accès aux soins nécessaires.)

HMO courants sur le marché individuel
Les HMO et les EPO sont devenus plus courants sur le marché de l’assurance maladie individuelle à mesure que les assureurs s’efforcent de contrôler les coûts. Les bourses/marchés d’assurance maladie dans certains États ne proposent aucune option PPO.

Les PPO et les EPO contournent les références

Les références ne sont généralement pas nécessaires pour une organisation de fournisseur privilégié (PPO) ou une organisation de fournisseur exclusif (EPO).

Un PPO est un plan de santé qui a des contrats avec un vaste réseau de prestataires « privilégiés ». Vous pouvez également choisir de recevoir vos soins ou services hors du réseau (mais vos coûts seront plus élevés et vous pourrez également recevoir une facture de solde du prestataire médical, en plus de votre partage des coûts hors réseau indiqué).

Une EPO dispose également d’un réseau de prestataires, mais elle ne couvre généralement aucun soin hors réseau, sauf s’il s’agit d’une urgence ou d’un prestataire hors réseau travaillant dans un établissement du réseau.

Contrairement à un organisme de maintien de la santé, dans un PPO ou un EPO, vous n’avez généralement pas besoin de sélectionner un médecin de premier recours et vous n’avez pas besoin de références pour consulter d’autres prestataires du réseau. En raison de cette flexibilité, les plans PPO ont tendance à être plus chers que les plans HMO offrant des prestations par ailleurs comparables. (Notez que c’est toujours une bonne idée d’avoir un médecin de famille qui peut vous aider à coordonner vos soins ; simplement parce que votre plan de santé ne le fait pas.exigerun PCP ou des références ne signifie pas que vous ne pouvez pas les obtenir.)

Bien que les PPO restent le type de régime parrainé par l’employeur le plus courant, ils ne sont plus aussi courants sur le marché individuel qu’ils l’étaient autrefois parce que les assureurs les trouvent plus chers à proposer.

Autorisation préalable

Selon le service dont vous avez besoin, une autorisation préalable de votre régime d’assurance peut être nécessaire en plus de la référence de votre PCP. Votre PCP peut obtenir automatiquement une autorisation préalable dans le cadre du processus de référence.

Mais en règle générale, vérifiez auprès de votre assureur et du spécialiste avant de recevoir un traitement pour vous assurer qu’une autorisation préalable a été accordée si elle est requise par votre mutuelle. Si vous n’avez pas d’autorisation préalable et que votre régime d’assurance maladie l’exige, ils peuvent refuser la demande même s’il s’agit de quelque chose qui aurait autrement été couvert par le régime.

Si votre régime de santé refuse une autorisation préalable, vous pouvez faire appel de cette décision. Votre médecin peut vous aider, tout comme votre courtier d’assurance ou votre représentant RH, selon la manière dont vous avez obtenu votre couverture. Vous pouvez également contacter le Programme d’assistance aux consommateurs (CAP) s’il a un bureau dans votre état. Le service des assurances de votre État peut également être en mesure de vous aider, selon le type de plan de santé dont vous disposez.

Paiement

Le paiement de l’assurance pour les services médicaux variera selon que le prestataire médical est en réseau ou hors réseau avec le plan de santé du patient.

En réseau

Lorsque vous recevez des soins médicaux d’un fournisseur du réseau, que vous ayez ou non un forfait HMO, EPO, PPO ou POS, vous serez responsable du partage des coûts (copay, franchise et/ou coassurance), sauf si vous avez déjà atteint le montant maximum de votre plan pour l’année ou si vous bénéficiez d’un service préventif gratuit.

(Les différents types de partage des coûts s’appliquent à différents services ; le service que vous recevez peut simplement comporter une quote-part, ou vous pouvez être responsable de la franchise et de la coassurance.)

Les plans HMO, POS et EPO parrainés par l’employeur ont tendance à avoir des franchises et des quotes-parts inférieures à celles des plans PPO.Toutefois, ce n’est généralement pas le cas pour les forfaits achetés sur le marché individuel. Ces plans auto-achetés (obtenus via l’échange ou directement auprès d’un assureur) ont souvent un partage des coûts similaire, quel que soit le type de gestion du plan.

Les OPP parrainées par l’employeur ont tendance à avoir un partage des coûts plus élevé que les autres types de couverture parrainée par l’employeur. Mais si vous achetez votre propre plan de santé, vous ne trouverez peut-être que des HMO et des EPO disponibles dans votre région.Et ils pourraient avoir un partage des coûts assez élevé. (Si vous êtes éligible aux réductions de partage des coûts et que vous achetez votre propre forfait, portez une attention particulière aux forfaits de niveau Argent, car les réductions de partage des coûts ne sont disponibles que sur les forfaits Argent.)

Hors réseau

Avec un HMO ou un EPO, vous n’êtes généralement pas couvert pour les services hors réseau, sauf en cas d’urgence ou si vous vous trouvez dans un établissement en réseau et que vous n’avez pas d’autre choix que de recevoir des soins d’un fournisseur hors réseau qui y travaille.

Avec un PPO ou un POS, il existe généralement une couverture pour les soins hors réseau, mais le fournisseur est libre de vous facturer la partie que votre assureur ne couvre pas, car le fournisseur n’a pas signé de contrat avec votre assureur. (Avec un point de vente, vous aurez besoin d’une référence de votre PCP pour obtenir une couverture d’assurance pour le traitement hors réseau.)

Bien que les plans PPO et POS conformes à l’ACA (c’est-à-dire sans droits acquis, sans droits acquis) doivent se conformer aux limites fédérales sur les frais directs pour les soins en réseau, ils sont libres de fixer la limite financière qu’ils souhaitent pour les soins hors réseau. Certains forfaits n’ont aucune limite sur les frais que vous devrez payer si vous sortez du réseau.

Les patients ne sont plus censés recevoir de factures de solde pour les soins d’urgence (autres que les services d’ambulance terrestres) ou de prestataires médicaux hors réseau qui les soignent dans un hôpital du réseau. Cela est dû à la loi fédérale No Surprises, qui joue un rôle important dans la protection des consommateurs contre les factures hors réseau dans les situations où ils n’avaient pas le choix de savoir si le fournisseur qui les traitait était en réseau ou hors réseau.

Pour d’autres situations dans lesquelles vous choisissez de sortir du réseau pour vos soins (et vous disposez d’un plan de santé qui couvre les soins hors réseau), vous devrez peut-être payer le prestataire dans un premier temps, puis vous faire rembourser par le plan de santé. Cela dépendra du fournisseur et il vous fera savoir comment fonctionne sa facturation.

Facturation du solde de base
La facturation du solde se produit lorsqu’un fournisseur hors réseau vous facture la différence entre les frais du fournisseur et le montant autorisé (les fournisseurs en réseau ne peuvent généralement pas équilibrer la facture, car ils sont tenus d’amortir la partie de leur facture qui dépasse le montant autorisé en vertu de leur contrat avec le plan de santé). Par exemple, si un fournisseur hors réseau vous facture 200 $ et que le montant autorisé est de 100 $, le fournisseur peut vous facturer Gesundmd, soit 100 $.
Mais à partir de 2022, la facturation du solde « surprise » n’est plus autorisée. Cela signifie que les patients ne recevront plus de factures de solde de prestataires hors réseau en cas d’urgence, ou de prestataires hors réseau qui les traitent dans un hôpital du réseau (avec des exceptions limitées dans lesquelles le patient renonce à ses protections de la loi No Surprises).