La thrombose de la veine porte (TVP) est le rétrécissement ou le blocage de la veine porte par un thrombus ou un caillot sanguin. La veine porte est le vaisseau sanguin qui transporte le sang des intestins au foie et un thrombus coupe cet apport sanguin. La cause la plus fréquente de PVT est la cirrhose. D’autres causes incluent le carcinome hépatocellulaire, le cholangiocarcinome, le carcinome gastrique, le carcinome canalaire pancréatique,pancréatite aiguë, péricardite constrictive chronique, chroniqueinsuffisance cardiaque, syndrome de Budd-Chiari, polycythémie essentielle, appendicite, chirurgie abdominale, cholangite ascendante, infection de l’ombilic (nombril) chez les nouveau-nés,maladie inflammatoire de l’intestin, troubles myéloprolifératifs, pilule contraceptive orale, grossesse et/ou traumatisme.
Dans la plupart des cas, la TVP est asymptomatique, mais lorsque les symptômes sont présents, ils comprennent de la fièvre,douleur abdominaleetgonflement abdominal,ascite,splénomégalieavec le développement de l’hypertension portale et les symptômes comprennent des varices œsophagiennes et des saignements gastriques, de la fièvre et des frissons, des vomissements de sang, des douleurs dans le foie (dans le quadrant supérieur droit),jaunisseet des selles goudronneuses, sanglantes et nauséabondes.
Diagnostic
Le diagnostic de thrombose de la veine porte se fait à l’aide des antécédents médicaux et d’une combinaison de signes et symptômes d’hypertrophie de la rate, d’hématémèse, de saignements variqueux et d’infections hépatiques. Des tests de la fonction hépatique sont effectués pour vérifier la fonctionnalité du foie, mais en PVT, ils sont généralement normaux. L’imagerie comprenant l’échographie, la tomodensitométrie, l’IRM et l’angiographie est réalisée pour le diagnostic définitif de thrombose de la veine porte. Dans la plupart des cas, la TVP est diagnostiquée fortuitement par imagerie.
Comment traite-t-on la thrombose de la veine porte ?
L’objectif principal du traitement de la thrombose de la veine porte ou PVT consiste à résoudre les symptômes, à prévenir la croissance du thrombus et à prévenir et traiter l’ischémie mésentérique. Le traitement de la thrombose de la veine porte va de l’observation sans traitement actif à un traitement conservateur avec des anticoagulants et/ou un traitement thrombolytique jusqu’à une intervention chirurgicale sous forme de thrombectomie et de mise en place d’un shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS). Le traitement et les résultats de la thrombose porte aiguë dépendent de facteurs tels que l’implication de la circulation splanchnique restante, la cirrhose du foie et/ou la présence d’une tumeur.
Généralement, une approche multidisciplinaire impliquant la médecine vasculaire (spécialiste de la thrombose), un gastro-entérologue, un radiologue interventionnel et un chirurgien colorectal est nécessaire pour optimiser les orientations et les options de traitement. La prise en charge de la thrombose de la veine porte est une prise de décision compliquée car elle nécessite la prise en compte de divers facteurs, notamment l’implication d’autres veines splanchniques, les états hypercoagulables, la présence ou l’absence d’infections, les troubles inflammatoires, le risque hémorragique dû à la présence de varices ou à une diminution du nombre de plaquettes, une cirrhose et/ou une tumeur maligne active.
La thrombose aiguë de la veine porte, sans cirrhose ni tumeur maligne, mais symptomatique, est traitée par un traitement anticoagulant tel que la warfarine ou l’héparine de bas poids moléculaire. Pour les TVP asymptomatiques impliquant des veines mésentériques, des états d’hypercoagulabilité, des facteurs de risque non réversibles et une augmentation de la charge thrombique, un traitement anticoagulant est envisagé. Cependant, en cas de facteurs de risque réversibles (pancréatite et infections abdominales), le patient est suivi de manière conservatrice sans aucun traitement anticoagulant. Un traitement thrombolytique et/ou une thrombectomie peuvent également être envisagés en cas de risque d’extension du thrombus et d’aggravation de la douleur pendant le traitement anticoagulant.
Les patients atteints de cirrhose du foie ont un risque plus élevé de développer une thrombose de la veine porte et la plupart du temps, ces patients sont asymptomatiques et sont diagnostiqués accidentellement. La PVT aggrave également la fonction hépatique et augmente la mortalité et la morbidité des patients atteints de cirrhose ; cela affecte également négativement la transplantation hépatique. Le traitement des patients cirrhotiques atteints de TVP nécessite la prise en compte de divers facteurs tels que l’acuité de la thrombose, les facteurs de risque hémorragique, la présence d’une coagulopathie héréditaire, la candidature à une greffe et/ou toute autre comorbidité. En gardant tous ces facteurs à l’esprit, un traitement anticoagulant par héparine de bas poids moléculaire est instauré. La chirurgie TIPS (shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire) est considérée comme un complément utile chez les patients présentant une PVT occlusive et une aggravation de l’hypertension portale et des varices œsophagiennes ; cependant, les avantages et les inconvénients sont soigneusement étudiés et lorsque les avantages l’emportent sur les inconvénients, l’intervention chirurgicale est alors poursuivie.
En cas de thrombose porte aiguë accompagnée de tumeur maligne, le patient est de préférence traité avec de l’héparine de bas poids moléculaire, sauf en cas d’hémorragie active, de risque hémorragique sévère et/ou de charge thrombique minime.
Les patients présentant des saignements variqueux aigus sont traités par cerclage variqueux ou par sclérothérapie. Le saignement peut également être contrôlé avec des médicaments à base d’octréotide. Une greffe du foie peut également être envisagée en cas de cirrhose.
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