Sétons coupants ou drainants dans la gestion complexe de la fistule anale : un aperçu complet

Introduction

Les fistules anales sont des connexions anormales entre la surface épithélialisée du canal anal et (souvent) la peau périanale. Ils se développent généralement à la suite d’un abcès ou d’une infection des glandes anales, mais peuvent également provenir d’affections inflammatoires telles que la maladie de Crohn ou de complications chirurgicales ou traumatiques. Alors que certaines fistules anales peuvent être simples et plus faciles à gérer, d’autres entrent dans la catégorie « complexe », posant aux chirurgiens des défis uniques en termes de préservation de la fonction du sphincter anal et de prévention des maladies récurrentes.

Parmi les multiples stratégies de traitement des fistules anales complexes, la sétonthérapie reste un pilier. En termes généraux, les sétons sont des fils ou des sutures, parfois constitués de silicone, de soie ou de matériaux semblables à des élastiques, placés à travers le tractus de la fistule pour faciliter son drainage ou, dans certains cas, pour faciliter la coupe progressive du muscle et du tractus du sphincter. Deux principaux types de setons sont couramment évoqués :

• Sétons de coupe
• Sétons drainants

Ces deux approches ont leur place dans la prise en charge de la fistule, mais elles présentent des avantages, des inconvénients et des considérations distincts concernant la sélection des patientes. Vous trouverez ci-dessous une comparaison approfondie de ces deux thérapies sétons, abordant les différences procédurales, les taux de réussite, les risques potentiels et les facteurs essentiels à prendre en compte pour le patient.

Comprendre les fistules anales complexes

Une fistule anale complexe se caractérise généralement par :

• Atteinte plus élevée du sphincter anal (y compris les voies transsphinctériennes, suprasphinctériennes ou extrasphinctériennes élevées).
• Présence de multiples faisceaux fistuleux interconnectés.
• Association à des pathologies spécifiques telles que la maladie de Crohn ou la radiothérapie.
• Atteinte des fistules antérieures chez la femme, où la fistule passe près du vagin.
• Fistules récurrentes ou échec d’interventions chirurgicales antérieures.

Les principaux objectifs du traitement de ces fistules sont les suivants :

• Éradiquer les voies fistuleuses.
• Préserver l’intégrité du sphincter anal pour maintenir la continence.
• Minimiser les taux de récidive et les complications telles que les infections ou la formation d’abcès.

La thérapie par séton est souvent utilisée car elle peut permettre un drainage continu (réduisant le risque d’abcès) ou une division contrôlée du trajet de la fistule avec un risque minimal pour les structures musculaires environnantes, selon que le séton est de type drainant ou coupant.

La différence entre couper et égoutter les setons

Sétons de coupe

Mécanisme d’action :

Un séton coupant applique une pression progressive sur les fibres musculaires du sphincter dans le tractus de la fistule. Au fil du temps, avec ou sans serrages répétés, il « coupe » lentement les tissus, permettant une division contrôlée de la fistule et une cicatrisation derrière la boucle avançant du séton. Cela aide la piste à guérir de l’intérieur.

Détails de la procédure :

• Le trajet de la fistule est identifié et sondé.
• Un séton (qui peut être une boucle silastique, une suture tressée ou similaire) est enfilé dans le tractus.
• Le séton est ensuite resserré périodiquement en ambulatoire, facilitant l’effet de tranchage progressif.

Avantages:

• Potentiel de résolution complète de la fistule sans nécessiter de chirurgie d’excision importante.
• Des temps de guérison plus courts par rapport à un simple drainage répété pour certains patients.
• Peut être efficace dans les scénarios où une fistulotomie « ouverte » poserait un risque élevé pour la fonction du sphincter, mais où une coupe contrôlée est plus réalisable.

Inconvénients/Risques :

• Douleurs et inconforts surtout après chaque séance de resserrement.
• Risque d’incontinence, qui peut aller de légères salissures à des formes plus sévères d’incontinence fécale, selon la proximité de la fistule avec le complexe sphinctérien.
• Fermeture incomplète du tractus si la tension n’est pas maintenue de manière appropriée ou si la réponse tissulaire du patient est sous-optimale.
• Nécessite un suivi attentif et des séances répétées pour le resserrement.

Profils de patients idéaux pour couper les sétons :

• Patients sans dysfonctionnement sphinctérien de base significatif.
• Les personnes pouvant se conformer à un suivi postopératoire régulier.
• Ceux qui pourraient bénéficier d’une approche plus « active » pour éliminer la fistule plus rapidement que le simple drainage pourraient se le permettre.

Sétons drainants

Mécanisme d’action :

Un séton drainant est placé pour maintenir le tractus de la fistule perméable pour un drainage continu de tout débris infectieux ou inflammatoire. Cela aide à prévenir la formation d’abcès et permet aux tissus environnants de guérir au fil du temps, réduisant ainsi le risque d’infection supplémentaire.

Détails de la procédure :

• Le chirurgien localise le trajet de la fistule et y place le séton, généralement sans appliquer de tension.
• Le séton reste relativement lâche, agissant comme une « mèche » ou un stent, empêchant les bords de se sceller prématurément et provoquant une accumulation de liquide.
• Au fil du temps, le séton drainant peut rester indéfiniment ou jusqu’à ce qu’une autre intervention chirurgicale puisse être réalisée en toute sécurité.

Avantages:

• Faible risque d’incontinence en raison de l’absence de forces coupantes sur les muscles du sphincter.
• Risque réduit de formation d’abcès en gardant le tractus ouvert et drainé.
• Un plus grand confort pour la plupart des patients par rapport à la coupe des sétons, même si un certain inconfort existe toujours.
• Utile comme mesure provisoire chez les patients présentant une inflammation incontrôlée (par exemple, maladie de Crohn) avant la réparation chirurgicale finale.

Inconvénients/Risques :

• Des durées de traitement plus longues, car le drainage des sétons à lui seul, peut ne pas résoudre définitivement la fistule sans procédures ultérieures.
• Possibilité de drainage persistant entraînant des salissures ou un inconfort.
• Peut ne pas éliminer complètement la fistule si aucune intervention chirurgicale définitive ne suit la phase de drainage.

Profils de patients idéaux pour les sétons drainants :

• Les patients présentant une infection ou une inflammation active, en particulier ceux atteints de la maladie de Crohn, qui peuvent avoir besoin d’une optimisation médicale en premier.
• Ceux présentant une atteinte sphinctérienne importante pour laquelle une réparation chirurgicale immédiate présente un risque élevé d’incontinence.
• Les personnes qui préfèrent une approche plus conservatrice ou qui souffrent de comorbidités qui rendent les interventions chirurgicales répétées à haut risque.

Taux de réussite : ce que suggère la littérature

Lors du choix entre l’incision ou le drainage des sétons, les résultats dépendent souvent d’une interaction de facteurs : la complexité anatomique de la fistule, les comorbidités du patient, l’atteinte du sphincter et la cohérence du suivi. Certaines études indiquent :

• La coupe des sétons peut avoir des taux de réussite (définis comme la fermeture de la fistule) de 70 à 90 % dans certains cas. Cependant, les taux d’incontinence peuvent varier de 10 à 30 % selon la technique chirurgicale, le protocole de serrage et l’implication anatomique.
• Les sétons drainants seuls ne sont généralement pas curatifs au sens classique du terme, de sorte que les comparaisons directes avec les sétons coupants peuvent être faussées. Cependant, les sétons drainants utilisés comme passerelle vers une intervention chirurgicale définitive peuvent réduire l’infection et la charge inflammatoire, améliorant potentiellement les taux de réussite chirurgicale éventuels.

En raison de la variabilité de la conception des études, des populations de patients et des définitions du succès, il est essentiel d’adapter le traitement aux besoins individuels des patients plutôt que de s’appuyer uniquement sur des statistiques générales.

Critères de sélection des patients

Déterminer quelle technique de séton est la mieux adaptée implique souvent une évaluation complète de :

Fonction du sphincter anal :

• Les patients présentant une continence de base normale ou presque normale peuvent mieux gérer un séton de coupe.
• Les personnes présentant une faiblesse sphinctérienne préexistante ou des facteurs de risque d’incontinence (par exemple, un traumatisme obstétrical) peuvent être plus adaptées à une approche séton drainante.

Étiologie de la maladie :

• Maladie inflammatoire de l’intestin (MII) comme la maladie de Crohn : le drainage des sétons est souvent préféré au départ, avec une optimisation du traitement médical (par exemple, des produits biologiques) avant toute tentative de fermeture de la fistule.
• Fistules non liées à une MII : elles se prêtent souvent à une intervention chirurgicale directe, avec des sétons coupants utilisés le cas échéant.

Comorbidités et préférences des patients :

• Les patients présentant des comorbidités importantes et qui sont de mauvais candidats chirurgicaux peuvent tolérer un séton drainant de manière plus conservatrice.
• Le mode de vie du patient et les niveaux d’observance peuvent fortement influencer la faisabilité de procédures de serrage répétées pour un séton coupant.

Anatomie de la fistule :

• Les fistules transsphinctériennes hautes ou celles qui traversent une partie importante du muscle sphincter sont plus risquées pour une approche coupante par séton. Une approche par étapes avec des sétons drainants peut être envisagée.
• Les fistules basses pourraient bénéficier de la résolution plus rapide souvent observée avec les sétons coupants.

Considérations relatives à la procédure et au suivi

Gestion du seton de coupe

Placement:

Sous anesthésie, le tractus est identifié et le séton est parcouru en boucle.

Séances de resserrement :

• Effectué toutes les quelques semaines ou quelques mois (la préférence du chirurgien peut varier).
• Les patients ressentent souvent des pics de douleur temporaires après chaque serrage ; la gestion de la douleur est essentielle.

Soins des plaies :

• L’utilisation de bains de siège, d’analgésiques et d’une hygiène rigoureuse aide à atténuer l’inconfort et à réduire le risque d’infection.
• L’éducation du patient sur les signes d’infection (augmentation des rougeurs, fièvre, écoulements nauséabonds) est cruciale.

Suivi:

• Des visites proctologiques régulières garantissent que le séton traverse progressivement le tractus tout en favorisant la fermeture fibreuse derrière celui-ci.
• Une fois que le séton traverse complètement le sphincter, il peut tomber ou être retiré en cabinet si le tractus est fermé.

Gestion drainante de Seton

Placement:

Semblable au séton coupant, mais le séton est laissé libre.

Durée:

• Peut rester en place pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois, voire plus, en fonction du contrôle des infections, de la tolérance du patient et du plan de traitement global (par exemple, chirurgie définitive à venir).

Soins des plaies et de la peau :

• Nettoyage fréquent de la zone, utilisation de crèmes barrières pour éviter les irritations cutanées dues à un drainage prolongé.
• Surveillance d’une diminution du drainage au fil du temps, ce qui pourrait indiquer une fermeture partielle ou une obstruction supplémentaire.

Suivi:

• Rendez-vous de proctologie programmés pour suivre le drainage et rechercher des signes de guérison ou de complications.
• Dans de nombreux cas, une fois l’inflammation maîtrisée ou le trajet de la fistule « mature », une intervention chirurgicale supplémentaire, telle qu’une fistulotomie ou un lambeau d’avancement, peut être planifiée.

Peser les risques et les avantages

Les sétons coupants et drainants ont leur place dans l’algorithme de prise en charge des fistules anales complexes :

Sétons de coupe

• Avantages : Potentiellement définitif ; fermeture plus rapide; adapté à certains patients.
• Inconvénients : risque d’incontinence plus élevé ; nécessite des serrages répétés.

Sétons drainants

• Avantages : risque moindre d’incontinence ; aide à gérer les infections et l’inflammation ; moins d’interventions immédiates sont nécessaires.
• Inconvénients : Généralement pas définitif en tant que thérapie autonome ; peut être associée à un drainage persistant et à un inconfort du patient au fil du temps.

Une conversation approfondie avec le patient sur ces facteurs est essentielle. Les décisions sont rarement tranchées, et le mode de vie du patient, sa situation professionnelle, sa tolérance aux visites répétées au cabinet et ses comorbidités jouent tous un rôle majeur.

Soins postopératoires et ajustements du mode de vie

Quel que soit le type de séton, les soins postopératoires et continus peuvent avoir un impact significatif sur la satisfaction et les résultats des patients :

Gestion de la douleur :

• Analgésiques en vente libre (par exemple, AINS) ou médicaments sur ordonnance si nécessaire.
• Les bains de siège (trempages dans l’eau tiède) peuvent réduire l’inconfort local et favoriser la propreté.

Considérations diététiques :

• Une alimentation équilibrée et riche en fibres peut aider à maintenir des selles régulières sans forcer, réduisant ainsi l’inconfort lors de la défécation.
• Une hydratation adéquate favorise une fonction intestinale saine.

Niveau d’activité :

• La plupart des patients peuvent reprendre leurs activités normales en quelques jours, mais soyez prudent en faisant des exercices intenses ou en soulevant des objets lourds jusqu’à ce que la guérison soit bien entamée.
• Certains préfèrent utiliser des compresses ou des pansements protecteurs pour gérer tout drainage et maintenir l’hygiène.

Surveillance des complications :

• Les signes d’infection tels qu’une rougeur, un gonflement, une douleur intense, une odeur nauséabonde ou de la fièvre justifient des soins médicaux immédiats.
• La persistance ou l’aggravation du drainage peut indiquer que le séton s’est déplacé ou qu’une branche supplémentaire de la fistule n’est pas drainée.

Visites de suivi :

• Indispensable pour ajuster la tension dans les setons de coupe.
• Permet au chirurgien de suivre la trajectoire de cicatrisation dans les sétons drainants.
• Aide à la prise de décision concernant des interventions supplémentaires, telles que des lambeaux d’avancement, des fistulotomies ou le retrait potentiel du séton.

Préoccupations liées à la grossesse :

• Les femmes enceintes présentant des fistules complexes peuvent nécessiter une approche plus conservatrice jusqu’après l’accouchement, à moins qu’il n’y ait un problème urgent.
• Le drainage des sétons peut aider à gérer les symptômes et le risque d’infection pendant la grossesse avec une intervention minimale.

Prendre la décision finale

Choisir entre un séton coupant ou drainant pour une fistule anale complexe est rarement un choix simple. La décision doit refléter :

• Complexité anatomique (étendue de l’atteinte sphinctérienne, nombre de voies).
• Continence de base et tolérance au risque du patient.
• Présence ou absence d’infection active ou de maladie inflammatoire (par exemple, maladie de Crohn).
• Disponibilité d’un suivi étroit et capacité du patient à adhérer à des visites répétées à la clinique s’il utilise un séton de coupe.

Dans certains cas, une approche en deux étapes est utilisée :

• Placement initial du seton drainant – Contrôle l’infection et l’inflammation tout en préservant le sphincter.
• Procédure définitive – Une fois la zone stabilisée, les chirurgiens peuvent passer à un séton coupant ou procéder à d’autres méthodes chirurgicales définitives (fistulotomie, lambeau d’avancement endorectal ou bouchons).

Conclusion

Les fistules anales complexes nécessitent une approche nuancée et centrée sur le patient. Bien que couper les sétons puisse offrir une solution plus définitive, ils présentent un risque plus élevé d’incontinence et nécessitent un suivi fréquent et attentif. Les sétons drainants, quant à eux, assurent un drainage efficace, réduisent le risque d’infection et servent souvent de pont crucial vers un traitement plus définitif, en particulier dans le contexte d’une maladie inflammatoire de l’intestin ou lorsqu’une réparation chirurgicale immédiate est contre-indiquée.

En fin de compte, il n’existe pas de réponse universelle et un traitement individualisé est primordial. Grâce à une évaluation diligente de la fonction du sphincter, de l’anatomie de la fistule, des préférences des patients et des comorbidités, les chirurgiens peuvent optimiser les stratégies de traitement, améliorant ainsi les taux de guérison et préservant la qualité de vie. En comprenant les principales distinctions entre couper et drainer les sétons, les patients et les praticiens peuvent prendre des décisions éclairées qui établissent le juste équilibre entre efficacité et sécurité dans la prise en charge des fistules anales complexes.