Traitements du cancer de la prostate, chimiothérapie, chirurgie, radiothérapie, hormone

Les patients atteints d’un cancer de la prostate avec une maladie limitée sont regroupés en deux catégories: à faible risque, à risque intermédiaire et à risque élevé de maladie métastatique en fonction du stade clinique, du score de Gleason et des valeurs de PSA. Le plan de traitement en cas de maladie limitée est basé sur le risque.

  • Le groupe à faible risque comprend le stade T1 ou T2, le score de Gleason inférieur à 7 et les valeurs PSA inférieures à 10 ng / mL.
  • Le groupe à risque intermédiaire est généralement au stade T2, un score de Gleason de 7 et une valeur PSA comprise entre 10 et 20 ng / mL.
  • Le groupe à haut risque comprend le stade T3, a un score de Gleason supérieur à 7 et un PSA supérieur à 20 ng / mL.

 

Les options thérapeutiques disponibles pour les hommes atteints d’un cancer de la prostate limité comprennent:

  • attente vigilante (attendre et regarder)
  • thérapie de privation androgénique
  • prostatectomie radicale avec ou sans radiothérapie adjuvante du bassin
  • radiothérapie (radiothérapie externe ou curiethérapie)

Cancer de la prostate à un stade précoce

Cancer de la prostate à risque faible à intermédiaire

Une attente vigilante (wait and watch / WAW) avec un traitement définitif retardé peut être adoptée avec un cancer de la prostate localisé. Une intervention active est initiée lorsque l’état de la maladie défavorable ou la progression est évidente sur la biopsie de la prostate de surveillance de suivi annuel .

Prostatectomie radicale pour le cancer de la prostate

La prostatectomie radicale est une intervention chirurgicale majeure et n’est recommandée que chez les patients dont l’espérance de vie est d’au moins 10 ans. Elle est généralement pratiquée chez les hommes atteints d’un cancer de la prostate T1 ou T2 cliniquement localisé et sans comorbidité grave. Le but de la chirurgie est l’ablation complète du tissu cancéreux avec des marges d’excision négatives et une perte de sang minimale et d’autres complications liées à la chirurgie.

La chirurgie ouverte implique une incision sus-pubienne tandis qu’une approche laparoscopique est l’option alternative mini-invasive. La procédure implique également l’ablation du tissu conjonctif environnant et des ganglions lymphatiques pelviens des deux côtés.

La prostatectomie radicale peut également produire d’excellents résultats lorsqu’elle est réalisée par laparoscopie par des chirurgiens expérimentés. Parfois, il peut être effectué avec une assistance robotique. L’hospitalisation moyenne après une prostatectomie radicale est inférieure à 3 jours pour la prostatectomie radicale ouverte et 1 ou 2 jours pour la prostatectomie radicale laparoscopique.

Radiothérapie pour le cancer de la prostate

La radiothérapie, ou radiothérapie, dans le cancer de la prostate est administrée sous forme de radiothérapie externe (EBRT) ou de curiethérapie. L’EBRT et la curiethérapie peuvent fournir des résultats comparables à la prostatectomie radicale chez les patients atteints d’un cancer de la prostate cliniquement limité.

La radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle à modulation d’intensité sophistiquée assistée par ordinateur (3D-CRT) qui est actuellement utilisée pour la radiothérapie réduit le volume de tissu normal irradié et aide à administrer en toute sécurité une dose de rayonnement élevée à la prostate. Le rayonnement des ganglions lymphatiques pelviens chez certains patients à haut risque s’est avéré améliorer les résultats. Les résultats à long terme sont considérablement améliorés avec l’utilisation de doses plus élevées de schémas hypofractionnés, en particulier chez les patients à haut risque.

Curiethérapie

La curiethérapie consiste à placer des aiguilles radioactives temporaires ou permanentes directement dans le tissu prostatique. Les isotopes de l’iode 125 et du palladium 103 sont couramment utilisés pour la curiethérapie permanente. Les aiguilles de curiethérapie peuvent être placées sous guidage TRUS ou sous guidage échographique transpérinéal. La curiethérapie seule fournit un rayonnement adéquat pour traiter les tumeurs à faible risque qui sont limitées par la capsule de la prostate.

Dans les cancers de la prostate intermédiaires et certains cancers à haut risque, la curiethérapie est parfois associée à l’EBRT. La curiethérapie n’est pas idéale pour les glandes prostatiques de plus de 60 cm3. Ces patients peuvent se voir prescrire une thérapie de privation d’androgènes pour réduire la taille de la tumeur à un degré qui permettra l’utilisation de la curiethérapie. La curiethérapie est généralement évitée chez les patients qui présentent des symptômes obstructifs urinaires importants car il existe un risque élevé de développer une morbidité prolongée après une curiethérapie. Les patients présentant des contre-indications à l’EBRT (comme les patients dont l’intestin grêle est proche de la prostate ou ceux qui souffrent d’une maladie inflammatoire de l’intestin) sont des candidats idéaux pour la curiethérapie.

Thérapie de privation androgénique (ADT)

La thérapie de privation androgénique est intéressante chez les patients à risque intermédiaire en association avec l’EDRT. Une amélioration du contrôle local et une prolongation de la survie sans progression peuvent être obtenues avec 4 mois d’ADT après EDRT. L’ADT seul est utilisé plus fréquemment chez les patients qui souhaitent suivre un traitement, mais qui ne conviennent pas ou qui refusent une prostatectomie ou une radiothérapie radicale.

Cancer de la prostate à haut risque

EBRT combiné avec la curiethérapie

Une combinaison de radiothérapie externe (EBRT) et de curiethérapie est considérée comme une option de traitement appropriée pour les patients atteints d’un cancer de la prostate à haut risque. Une curiethérapie temporaire à haut débit est parfois préférée dans les thérapies combinées.

Thérapie de privation androgénique (TDA) et radiothérapie

La radiothérapie pelvienne peut être combinée en toute sécurité avec un ADT néoadjuvant et concomitant pour de meilleurs résultats et est recommandée pour les patients atteints d’un cancer de la prostate localement avancé. L’ADT néoadjuvant pendant 3 à 4 mois avant la radiothérapie réduit la taille de la prostate et agit également comme un radiosensibilisateur, améliorant ainsi l’efficacité de l’EBRT. L’ADT peut également être poursuivi en tant que traitement adjuvant à long terme pour améliorer la survie globale. En savoir plus sur la radiothérapie sous Traitements du cancer de la prostate .

Prostatectomie radicale avec radiothérapie adjuvante

Les patients à haut risque qui ont subi une prostatectomie radicale mais qui présentent des marges positives, une atteinte des vésicules séminales ou un PSA détectable reçoivent une radiothérapie adjuvante. Cette approche a montré qu’elle améliorait la survie sans progression du PSA et réduisait le risque de récidive locale.

ADT néoadjuvant avec prostatectomie radicale

L’ADT néoadjuvant réduit considérablement les taux de marge positive et l’invasion ganglionnaire. Le résultat de l’approche combinée est nettement meilleur que la chirurgie seule.

Récidive du cancer

Près de la moitié des hommes traités chirurgicalement ou par radiothérapie présentent des signes de récidive et le signe le plus important est l’augmentation des taux de PSA. Si le PSA est détectable après un traitement primaire, il suggère soit la présence de cellules cancéreuses localement, soit sur un site métastatique. Les patients présentant une augmentation des taux de PSA dans les 5 ans suivant le traitement primaire sont plus susceptibles de connaître une récidive du cancer. Les chances de récidive dépendent également du stade clinique, du score de Gleason et du taux de PSA sérique avant la chirurgie.

Les patients présentant des signes de récidive après une prostatectomie radicale peuvent être traités par une radiothérapie de sauvetage qui est potentiellement curative. Les patients qui ne répondent pas à la radiothérapie peuvent être considérés pour une prostatectomie radicale de sauvetage. D’autres options pour les patients incluent la cryothérapie de sauvetage ou la curiethérapie. Cela peut aider au contrôle local de la maladie et améliorer la survie sans progression du PSA. Les patients qui ne peuvent pas être considérés pour des traitements de sauvetage définitifs peuvent être considérés pour un TDA ou une surveillance (approche attentiste). Le traitement par ADT prolonge le temps de progression chez les patients présentant une récidive du PSA. Le délai médian de développement des métastases est d’environ 12 ans après le début de l’ADT.

Cancer de la prostate avancé ou métastatique

L’ADT est le pilier du traitement chez les patients atteints d’un cancer de la prostate métastatique nouvellement diagnostiqué. Elle peut entraîner une amélioration des symptômes et une régression de la maladie chez la majorité des patients. La méthode adoptée pour produire la privation d’androgènes peut varier d’un centre à l’autre. Elle peut être obtenue par une ablation chirurgicale des testicules (orchidectomie), médicalement avec des agonistes de l’hormone de libération de l’hormone lutéinisante LHRH, ou l’utilisation d’anti-androgènes.

Les agonistes de la LHRH peuvent augmenter temporairement les taux de testostérone dans les premiers jours du traitement et provoquer une aggravation initiale des signes et des symptômes. Habituellement, un anti-androgène est également administré dans les premiers jours du traitement par LHRH pour prévenir l’exacerbation de la tumeur. Le traitement LHRH peut produire une castration médicale en 4 semaines. La plupart des patients préfèrent les traitements à base de LHRH à libération prolongée à l’approche chirurgicale. Les cancers de la prostate localisés, ganglionnaires ou récurrents à haut risque restent sensibles aux hormones pendant 5 à 10 ans. La durée pendant laquelle les cancers métastatiques restent sensibles aux hormones est généralement courte et dure environ 2 ans.

Chez certains patients, les anti-androgènes, comme le flutamide, sont utilisés seuls ou en association avec un inhibiteur de la 5-alpha réductase, comme le finastéride. Une surveillance étroite des taux de PSA (voir Diagnostic du cancer de la prostate ) après le début du traitement hormonal permet d’identifier les patients à haut risque de cancer de la prostate hormono-réfractaire.

Cancer de la prostate hormono-résistant

Le cancer de la prostate hormono-résistant (HRPC) est également appelé cancer de la prostate résistant à la castration (CRPC) ou cancer de la prostate indépendant des androgènes (AIPC). La plupart des patients atteints de HRPC développent des métastases osseuses qui sont détectées sur les scans. Les lésions osseuses sont pour la plupart des lésions ostéoblastiques (formation osseuse) plutôt que des lésions ostéolytiques. Des lésions osseuses peuvent être trouvées chez plus de 80% des patients HRPC et la propagation des ganglions lymphatiques est retrouvée chez 20 à 40% des patients HRPC.

La première indication de résistance à l’ADT est l’augmentation des niveaux de PSA malgré que la testostérone se situe dans la plage des niveaux de castration (50 ng / dL ou moins). Les patients sont suivis avec des niveaux de PSA en série. La baisse du PSA et les taux de phosphatases alcalines sont couramment utilisés pour évaluer la réponse au traitement.

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Les patients ayant une progression de la maladie malgré un traitement par des agonistes de la LHRH et une testostérone au niveau de castration doivent continuer le traitement par un agoniste de la LHRH et une manipulation hormonale secondaire supplémentaire ou une chimiothérapie doivent être envisagées. La manipulation hormonale secondaire comprend l’arrêt du traitement anti-androgène (le cas échéant), la suppression des sécrétions corticosurrénales, des glucocorticoïdes ou des œstrogènes. Chez les patients présentant des métastases osseuses, les bisphosphonates ou les radio-isotopes se concentrant dans les lésions osseuses peuvent être utiles pour diminuer les taux d’événements osseux.

Les patients sous traitement avec des anti-androgènes qui développent une HRPC doivent être évalués pour la réponse de sevrage anti-androgénique. Les réponses de sevrage pour des médicaments comme le diéthylstilbestrol, l’estramustine, le mégestérol, etc. peuvent également être évaluées en plus des bloqueurs des récepteurs aux androgènes. Si des réponses de sevrage doivent se développer, cela prend généralement 3-4 semaines (6-8 semaines pour le bicalutamide) après l’arrêt du médicament. En l’absence de réponse satisfaisante, des mesures de traitement supplémentaires peuvent être entreprises.

  • Il a été démontré que les glucocorticoïdes améliorent les symptômes et produisent des réponses PSA chez les patients HRPC. La prednisone ou la dexaméthasone est couramment utilisée pour cela.
  • Les œstrogènes ont des effets palliatifs connus chez les patients HRPC, mais leur utilisation intensive est limitée par le risque élevé de thromboembolie. Le diéthylstilbestérol ou prémarine n’est plus utilisé qu’à des fins palliatives. L’estramustine qui a des actions œstrogéniques est également utile en HRPC pour les mêmes raisons.
  • Les médicaments qui suppriment la synthèse des stéroïdes surrénaliens comme le kétoconazole peuvent également être utilisés chez les patients HRPC. Le kétoconazole est souvent associé à de faibles doses de glucocorticoïdes, car le médicament réduit également les taux de glucocorticoïdes. Le kétoconazole est connu pour provoquer plusieurs interactions médicamenteuses et, par conséquent, le médicament est utilisé avec prudence avec d’autres médicaments connus pour être impliqués dans les interactions médicamenteuses.
  • Le zolédronate est le seul bisphosphonate approuvé par la FDA pour HRPC avec métastases osseuses. Le médicament réduit efficacement les fractures liées aux métastases osseuses.
  • La chimiothérapie pour HRPC non métastatique est controversée. Les schémas de chimiothérapie utiles en HRPC métastatique sont l’estramustine-docétaxel, la docétaxel-prednisone ou la mitoxantrone-prednisone. Le traitement à base de docétaxel est le seul traitement qui a montré une amélioration de la survie globale. La docétaxel-prednisone est désormais considérée comme un traitement standard pour l’HRPC. La mitoxantrone a des effets palliatifs importants en monothérapie ou en association.

Complications du traitement

Il est important de noter que les complications ci-dessous ne se produiront pas dans tous les cas. Le traitement doit être entrepris par un cancérologue (oncologue) en collaboration avec d’autres médecins spécialistes et le médecin de famille du patient. Les complications possibles et autres effets secondaires ne doivent pas nuire à la nécessité d’un traitement. Dans les cas avancés, les différentes modalités de traitement peuvent être utilisées pour les soins palliatifs (soins de confort) pour améliorer la qualité de vie mais pas pour «guérir» le cancer. Refuser un traitement conseillé par un oncologue en raison des effets secondaires et des complications potentiels peut finalement retarder le traitement approprié et réduire les chances de guérison totale.

Prostatectomie radicale

  • Perte de sang
  • Blessure aux structures environnantes comme le rectum
  • Thrombose veineuse profonde (TVP)
  • Embolie pulmonaire
  • Sténose du col de la vessie
  • Incontinence urinaire postopératoire
  • Dysfonction érectile (ED)

Radiothérapie

Les complications liées aux rayonnements dépendent de la dose de rayonnement, de la quantité de tissu normal exposé aux rayonnements et du champ d’irradiation. Les complications aiguës de la radiothérapie externe débutent généralement au cours de la troisième ou quatrième semaine de traitement et disparaissent souvent quelques jours après la fin de la radiothérapie.

  • Proctite radiologique (rectum enflammé) – écoulement de mucus, saignement rectal
  • Incontinence fécale (légère)
  • Urétrite chronique
  • Sténoses urétrales
  • Incontinence urinaire
  • Rétention urinaire aiguë
  • Hémorragique / rayonnement cystite
  • Dysfonction érectile et autres perturbations de la fonction sexuelle comme une diminution de la libido, un éjaculat absent et une diminution de l’intensité de l’orgasme

Cryothérapie

Les effets indésirables à long terme des techniques actuelles de cryothérapie utilisées pour la thérapie de sauvetage de la prostate sont:

  • Dysérection
  • Douleur dans le rectum
  • Incontinence urinaire
  • Rétention urinaire
  • Urétrite

Thérapie de privation d’androgènes

  • Les bouffées de chaleur
  • Perte de libido
  • Réduction de la longueur du pénis et / ou de la taille des testicules
  • Dysérection
  • Perte de poils du visage et du corps
  • Gynécomastie
  • Sensibilité des seins
  • Gain de poids
  • Faiblesse musculaire
  • Anémie
  • L’ostéoporose
  • Hyperlipidémie
  • Hyperglycémie
  • Fatigue
  • Dépression
  • Risque de maladie cardiovasculaire et d’événements cardiaques soudains avec ADT

Diverses mesures préventives ou interventions thérapeutiques sont employées pour minimiser les effets indésirables du TDA. Les bouffées de chaleur sont contrôlées avec des œstrogènes. L’irradiation mammaire peut être effectuée à titre prophylactique pour éviter une sensibilité mammaire ou une gynécomastie. L’ostéoporose peut être prévenue ou traitée avec des bisphosphonates. Les facteurs de risque cardiaque sont dépistés et traités en fonction des problèmes observés chez chaque individu.

Chimiothérapie

  • La nausée
  • Vomissement
  • Sensations gustatives anormales
  • Fatigue
  • Chute de cheveux
  • Perte d’appétit
  • Neuropathie
  • Neutropénie
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