Hernie hiatale (glissante, roulante, mixte)

Qu’est-ce qu’une hernie hiatale?

Une hernie hiatale , également connue sous le nom de hernie hiatale , est la saillie anormale de la partie supérieure de l’estomac dans la cavité thoracique par un défaut du diaphragme. L’incidence d’une hernie hiatale augmente avec l’âge et elle est assez répandue chez les plus de 50 ans. De nombreux cas de hernie hiatale sont silencieux (asymptomatiques).

Types de hernie hiatale

Il existe globalement deux types de hernies hiatales, une hernie hiatale glissante ou roulante, mais il est possible d’avoir un type mixte qui est une combinaison d’une hernie hiatale glissante et roulante. :

  1. Hernie hiatale de type I ou coulissante
  2. Hernie hiatale roulante ou de type II ou hernie hiatale para – œsophagienne
  3. Type III ou « hernie hiatale mixte »

 

Hernie hiatale glissante

Une hernie hiatale glissante (type I) est le type le plus courant, représentant environ 95% des cas. Dans une hernie hiatale glissante, la jonction gastro-œsophagienne n’est pas maintenue dans la cavité abdominale mais est autorisée à se déplacer d’avant en arrière (glisser) entre la cavité thoracique et abdominale. Ceci, associé à la pression négative dans la cavité thoracique, peut entraîner un affaiblissement du sphincter œsophagien inférieur (SOI). Cela permet le reflux du contenu de l’estomac dans l’œsophage ( reflux acide ). Le risque de reflux augmente avec la taille de la hernie.

Hernie hiatale roulante

Une hernie hiatale olling (type II) est un type de hernie para-œsophagienne et représente 4% à 5% des hernies hiatales. Les défauts des hernies hiatales de type II sont généralement volumineux. La jonction gastro-œsophagienne reste fixée à la position normale dans l’abdomen, mais le défaut hiatal permet la saillie des viscères abdominaux dans le thorax.

Une partie de l’estomac (généralement le fond) hernie à travers le défaut et reste à côté de l’œsophage. Le thorax a une pression négative par rapport à la cavité abdominale, ce qui facilite la hernie viscérale abdominale (saillie) dans le thorax. Rarement une partie du côlon ou de la rate peut traverser le défaut hiatal.

Hernie hiatale mixte

Une hernie hiatale de type III est une hernie para-œsophagienne ayant des caractéristiques combinées de hernie hiatale glissante et roulante. Dans la hernie hiatale de type III, la jonction gastro-œsophagienne peut glisser dans le thorax et le fond de l’estomac (ou du côlon) est libre de rouler dans le thorax.

Symptômes d’une hernie hiatale

De nombreux cas de hernie hiatale sont asymptomatiques, ce qui signifie qu’une personne ne présente aucun symptôme. Les symptômes typiques d’une hernie hiatale comprennent des brûlures d’estomac, des régurgitations, des douleurs abdominales et thoraciques et des nausées chroniques .

Brûlures d’estomac

Cependant, la plupart des patients présentant une hernie hiatale glissante (type I) et une hernie para-œsophagienne / roulante (type II) ont un reflux gastro- œsopagien associé ( RGO ). Les petites hernies, en particulier les petites hernies glissantes, sont moins fréquemment associées au reflux, mais le risque de RGO augmente avec la taille de la hernie. Le RGO se manifeste généralement par des brûlures d’estomac chroniques, mais d’autres symptômes tels que des nausées et des éructations excessives peuvent également être présents.

Régurgitation

Les symptômes commencent généralement par des brûlures d’ estomac et progressent lentement vers la régurgitation des aliments digérés. L’apparition de la régurgitation indique une hernie hiatale élargie. Avec la progression de la hernie, la régurgitation devient sévère, atteignant même des stades où une personne peut être incapable de se plier sans subir de régurgitation.

Une décoloration des dents (jaunissement des dents) peut être observée chez les patients atteints de RGO sévère de longue date avec régurgitation du contenu gastrique dans la bouche. Certains patients présentant de grandes hernies para-œsophagiennes peuvent également développer des symptômes respiratoires tels que toux , respiration sifflante et sont souvent associés à un reflux laryngopharyngé (reflux LPR ).

La douleur

Les organes herniés peuvent entraîner des douleurs abdominales ou thoraciques (épigastriques et rétrosternales) dues à une torsion ou une distension. La paroi de l’estomac (muqueuse gastrique) peut subir une lésion ischémique à la suite de tels événements et peut entraîner des saignements . Des saignements gastro-intestinaux supérieurs prolongés ou sévères peuvent entraîner une  anémie .

Difficulté à avaler

Les hernies para-œsophagiennes sont plus fréquemment associées à des difficultés à avaler ( dysphagie ). Ceci est plus prononcé avec les aliments solides qu’avec les liquides. La dysphagie est souvent due à une obstruction mécanique du passage des aliments, qui peut être due à une obstruction gastrique ou œsophagienne récurrente ou en développement aigu.

Diagnostic d’une hernie hiatale

  • Une histoire de RGO , en particulier avec des régurgitations sévères, devrait soulever la suspicion d’une hernie hiatale.
  • Souvent, une hernie hiatale est diagnostiquée lors d’une investigation de routine des troubles gastro-intestinaux supérieurs comme une étude de contraste radiologique de l’œsophage.
  • Une endoscopie gastro-intestinale supérieure est réalisée pour évaluer la lésion muqueuse et évaluer toute perte de sang.
  • La manométrie est effectuée pour évaluer l’efficacité du péristaltisme et la pression du sphincter œsophagien inférieur (LES).
  • La surveillance du pH gastrique est un test facultatif et aide à quantifier le reflux.

Complications de la hernie hiatale

  • La sténose œsophagienne est un rétrécissement anormal de l’œsophage et peut résulter d’ un reflux chronique . La réparation d’un œsophage raccourci nécessite un allongement avec des procédures telles que la technique d’agrafage double.
  • L’œsophage de Barrett est une affection précancéreuse où l’exposition chronique au reflux gastrique modifie la muqueuse épithéliale de l’œsophage (de l’épithélium squameux à l’épithélium cylindrique).
  • Des adhérences des organes abdominaux peuvent se développer entre le sac herniaire dans une hernie para-œsophagienne de longue date. Cela peut conduire à l’incarcération, à une occlusion intestinale ou à un étranglement.
  • Les saignements gastro-intestinaux peuvent résulter d’une lésion de la muqueuse et, dans les cas chroniques, peuvent entraîner une anémie .
  • Des complications respiratoires telles que discutées sous reflux laryngopharyngé peuvent survenir avec un reflux chronique. De grosses hernies peuvent nuire à l’expansion pulmonaire, entraînant d’autres problèmes respiratoires.

Traitement de la hernie hiatale

Les patients asymptomatiques ne nécessitent aucun traitement pour une hernie hiatale. L’approche du traitement peut dépendre de la gravité des symptômes et des complications de la hernie hiatale .

Régime alimentaire et mode de vie

Les cas avec seulement des symptômes légers de RGO peuvent être traités avec des mesures diététiques et de style de vie comme indiqué dans le régime de reflux acide . Le point principal comprend:

  • Évitez de vous allonger ou de dormir immédiatement après un repas.
  • Les petits repas fréquents devraient remplacer les gros repas.
  • Arrêtez de fumer.
  • Évitez d’utiliser des vêtements serrés qui resserrent l’abdomen
  • Élevez la tête du lit.

Des médicaments

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Chez les patients atteints de RGO modérément symptomatiques, un traitement médicamenteux est recommandé avec des changements de régime et de mode de vie comme mentionné ci-dessus. Le traitement médicamenteux vise la suppression de la sécrétion d’acide gastrique qui réduit la lésion de la muqueuse œsophagienne. Cela comprend l’utilisation de:

  • antiacides
  • Les inhibiteurs de la pompe à protons
  • Anti-H2

Les médicaments procinétiques augmentent la motilité gastro-intestinale et facilitent une vidange plus rapide de l’estomac. Les patients présentant des symptômes persistants après un traitement antiacide de 6 semaines nécessitent une évaluation plus approfondie. La prise en charge médicale des symptômes des patients atteints de hernie hiatale avec des inhibiteurs de la pompe à protons et des agents de motilité a considérablement réduit le nombre de patients nécessitant un traitement chirurgical.

Chirurgie

La chirurgie est recommandée chez les patients atteints de hernie sévèrement symptomatique, les patients présentant des lésions œsophagiennes graves telles qu’une sténose œsophagienne et des ulcères hémorragiques, et les patients atteints de l’œsophage de Barrett. Les patients qui ne répondent pas au traitement médical ou qui ont de fréquentes rechutes pendant qu’ils prennent des médicaments peuvent également être envisagés pour une prise en charge chirurgicale en option.

Diverses techniques chirurgicales sont utilisées pour corriger la hernie hiatale.

  • La fundoplicature de Nissen (enveloppement à 360 degrés) est la procédure chirurgicale de choix pour la plupart des patients. Le fond de l’estomac est enroulé autour de l’extrémité inférieure de l’œsophage par chirurgie laparoscopique (de préférence) ou chirurgie ouverte. Cela empêche le reflux gastrique acide et la saillie de l’estomac par défaut du diaphragme. Une fundoplicature partielle peut être réalisée lorsque la motilité œsophagienne n’est pas satisfaisante. Les nouvelles approches basées sur l’endoscopie n’ont pas été efficaces dans la prise en charge de la hernie hiatale
  • La réparation de la hernie para-œsophagienne par laparoscopie est raisonnablement sûre et associée à moins de complications et de récidives que les approches abdominales ouvertes. L’utilisation d’un treillis synthétique est limitée par les érosions, ulcérations et sténoses œsophagiennes occasionnelles associées à son utilisation. Cependant, le maillage biologique résorbable nouvellement introduit peut être utilisé dans certaines hernies hiatales importantes.

Complications de la chirurgie de la hernie hiatale

Les complications associées à une chirurgie de la hernie hiatale comprennent le pneumothorax, une lésion du foie, de la rate ou des organes viscéraux creux, un iléus paralytique, des difficultés à avaler, une rétention d’urine et une infection de la plaie par incision. Il y a un risque de 5% d’échec de la chirurgie et de persistance des symptômes.

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