Entorses hautes de la cheville ou entorses syndesmotiques

Les entorses hautes de la cheville, également appelées entorses syndesmotiques, sont des entorses des ligaments syndesmotiques qui relient les extrémités distales du tibia et du péroné. Les entorses hautes de la cheville [parce qu’elles sont situées au-dessus de la cheville] représentent environ 15% de toutes les entorses de la cheville. Ces blessures sont principalement des blessures par rotation externe

La plupart d’entre eux surviennent en conjonction avec des fractures de la cheville et rarement sous forme isolée.

Anatomie pertinente

[Lire l’ anatomie de l’articulation de la cheville ]

 

La syndesmose est composée de

  • Ligament tibiofibulaire antérieur-inférieur
    • Provient du tubercule antérolatéral du tibia (Chaput’s)
    • Inserts sur le tubercule antérieur du péroné (Wagstaffe)
  • Ligament tibiofibulaire postérieur-inférieur
    • Provient du tubercule postérieur du tibia (Volkmann)
    • Inserts sur la partie postérieure de la malléole latérale
    • Composante la plus forte d’une syndesmose
  • Ligaments tibiofibulaires transverses inférieurs
  • Membrane interosseuse
  • Ligament interosseux
    • Continuation distale de la membrane interosseuse
    • Contention principale à la migration proximale du talus

La fonction principale de la syndesmose maintient l’intégrité entre le tibia et le péroné. Il résiste aux forces axiales, rotationnelles et translationnelles. Le ligament deltoïde est le ligament médial qui stabilise indirectement la mortaise médiane de la cheville.

Pendant la marche normale, la syndesmose s’élargit de 1 mm pendant la marche

Le déplacement suivant est noté lorsque ces ligaments sont sectionnés.

  • Ligament tibiofibulaire antérieur – Diastase de 2,3 mm
  • Ligament tibiofibulaire antérieur et ligament interosseux – Diastase de 4,5 mm
  • Les 3 ligaments – 7,3 mm
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Blessures associées aux entorses hautes de la cheville

  • Défauts ostéochondraux (15% à 25%)
  • Blessures du tendon péronier (jusqu’à 25%)
  • Fractures de la cheville
    • Tibia et péroné distaux
    • 5ème base métatarsienne
    • Processus antérieur du calcanéum
    • Processus latéral ou postérieur du talus
  • Lésion du ligament deltoïde
  • Corps lâches

Physiopathologie

Les entorses hautes de la cheville sont le plus souvent associées à des blessures par rotation externe. La rotation externe force le talus à tourner latéralement et à éloigner le péroné du tibia, ce qui peut entraîner

  • Des contraintes de compression accrues sont observées par le tibia
  • Risque accru de subluxation latérale du péroné distal
  • L’incongruence de l’articulation de l’articulation de la cheville

La structure la plus vulnérable est le ligament tibiofibulaire antérieur inférieur.

Différents modèles de blessures

  • Blessure syndesmotique isolée
  • Lésion syndesmotique et fractures fibulaires
  • Lésion syndesmotique + lésion médiale
  • Lésion syndesmotique + fracture de la malléole postérieure

Présentation clinique

Il y aurait une douleur sur la face antérolatérale de la cheville à proximité du ligament tibio-fibulaire antéro-inférieur. La cheville serait enflée et le patient est souvent capable de supporter le poids et de marcher [en revanche, les entorses latérales de la cheville sont souvent capables de supporter le poids]

L’examen révélerait la tendresse de la syndesmose.

Les tests provocateurs suivants indiquent une forte entorse de la cheville

Test de compression

Il consiste en une compression du tibia et du péroné au niveau du mollet entraînant des douleurs lors de la syndesmose. Si une douleur survient, elle est considérée comme positive pour une lésion syndesmotique.

 

Essai de résistance à la rotation externe

La douleur due à la syndesmose est provoquée par une rotation / dorsiflexion externe du pied avec le genou et la hanche fléchis à 90 degrés.

 

Test de coton

Elargissement de la syndesmose avec traction latérale sur le péroné

Traduction fibular

La force du tiroir antérieur et postérieur au péroné avec le tibia stabilisé provoque une translation accrue du péroné. Il y aurait aussi une douleur avec compression (le patient dorsiflexe le pied pendant que l’examinateur comprime la malléole interne et externe),

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Imagerie

Rayons X

Fracture bimalléolaire avec subluxation de la cheville avec diastase tibio-fibulaire

Les vues recommandées sont AP, vue latérale, mortaise de la cheville. Des vues AP et latérales de la jambe peuvent également être réalisées pour exclure une fracture du péroné élevée.

Les vues facultatives incluent les vues de contraintes en rotation externe et les contraintes de gravité.

À titre de comparaison, des radiographies des chevilles opposées peuvent être effectuées.

La vue AP montrerait une diminution du chevauchement tibiofibulaire [normal> 6 mm]. La vue de la mortaise montrerait également une diminution du chevauchement [normal> 1 mm]

Il y aurait un espace libre médial accru [normal <4 mm] et un espace clair tibiofibulaire accru [normal <6 mm sur les vues AP et mortaise]

CT

La TDM est plus sensible que les rayons X et est indiquée lorsque les rayons X sont normaux et en cas de suspicion clinique de lésion syndesmotique.

La TDM est également utile pour l’évaluation postopératoire de la réduction de la syndesmose après fixation

IRM

La TDM est également pratiquée en cas de suspicion clinique de lésion syndesmotique en présence de radiographies normales. Il s’agit d’une enquête très sensible et spécifique pour détecter une lésion syndesmotique.

Traitement des entorses hautes de la cheville

Traitement non opératoire

Le traitement non opératoire consiste en une botte à mouvement de cheville [CAM] contrôlé ou en plâtre pendant 2 à 3 semaines.

Il est utilisé en cas d’entorse syndesmotique sans diastase ni instabilité de la cheville.

La mise en charge est retardée jusqu’à ce que le patient soit indolore. Après ce programme de physiothérapie est lancé. Une orthèse qui limite la rotation externe est utilisée par intermittence.

La période de récupération est longue et peut prendre jusqu’à deux fois celle d’une entorse de la cheville standard

Traitement opératoire

Les indications du traitement opératoire sont

  • entorse syndesmotique sans fracture avec instabilité sur les radiographies de stress
  • Entorse syndesmotique réfractaire au traitement conservateur
  • Lésion syndesmotique avec une fracture associée qui reste instable après la fixation de la fracture
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Options chirurgicales

Fixation par vis pour syndesmose

  • Deux vis syndesmotiques de 3,5 ou 4,5 mm qui passent du péroné au tibia et engagent au moins un cortex du tibia.
  • Classiquement, la cheville est maintenue en flexion maximale pour éviter un serrage excessif
  • Le patient est maintenu sans poids pendant 6 à 12 semaines ou plus

Fixation de la syndesmose avec bouton de suture

  • Fil de suture en fibre avec deux boutons tendus autour de la syndesmose
  • Cela peut être fait en plus d’une vis

Pronostic

Les blessures manquées peuvent entraîner une arthrite dégénérative de la cheville.

La réduction anatomique de la syndesmose se traduit par un excellent résultat.

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