La pharyngite est le terme médical général utilisé pour décrire un mal de gorge. Cette sensation trop familière de lames de rasoir dans notre gorge est le plus souvent due à une infection, mais elle peut également être le résultat d’une allergie, d’un traumatisme, de toxines ou même d’une tumeur maligne, bien que rare.
Si elle est due à une infection, l’étiologie est plus probablement un virus qu’une bactérie. La bactérie la plus courante est le streptocoque du groupe A. Mais il peut être difficile de distinguer les causes virales et bactériennes d’un mal de gorge.
Quoi qu’il en soit, les amygdales, en particulier chez les enfants, sont à blâmer dans la majorité des cas. Le traitement de l’amygdalite est largement favorable, mais la question inévitable qui se pose est de savoir si l’enfant doit se faire enlever les amygdales.
Que sont les amygdales (palatines) ?
Ce que tout le monde appelle les amygdales au fond de la gorge fait partie d’un anneau de tissu lymphoïde connu sous le nom d’anneau de Waldeyer. Les caractéristiques les plus importantes de l’anneau de Waldeyer comprennent les amygdales palatines, les amygdales adénoïdes ou pharyngées et les amygdales linguales qui se trouvent à l’arrière de notre langue. Pour nos besoins ici, je me référerai aux amygdales palatines que nous connaissons tous si bien, comme les amygdales. Les végétations adénoïdes qui se cachent derrière le palais mou sont souvent enlevées avec les amygdales.
L’anneau de Waldeyer est une combinaison de tissu lymphoïde représentant la porte d’entrée de nos voies respiratoires et digestives. L’anneau de tissu lymphoïde de Waldeyer est notre première ligne de défense contre les agresseurs potentiels tels que les bactéries et les virus. Dans un sens, considérez l’anneau de Waldeyer comme un bouclier contre le monde extérieur.
Les amygdales se trouvent sur les parois latérales du fond de notre gorge. Ils sont la partie de l’anneau de Waldeyer la plus visible, et donc la plus décriée. Ils sont nichés entre deux muscles pharyngés dans une rainure qui peut être profonde ou peu profonde.
Ceci est important car l’apparence des amygdales varie en fonction non seulement de leur taille globale, mais si elles sont superficielles ou profondes. J’ai vu de petites amygdales qui paraissent énormes en surface et vice versa. Pour la plupart d’entre nous, les amygdales involuent progressivement à la puberté, et après l’âge de 60 ans, il reste généralement très peu de tissu d’amygdale s’il n’a pas déjà été retiré. Cependant, les personnes âgées peuvent toujours contracter une amygdalite.
Les amygdales ont un certain nombre de rainures et de fosses où la nourriture, les débris et les infections sont attrapés. Les amygdales sont entourées d’une capsule fibreuse dure qui se situe entre le tissu lymphoïde et la couche musculaire. Les gros vaisseaux sanguins et les nerfs traversent le muscle jusqu’aux amygdales. Lorsque les amygdales sont retirées, la clé du succès chirurgical est l’identification de la capsule amygdalienne pour éviter les saignements de ces vaisseaux sanguins.
Diagnostic de l’amygdalite
L’amygdalite peut être aiguë, récurrente ou chronique. La plupart des enfants présentent les signes et symptômes suivants :
- Fièvre et frissons
- Mal de gorge
- mauvaise haleine
- Douleur à l’oreille
- Pharynx rouge avec des taches blanches ou jaunes
- Manque d’appétit, déshydratation
- Enrouement ou voix étouffée
- Torticolis
- Dysphagie (difficulté à avaler)
- Odynophagie (douleur à la déglutition)
- Ganglions lymphatiques du cou élargis et sensibles
Bien qu’il existe de nombreuses causes possibles d’amygdalite, il est important de comprendre qu’au moins ¼ des cas sont bactériens et résultent de Streptococcus. Une histoire complète est essentielle pour s’assurer que le diagnostic est plus compliqué.
La plupart d’entre nous savons que les cultures de gorge sont le critère standard pour détecter une infection à streptocoque. C’est toujours vrai puisque la présence de plaques blanches dans la gorge, de rougeurs, de fièvre et de ganglions lymphatiques hypertrophiés n’est pas aussi précise. Les cultures de gorge telles que le test de détection rapide d’antigène (RADT) sont améliorées avec des taux de précision plus élevés, sauf si le patient a déjà été traité avec un antibiotique.
De nombreux enfants ont d’abord une étiologie virale de l’infection, puis celle-ci devient à la fois virale et bactérienne, de sorte qu’ils ont toujours besoin d’antibiotiques en plus des analgésiques et des liquides. Les enfants plus âgés et les jeunes adultes peuvent développer une infection profonde plus grave du cou. On pense que cette infection est une complication de l’amygdalite appelée “Quincy” ou un abcès péri-amygdalien. Cette histoire intéressante mérite son propre article séparé, elle ne sera donc pas discutée ici.
Considérations relatives au traitement
Comme dans de nombreux autres cas d’infections des voies respiratoires supérieures, les antibiotiques ne doivent être administrés que s’il n’y a pas de réponse aux soins de soutien ou s’il y a des signes d’aggravation tels que de fortes fièvres ou des signes évidents d’infection bactérienne.
La norme de soins pour les âges a été la pénicilline ou un dérivé. Non seulement la pénicilline avait été efficace, mais elle avait également évité avec succès les complications graves d’une amygdalite non traitée, telle qu’une cardiopathie rhumatismale. Je ne suis pas trop vieux pour être bien au courant des soldats comme mon grand-père qui n’ont pas eu accès à la pénicilline sur le champ de bataille et qui ont fini par mourir jeunes à cause d’une valvule cardiaque défectueuse plus tard dans la vie.
Le fait est que le traitement antibiotique, en particulier avec des médicaments de type pénicilline, est vital. L’amélioration clinique est rapide, généralement en quelques jours. Heureusement, il existe aujourd’hui de nombreuses bonnes alternatives pour ceux qui ont des allergies à la pénicilline. Certains comme l’azithromycine ou le pack Z sont remarquables en ce sens qu’ils ne nécessitent que quelques doses orales. Dans certains cas récurrents d’amygdalite, un traitement à long terme de 3 à 6 semaines d’antibiotiques peut même éviter complètement une amygdalectomie.
Qui a besoin de se faire enlever les amygdales ?
Aujourd’hui encore, de nombreux parents demandent : « Enlèvent-ils encore les amygdales ? Je pensais que c’était une chose du passé. La réponse est un oui catégorique. C’est toujours l’une des chirurgies ambulatoires les plus courantes pour les enfants. Elle est pratiquée presque exclusivement par des chirurgiens ORL bien formés à faible risque.
Des spécialistes des maladies infectieuses, des médecins de famille et des pédiatres ont fait équipe avec des chirurgiens ORL pour élaborer des lignes directrices précises quant au moment où une amygdalectomie est indiquée. Comme mentionné précédemment, cela implique généralement l’élimination de la végétation adénoïde, car les deux sont sensibles aux infections. Les indications chirurgicales comprennent :
- 6 infections ou plus en 1 an
- 5 infections ou plus en 2 années consécutives
- 3 infections ou plus en 3 années consécutives
- Infections chroniques ou récurrentes qui n’ont pas répondu aux antibiotiques
- Autres considérations:
- Obstruction des voies respiratoires supérieures provoquant des ronflements, une apnée obstructive du sommeil ou d’autres problèmes
- Temps d’absence à l’école ou au travail
- Gravité des infections, telles que la nécessité d’une hospitalisation préalable
Une note finale
La pandémie de COVID-19 a imposé un fardeau particulier à toutes les procédures impliquant le nez, le nasopharynx, la cavité buccale et l’oropharynx. Dans la mesure du possible, la recommandation était de différer les procédures telles que l’amygdalectomie en raison de la forte probabilité de présence de virus. Heureusement, l’incidence des infections au COVID-19 continue de diminuer et les choses reviennent lentement à la normale.
La grande majorité des enfants qui doivent subir une amygdalectomie avec ou sans adénoïdectomie devraient quand même subir la chirurgie élective puisque les avantages de la chirurgie l’emportent de loin sur ces risques. Des précautions doivent être prises, notamment des tests COVID-19 préopératoires et des vaccinations.
Les références
Clinique Mayo https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/tonsillitis/diagnosis-treatment/drc-20378483
WebMD https://www.webmd.com/oral-health/tonsillitis-symptoms-causes-and-treatments
Clinique de Cleveland https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/21146-tonsillitis
