Introduction– Comment faire appel d’un refus de réclamation d’assurance maladie ?
Lorsqu’une personne souffre d’une maladie grave, les membres de sa famille sont à l’agonie. Avoir une assurance maladie couverte pendant cette période est utile, car elle couvrira la plupart, sinon la totalité, de vos frais de traitement. Cependant, dans certains cas, des personnes ont rencontré des difficultés pour réclamer de l’argent auprès des compagnies d’assurance. Le processus est généralement long et frustrant. C’est pourquoi vous devez savoir comment faire appel à une assurance et ce que vous pouvez faire si votre demande est rejetée par la compagnie d’assurance.
Au fil des années, plusieurs demandes d’assurance maladie ont été rejetées pour plusieurs raisons. Le taux de refus se situe entre 2 et 49 %. Lorsqu’une réclamation est refusée, la compagnie d’assurance informe généralement la personne qui réclame l’argent de l’assurance de la raison de l’annulation. Mais il serait préférable que vous ne perdiez pas espoir, car vous pouvez faire appel contre le refus de réclamation. Après cela, vous pouvez également postuler à nouveau.[1]
Dans cet article, nous vous familiariserons avec l’ensemble du processus de demande d’assurance maladie et avec la manière dont vous pouvez obtenir de l’argent d’assurance sans tracas.
Raisons des refus de réclamation
Ignorer les petits caractères et ne pas lire entre les lignes peut nous mettre dans des situations difficiles. Notre laxisme est l’une des principales raisons pour lesquelles la réclamation d’assurance est rejetée. Voici les scénarios dans lesquels les compagnies d’assurance peuvent refuser votre réclamation.
Raisons attendues pour lesquelles les réclamations d’assurance maladie sont renoncées :
Réclamation au-delà de la somme assurée
Que votre assurance maladie couvre toute votre famille ou une personne en particulier, il existe une chose appelée somme assurée. La somme assurée est une certaine somme d’argent que vous ou votre famille recevrez en cas de problème de santé au cours d’une année. Si vous avez déjà utilisé cette somme assurée, la compagnie n’est pas tenue de vous verser un montant supplémentaire. Dans ces circonstances, votre demande sera effectivement rejetée.
Certaines maladies ne sont pas incluses conformément aux politiques de l’entreprise
Votre assurance maladie ne vous couvre pas pour toutes les maladies connues de l’humanité. Il y a toujours des exceptions. Si vous ou les membres de votre famille souffrez d’une telle maladie, vous ne recevrez pas l’argent que vous avez demandé.
Interprétation erronée des faits
Les compagnies d’assurance vous offrent une couverture sur la base des informations fournies par le proposant. Supposons que vous ayez menti sur vos informations personnelles en remplissant le formulaire. Dans ce cas, lors du dépôt d’une réclamation, il existe une forte probabilité que votre réclamation soit rejetée. Ne mentez jamais sur votre âge, votre profession, vos revenus ou votre état de santé. Les compagnies d’assurance peuvent rejeter votre réclamation en raison de la non-divulgation ou de la divulgation partielle des détails nécessaires.
Aller au-delà de la période fixée
Selon la nature de votre assurance maladie, vous devez demander l’argent de l’assurance dans un certain délai. Le dépassement du délai entraînera la renonciation automatique à la réclamation.
Réviser votre police d’assurance maladie
Les polices d’assurance sont mises à jour de temps en temps. Ainsi, en tant que preneur d’assurance, vous devez sortir les documents d’assurance de votre tiroir et les examiner pour vous tenir au courant des règles et réglementations. Vous devez résumer tous les détails de la politique. Voici comment vous pouvez vérifier votre police.
Comment revoir votre police et identifier les limites de couverture
Toutes les polices d’assurance maladie comportent certains éléments essentiels. Vous devez revoir les bases pour en savoir plus sur la procédure et identifier les limites de couverture.
Type de police
Il existe différents types de polices d’assurance maladie proposées par les compagnies d’assurance. Connaissez les conditions de votre police et le montant d’argent que vous recevrez de la compagnie d’assurance en cas de tournure malheureuse des événements, ainsi que d’autres informations précieuses.
Numéro de police
N’oubliez pas votre numéro de police, car vous en avez besoin pour votre assurance maladie.
La date à laquelle la police a été émise
La plupart des polices couvrent une période spécifique. Liez votre compte bancaire afin que le montant du renouvellement de la police soit automatiquement crédité de votre compte. Gardez donc à l’esprit la date à laquelle votre police a été assurée pour la première fois. Conservez le montant requis dans votre banque avant la date d’échéance de chaque renouvellement.
Liste des bénéficiaires
Faites très soigneusement la liste des bénéficiaires, car ce seront les personnes qui bénéficieront du montant de la police alors que vous ne le pouvez pas.
Montant de la prime requis
N’oubliez jamais le montant de la prime que vous devez payer chaque mois.
Si vous avez perdu les documents originaux relatifs à votre police d’assurance maladie. Vous pouvez demander à la compagnie d’assurance d’obtenir un duplicata de vos documents.
Premières étapes après un refus de réclamation
Lorsque votre réclamation est rejetée par la compagnie d’assurance, la première chose que vous pouvez faire est de contacter votre assureur pour connaître la raison du refus. Mais il y a d’autres éléments que vous devez vérifier pour un traitement ultérieur. Voyons donc toutes ces étapes en détail.
Demandez une explication des prestations (EOB) à votre assureur
EOB, qui signifie Explanation of Benefits, n’est rien d’autre qu’une déclaration émise par votre compagnie d’assurance maladie. Lorsque vous bénéficiez d’un service médical, la compagnie d’assurance vous remettra un EOB pour vous informer du montant exact des prestations que vous recevrez de la compagnie d’assurance. Auparavant, le jargon rendait difficile pour un citoyen ordinaire de comprendre la déclaration émise dans un EOB, mais à l’heure actuelle, les EOB sont rédigés dans un langage simple. Votre médecin demandera à la compagnie d’assurance de régler la facture lorsque vous aurez une assurance. En échange, l’assureur informera le prestataire de soins du montant final que l’entreprise est tenue de payer. L’entreprise vous remettra votre EOB dans le délai imparti, quoi qu’il arrive. Le résultat final sera mentionné dans l’EOB que vous recevrez de votre compagnie d’assurance. Sur demande, vous recevrez une copie de votre EOB par courrier ou par correspondance numérique.[2]
Contactez votre assureur pour comprendre la raison du refus
Si votre plaidoyer est refusé, vous pouvez appeler le service des réclamations pour connaître la raison du refus. Si vous ne trouvez aucun numéro de contact, écrivez-leur un e-mail demandant d’indiquer la raison exacte du rejet de la réclamation d’assurance.
Importance de rassembler tous les documents et enregistrements nécessaires
- Après avoir compris la raison du rejet de votre demande, vous pourrez avoir besoin de documents spécifiques concernant votre police d’assurance maladie.
- Si votre demande est rejetée en raison de documents incorrects, soumettez les documents souhaités dès que possible.
- Lors de la réclamation de l’assurance, rectifiez l’erreur si vous en avez commise.
- Supposons enfin que l’assureur prétende reconventionnellement que l’hospitalisation n’était pas nécessaire. Dans ce cas, vous pouvez soumettre la lettre du professionnel de la santé et joindre les rapports médicaux.
- Lorsque vous avez terminé toutes ces choses, déposez à nouveau une réclamation d’assurance.
Étapes pour déposer un appel
Maintenant que vous êtes prêt à faire appel de votre réclamation d’assurance refusée, voyons ce que vous devez faire. Vous pouvez faire appel de deux manières contre la décision prise par la caisse d’assurance maladie.
Appel interne
Une fois que la compagnie d’assurance a rejeté votre plaidoyer, vous pouvez écrire à la compagnie d’assurance pour lui demander de réviser minutieusement le jugement. Ici, le tiers n’est pas impliqué dans ce processus uniquement si vous et l’assureur. Ce processus est connu sous le nom d’appel interne.
Appel externe
Vous pouvez ainsi faire appel à l’aide d’un tiers. Prenez tous vos documents et faites-vous une idée sur la légitimité de votre recours auprès de ce tiers. Demander l’aide d’une personne autre que la compagnie d’assurance s’appelle un processus d’examen externe. Lorsque vous décidez de faire appel à l’extérieur, l’assureur perd le droit de prendre le dernier appel dans votre cas. En 2021, près de 2 500 recours externes ont été déposés à ce sujet aux États-Unis.[3]
Processus d’examen des appels internes
Une fois que vous avez introduit un recours interne, l’entreprise peut vous apporter une réponse dans un délai de 72 heures.
A l’issue de la méthodologie de recours interne, l’entreprise conclura et vous fera connaître sa décision par courrier ou à l’aide d’une correspondance numérique. Si vous n’êtes pas satisfait de cela, vous pouvez demander un examen externe.
Processus d’appel externe
Après avoir obtenu le résultat de votre recours interne, vous pouvez demander une demande externe dans les quatre mois suivants. Dans certains cas, ce délai peut varier. En fonction de votre situation financière ou de votre santé, vous pouvez solliciter directement un recours extérieur. Vous pouvez demander un examen accéléré si votre état de santé est assez grave. Sous cette condition, l’organisme d’évaluation externe est tenu de vous donner une réponse dans un délai de 72 heures.
Que faut-il inclure dans votre appel ?
Comme mentionné précédemment, vous pouvez toujours écrire à l’assureur en cas de réclamation rejetée ou refusée. Lors de la rédaction de la lettre d’appel, vous devez dire les choses suivantes.
- La raison de la rédaction de la lettre
- Vos coordonnées
- Les détails concernant la police comprennent le numéro de police, la durée et le montant de la prime.
- Que voulez-vous que l’assureur fasse concernant votre demande rejetée ou refusée ?
- Pour étayer votre appel, vous pouvez joindre des copies de votre rapport médical et une lettre de votre prestataire de services médicaux pour rendre votre réclamation plus légitime.
Vous pouvez rendre votre lettre d’appel plus convaincante de manières spécifiques. N’oubliez pas de mentionner pourquoi vous investissez dans cette police et les problèmes de santé dont vous souffrez. Tous les documents nécessaires et pièces justificatives permettront à votre assureur de réfléchir à votre sinistre.
Travailler avec votre fournisseur de soins de santé
Il serait préférable d’avoir votre prestataire de soins médicaux à vos côtés. Dans le même temps, vous faites appel du rejet de votre demande d’assurance. Le prestataire de soins de santé est un élément inestimable du processus. Les informations que votre médecin ou l’établissement médical vous fournira détermineront dans une certaine mesure le sort de votre appel.
Lorsque vous faites un appel interne, joignez tous vos dossiers médicaux antérieurs et une lettre de votre professionnel de la santé décrivant la gravité de votre état de santé. Il peut également définir l’état d’un membre de la famille admis à l’hôpital. Supposons que le refus de réclamation soit dû au fait que l’assureur pense que votre état de santé ne nécessite pas d’aide médicale. Dans ce cas, cette lettre d’approbation fera tourner l’affaire en votre faveur.
Embaucher un avocat ou un avocat
Vous êtes en désaccord avec votre assureur alors que toutes vos tentatives restent vaines. En outre, si vous estimez que l’assureur retarde le processus de réclamation, vous pouvez faire appel à un avocat. Choisissez uniquement l’aide d’un expert en la matière. Lorsque vous demandez un examen externe, vous vous adressez à un tribunal. Vous ne pouvez pas prendre les choses en main dans la salle d’audience. Avoir un avocat à vos côtés vous garantit de gagner le procès contre la compagnie d’assurance.
Conclusion
Au cours des dernières années, les demandes de remboursement d’assurance maladie refusées ou rejetées sont devenues un problème courant. Ne soyez pas trop stressé si votre demande est refusée pour une raison quelconque.
Essayez d’abord de comprendre pourquoi votre assureur a refusé la réclamation, puis prenez toutes les mesures nécessaires. Supposons que votre réclamation soit légale et que vous disposiez de tous les documents requis concernant votre assurance. Dans ce cas, vous obtiendrez sûrement une réclamation d’assurance.
Références :
- https://www.kff.org/private-insurance/issue-brief/claims-denials-and-appeals-in-aca-marketplace-plans/.
- https://www.cms.gov/files/document/11819-sample-explanation-benefits-508.pdf
- https://www.kff.org/private-insurance/issue-brief/claims-denials-and-appeals-in-aca-marketplace-plans/.
