La colonne vertébrale est également connue sous le nom de colonne vertébrale. La colonne vertébrale s’étend de la base du crâne jusqu’au coccyx. La colonne vertébrale est composée de 33 vertèbres. Les vertèbres sont divisées en deux groupes appelés 24 vertèbres articulées et 9 vertèbres fusionnées. Vingt-quatre vertèbres articulées sont des vertèbres cervicales (7- C1 à C7), thoraciques (12- T1 à T12) et lombaires (5- L1 à L5). Neuf vertèbres fusionnées sont des vertèbres sacrées (5-S1 à S5) et coccygiennes (4). Les vertèbres articulées sont séparées par des disques dans les segments cervical, thoracique et lombaire. La vertèbre est constituée d’un os solide antérieur appelé corps vertébral et d’un anneau osseux postérieur. L’anneau squelettique ou osseux est formé par le pédicule, le processus articulaire de l’articulation facettaire et la lame (figure 1). L’espace circonférentiel entre les anneaux osseux supérieur et inférieur est recouvert par des ligaments. Le canal vertébral est donc de forme cylindrique et s’étend de la base du crâne au sacrum. La moelle épinière, le liquide céphalo-rachidien (LCR) et trois méninges spinales (Pia, Arachnoïde et Dura) sont enfermés dans le canal rachidien. Le liquide céphalo-rachidien se situe entre la pie et les méninges spinales arachnoïdiennes (figure 2), appelées espace sous-arachnoïdien. L’anneau osseux, les méninges et le LCR protègent la moelle épinière.
Une croissance ou une structure anormale du canal rachidien provoque un rétrécissement du canal rachidien. La sténose vertébrale est le terme utilisé pour décrire le rétrécissement du canal rachidien (Figures 3 et 4).
queue de cheval
La moelle épinière se divise en plusieurs nerfs situés sous le niveau des vertèbres lombaires L2. Les nerfs spinaux lombaires et sacrés L3, L4, L5, S1, S2 et S3 sont regroupés en queue de cheval sous le niveau de la vertèbre lombaire L2. Le faisceau de nerfs est connu sous le nom de Cauda Equina.
Causes de la sténose vertébrale lombaire
Renflement du disque lombaire– Un gros disque lombaire, lorsqu’il est renflé dans le canal rachidien, occupe un espace important, entraînant une sténose vertébrale. La sténose vertébrale secondaire au renflement discal entraîne une compression de la moelle épinière au-dessus des vertèbres lombaires L2 et de la queue de cheval en dessous du niveau L2.
Hernie discale lombaire– La hernie discale lombaire dans le canal rachidien provoque une pression sur la moelle épinière et la queue de cheval, comme décrit dans le renflement discal. La douleur est parfois intense, aiguë et continue si la hernie discale est associée à un fragment de disque délogé dans le canal rachidien, provoquant une irritation continue des nerfs.
Spondylolisthésis ou subluxation lombaire– Une sténose rachidienne sévère survient avec une subluxation de grade 3 ou 4 des vertèbres lombaires. Le spondylolisthésis est un glissement ou une subluxation antérieure ou postérieure des vertèbres lombaires sur le disque adjacent. Le spondylolisthésis est décrit comme un spondylolisthésis de grade 1, 2, 3 ou 4. La subluxation ou le glissement de grade 1 est inférieur à 25 %, le grade 2 est compris entre 25 et 50 % et le grade 3 est supérieur à 50 % de la surface vertébrale glissée sur le disque. Le spondylolisthésis lombaire provoque un rétrécissement du canal rachidien lombaire et des foramens intervertébraux. Le rétrécissement du canal rachidien entraîne une sténose vertébrale.
Cancer primitif et métastatique des vertèbres– Le cancer primitif ou métastatique des vertèbres fait souvent saillie dans le canal rachidien et occupe un espace important, entraînant une sténose rachidienne.
Fracture du corps vertébral lombaire– Des fragments de fracture vertébrale lombaire font saillie dans le canal rachidien lombaire. La projection postérieure des segments de fracture dans le canal rachidien provoque une sténose rachidienne. Les causes de la fracture vertébrale lombaire sont les suivantes :
- Accident automobile.
- Accident du travail.
- Automne.
Hypertrophie du ligament lombaire jaune– Ligamentum flavum est l’un des ligaments forts situés en avant du pédicule lombaire, de l’articulation facettaire et de la lame. L’hypertrophie ou l’épaississement du Ligamentum flavum entraîne une saillie du ligament dans le canal rachidien, entraînant une sténose rachidienne.
Maladie des facettes articulaires lombaires– L’articulation facettaire se situe en arrière entre le pédicule et la lame. L’hypertrophie de la facette ou de l’articulation zygapophysaire provoque la projection de l’articulation et de ses revêtements dans le canal rachidien, entraînant une sténose rachidienne.
Les causes de la maladie des facettes articulaires sont les suivantes :
- Hypmertrophie articulaire.
- Arthrite – Arthrose, polyarthrite rhumatoïde et rhumatisme psoriasique.
- Fracture Fragents.
Éperons osseux des vertèbres– Les gros éperons osseux sont rares. De gros éperons occasionnels font saillie dans le canal rachidien et provoquent une sténose rachidienne.
Abcès épidural lombaire– L’abcès péridural lombaire s’étend dans le canal rachidien, entraînant une sténose rachidienne.
Symptômes et signes cliniques de sténose rachidienne lombaire
Symptômes de la sténose vertébrale lombaire
Douleur chronique causée par la sténose vertébrale lombaire
La sténose vertébrale provoque une gêne en position debout dans 94 % des cas.
- Douleur radiculaire– La douleur radiculaire est une douleur dermatomique provoquée par un pincement ou une irritation des fibres nerveuses sensorielles. La douleur est distribuée dans le dermatome du nerf et la douleur dermatomique est appelée douleur radiculaire.
- Radiculopathie– La radiculopathie est diagnostiquée lorsque la douleur radiculaire est associée à des picotements, un engourdissement ou une faiblesse des membres inférieurs. La sténose vertébrale, si elle n’est pas traitée de manière agressive, l’engourdissement et la faiblesse deviennent une déficience permanente. Les lésions des nerfs sensoriels et moteurs peuvent entraîner un handicap.
- Claudication intermittente– Les symptômes intermittents de claudication sont caractéristiques de la sténose vertébrale. Les symptômes de la claudication sont les suivants.
- Douleur radiculaire
- Faiblesse inférieure
- Engourdissement bilatéral et paresthésie
- Une position debout ou une marche prolongée provoque une faiblesse et une lourdeur au niveau des fesses et des membres inférieurs.
- Les symptômes sont exagérés avec l’extension de la colonne vertébrale et soulagés avec la flexion de la colonne vertébrale.
- Les symptômes sont soulagés en position assise ou couchée pendant la phase précoce de la sténose vertébrale.
- Incontinence vésicale et intestinale– Les nerfs sacrés S1, S2 et S3 sont regroupés dans la queue de cheval. L’irritation ou le pincement des nerfs sacrés provoqués par une sténose vertébrale entraîne une incontinence vésicale et intestinale.
- Syndrome de la queue de cheval-La pression, le pincement ou l’irritation des nerfs sensoriels, moteurs et autonomes regroupés dans la queue de cheval provoquent des symptômes sensoriels, moteurs et autonomes. Les symptômes du syndrome de la queue de cheval sont les suivants :
- Douleur radiculaire dans les membres inférieurs.
- Engourdissement des douleurs des membres inférieurs, du périnée et des fesses.
- Faiblesse des membres inférieurs.
- Dysfonctionnement de la vessie et de l’intestin – Incontinence.
- Fièvre– Surtout observé si la sténose vertébrale est causée par un abcès péridural ou une masse tumorale infectée.
Signes de sténose vertébrale lombaire
- Troubles de la démarche– La sténose vertébrale provoque souvent une faiblesse et un engourdissement des membres inférieurs, entraînant des changements de démarche. Les changements de démarche peuvent être associés à une tendance à la chute si la faiblesse musculaire est associée à une atrophie musculaire. Le patient peut avoir besoin d’une aide à la marche comme une canne ou un déambulateur.
- Déformation posturale-La posture normale dépend du tonus et de la puissance des muscles paravertébraux et fessiers. L’irritation et le pincement du nerf moteur (des nerfs vers les muscles) provoquent une faiblesse et une atrophie des muscles paravertébraux et fessiers, entraînant une déformation posturale.
- Perte de poidsUne perte de poids est observée dans les sténoses vertébrales causées par un abcès épidural ou des tumeurs malignes.
- Atrophie musculaireLa sténose vertébrale provoquant des lésions du nerf moteur entraîne une atrophie musculaire. L’examen des muscles des jambes indique une perte d’un groupe de muscles. L’atrophie musculaire fait suite à une démarche anormale et à des difficultés de marche.
- Réflexes-La sténose vertébrale provoque des réflexes anormaux des articulations du genou et de la cheville. Le réflexe de l’articulation du genou est absent ou diminué en raison d’une lésion ou d’un pincement des nerfs L2 et L3.
- Le réflexe de cheville (réflexe tendo-achillé) est diminué ou absent lorsque les nerfs L4, L5 et S1 sont endommagés ou pincés.
Enquêtes pour diagnostiquer la sténose vertébrale lombaire
- Examen IRM– L’IRM est utile dans le diagnostic de la sténose rachidienne causée par un abcès péridural, une croissance tumorale, une hypertrophie du ligament jaune, une hypertrophie des facettes articulaires, un renflement discal et une hernie discale. Les images IRM montrent des détails du canal rachidien et de la structure environnante.
- Tomodensitométrie– Le CAT Scan est une étude alternative à l’IRM. Le tomodensitogramme est souvent effectué après un myélogramme pour voir les détails de la structure des canaux rachidiens.
- Taux de sédimentation des érythrocytes (ESR)– Une VS anormale est observée dans les abcès épiduraux ou dans les tissus cancéreux infectés provoquant des douleurs nerveuses pincées.
- Protéine C-réactive– L’hypertrophie de la synoviale et des facettes articulaires dans la polyarthrite rhumatoïde ou psoriasique provoque une sténose rachidienne symptomatique légère à modérée. La protéine C-réactive est positive dans la polyarthrite rhumatoïde ou psoriasique.
- Nombre de globules blancs– Un abcès péridural ou une infection par l’ostéomyélite entraîne une augmentation du nombre de globules blancs.
- Radiographie– Les radiographies ne montrent pas les détails du disque et des tissus mous. Des anomalies osseuses sont observées sur les images radiographiques. La maladie dégénérative du disque et le spondylolisthésis sont souvent diagnostiqués par rayons X et des études IRM ou tomodensitométriques sont effectuées pour évaluer plus de détails.
- Myélogramme– L’étude du myélogramme montre les détails du canal rachidien. Le colorant est injecté dans le canal rachidien et des images radiographiques ou tomodensitométriques sont prises après l’injection du colorant dans le canal rachidien. L’étude du myélogramme est spécifique pour évaluer l’étendue et la propagation de la sténose vertébrale.
- EMG- Électromyographie– La sténose vertébrale provoque des lésions nerveuses sensorielles, motrices et autonomes. Des études électromyographiques sont réalisées pour évaluer les lésions nerveuses sensorielles et motrices.
- Scan osseux– Une scintigraphie osseuse pourrait ne pas être d’une grande aide. Une scintigraphie osseuse est utile pour diagnostiquer l’ostéoporose si elle est associée à une sténose vertébrale.
- Densitométrie osseuse– L’étude au densitomètre osseux montrera la présence d’ostéoporose, d’ostéomyélite et d’arthrose avec sténose rachidienne.
- Étude sur la rétention vésicale et cystoscopie– La sténose rachidienne provoque un pincement ou une irritation des nerfs autonomes sacrés entraînant une incontinence urinaire et de Bower. Plusieurs autres maladies provoquent l’incontinence vésicale. Une étude de cystoscopie et de rétention vésicale est réalisée pour évaluer différentes causes de rétention vésicale.
Traitement de la sténose vertébrale lombaire
Médicaments pour la sténose vertébrale lombaire
Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)– Prescrit contre la douleur et l’inflammation. Les AINS les plus prescrits sont l’aspirine, l’ibuprofène (Motrin, Advil) et le naproxène (Aleve).
Tramadol (Ultram ou Ultravcet)– Prescrit pour la douleur chronique ne répondant pas aux AINS
Les opioïdes comme analgésiques
- Analgésiques à courte durée d’action
- Prescrit pour les douleurs aiguës.
- Hydrocodone – Vicodin, Norco et Loratab
- Oxycodone – OxyIR (Oxycodone à libération immédiate)
- Morphine- MS IR (Sulfate de Morphine à Libération Immédiate)
- Dilaudide
- Opioïdes à action prolongée
- Prescrit pour les analgésiques à long terme
- Méthadone
- Oxycodone – Oxycontin
- Morphine – MS Contin
Relaxant musculaire
- Cyclobenzaprine (Flexeril)
- Soma
- Skelaxine
- Robaxine
Analgésiques anti-neuropathiques
La douleur neuropathique est traitée avec des antidépresseurs.
- Analgésiques antidépresseurs
- Prescrit pour les douleurs neuropathiques chroniques et la dépression associée aux douleurs neuropathiques.
- Les antidépresseurs les plus couramment utilisés comme analgésiques sont les suivants : la duloxétine,
- Milnacipran et antidépresseurs tricycliques (Elavil)
Analgésiques antiépileptiques
La douleur neuropathique est traitée avec des médicaments antiépileptiques ou anticonvulsivants.
- Analgésiques antidépresseurs
- Prescrit pour les douleurs neuropathiques chroniques
- Prescrit pour la dépression associée à des douleurs neuropathiques. Les antiépileptiques les plus couramment utilisés comme analgésiques pour traiter la douleur neuropathique sont les suivants :
- Gabapentine- Neurontin.
- Prégabaline- Lyrica.
Antianxiété– L’anxiété et les douleurs musculaires se traitent avec des anxiolytiques. Les médicaments anti-anxiété les plus couramment utilisés sont les suivants :
- Diazépam-Valium
- Clonazépam
- Ativan
Thérapie interventionnelle de la douleur pour la sténose rachidienne lombaire
L’injection de corticostéroïdes est efficace dans le traitement des douleurs radiculaires et de la radiculopathie. Le dysfonctionnement vésical et intestinal ou le syndrome de la queue de cheval ne répond souvent pas à l’injection péridurale de stéroïdes. Le corticostéroïde est injecté dans l’espace péridural en utilisant l’une des 3 techniques suivantes. Les trois techniques sont réalisées à l’aide d’un intensificateur d’image et d’une technique aseptique.
- Injection péridurale translaminaire de corticostéroïdes
- Injection caudale de corticostéroïdes
- Injections péridurales transforaminales
Physiothérapie (PT) pour la sténose vertébrale lombaire
Types de physiothérapie-
- Physiothérapie passive
- Application de chaleur.
- Packs de glace.
- Stimulation électrique – Unité Tens.
- Physiothérapie active– Exercices actifs – Les exercices et massages spécifiques sont des étirements. Pour la plupart des traitements contre les lombalgies, l’exercice actif est au centre du programme de physiothérapie.
Chirurgie de la sténose vertébrale lombaire
- Discectomie exploratoire– Un disque bombé ou une hernie discale de grande taille est difficile à retirer par chirurgie percutanée ou endoscopique. Une discectomie exploratoire est réalisée après incision cutanée et exposition du disque. L’indication de la discectomie exploratoire est la suivante :
- Renflement du disque lombaire
- Hernie discale lombaire
- Laminectomie– Lamina est une partie postérieure de la colonne vertébrale. La sténose vertébrale est un rétrécissement du canal rachidien. La pression dans le canal rachidien est supprimée (chirurgie de décompression) en effectuant une laminectomie totale.
La chirurgie est pratiquée pour les maladies suivantes :
- Hypertrophie du ligament jaune
- Hypertrophie articulaire facettaire
- Abcès péridural
- Chirurgie de fusion vertébrale– Une intervention chirurgicale est réalisée pour élargir le canal rachidien. La chirurgie comprend la laminectomie (ablation de la lame osseuse) et l’instrumentation postérieure pour stabiliser les vertèbres lombaires. La chirurgie est pratiquée pour les maladies suivantes :
- Spondylolisthésis ou subluxation des vertèbres.
- Hypertrophie du ligament jaune.
- Hypertrophie des facettes articulaires.
- Discectomie, laminectomie et chirurgie de fusion vertébrale– Une intervention chirurgicale est réalisée pour élargir le canal rachidien et retirer le renflement ou la hernie discale. La chirurgie comprend la discectomie, la laminectomie (ablation de la lame osseuse) et l’instrumentation postérieure pour stabiliser les vertèbres lombaires. La chirurgie est pratiquée pour les maladies suivantes :
- Hernie discale lombaire.
- Renflement du disque lombaire.
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