Injection péridurale de corticostéroïdes : un choix de traitement pour les maux de dos

Lombalgie,douleur radiculaire, la radiculopathie et le lumbago sont traités par injections péridurales de stéroïdes (ESI) depuis 1952. Ces dernières années, l’injection péridurale de stéroïdes ou de corticostéroïdes a été le traitement de choix avant une chirurgie du dos pour le diagnostic de la cause de la douleur. Il s’agit d’une procédure invasive réalisée dans un cabinet ou dans un établissement chirurgical sous de strictes précautions aseptiques. L’injection péridurale de corticostéroïdes est réalisée pour traiter la douleur radiculaire causée par une irritation des nerfs du cou, du thorax et du dermatome lombaire. L’injection péridurale de stéroïdes est utilisée en association avec un programme de rééducation complet pour soulager la douleur à long terme et également pour prévenir une nouvelle hernie discale. L’injection péridurale de corticostéroïdes est bénéfique pour un patient lors d’un épisode aigu de douleurs au dos et aux jambes.

L’injection péridurale de stéroïdes est une procédure invasive effectuée soit dans un centre chirurgical ambulatoire, dans un centre chirurgical hospitalier ou dans une clinique médicale. Des spécialistes interventionnels de la douleur ainsi qu’un médecin de réadaptation, un chirurgien orthopédiste ou un neurochirurgien effectuent la procédure. Les médecins qui peuvent être qualifiés pour effectuer une injection péridurale sont l’anesthésiste, le radiologue, le neurologue, le physiatre et le chirurgien.

Anatomie de l’espace péridural

L’anatomie de l’espace péridural dans le segment rachidien du haut du dos (cou), du milieu du dos (thorax) et du bas du dos (lombaire) diffère en termes de diamètre et d’épaisseur. L’espace péridural cervical est plus fin et l’espace péridural lombaire est plus large. Trois membranes fibreuses entourent la moelle épinière. La membrane externe ou mère est appelée dure-mère, la membrane médiane est arachnoïde et la membrane interne est la pie-mère. La pie-mère est étroitement attachée à la moelle épinière et à la membrane arachnoïdienne. Il n’y a pas d’espace entre la pie et la membrane arachnoïdienne. Il existe un espace entre l’arachnoïde et la dure-mère, appelé espace sous-dural. L’espace sous-dural contient du liquide céphalo-rachidien. L’espace situé en dehors de la dure-mère est appelé espace péridural.

Les limites de l’espace péridural sont les suivantes :

• Antérieur– La limite antérieure est occupée par le ligament longitudinal postérieur.
• Latéral (droite et gauche)– L’espace latéral est couvert par le pédicule des vertèbres et le nerf spinal pénétrant dans les foramens. L’espace épidural est relié à l’espace paravertébral par les foramens intervertébraux.
• Postérieur– L’espace épidural est entouré en arrière par la lame et le ligament flava.
• Supérieur (céphalique)– L’espace péridural se termine en haut au niveau du foramen magnum.
• Fond (débit)–L’espace épidural se termine au niveau du hiatus sacré continu comme ligament sacro-coccygien.

Contenu de l’espace péridural cervical, thoracique et lombaire

• Tissu conjonctif aréolaire lâche
• Tissu adipeux et lobules graisseux
• Vaisseaux lymphatiques
• Artères et artérioles
• Plexus des veines
• Racines et nerfs du nerf spinal

Indication de l’injection péridurale de corticostéroïdes : niveau cervical, thoracique ou lombaire

La voie péridurale d’injection de corticostéroïdes est indiquée comme thérapie alternative aux pilules orales, à l’injection intramusculaire ou à l’injection intraveineuse. La quantité de corticostéroïdes reçue à la source de la douleur, près du canal rachidien, est inférieure à 1 % de la dose orale, inférieure à 6 % de la dose intramusculaire et inférieure à 20 % de la dose intraveineuse. La valeur thérapeutique de l’injection péridurale de stéroïdes est de 75 % à 90 % de la dose injectée lorsqu’elle est injectée dans l’espace péridural. L’injection péridurale de stéroïdes délivre des corticostéroïdes à proximité de la source du générateur de douleur.

• Anti-inflammatoire-Le corticostéroïde est un médicament anti-inflammatoire efficace. Les corticostéroïdes réduisent l’inflammation. L’inflammation provoque une augmentation des sécrétions de produits chimiques inflammatoires. Les produits chimiques inflammatoires comme la prostaglandine provoquent une irritation du nerf rachidien entraînant une douleur intense. L’injection péridurale de corticostéroïdes entraîne une diminution de la sécrétion de produits chimiques inflammatoires.
• Gonflement nerveux-L’inflammation du disque ou des tissus mous épiduraux provoque des sécrétions de produits chimiques inflammatoires, qui produisent un œdème nerveux et un gonflement. Un nerf enflé et œdémateux déclenche une douleur intense et intraitable. Les corticostéroïdes diminuent l’œdème nerveux et l’enflure, entraînant un soulagement de la douleur.
• Réponse immunitaire-Réduit la réponse immunitaire causée par un traumatisme disque ou des lésions nerveuses.
• Injection diagnostique-Une injection péridurale diagnostique est réalisée pour évaluer la cause de la douleur. Une injection diagnostique est également réalisée pour exclure toute douleur psychologique. L’injection épidurale diagnostique de corticostéroïdes est indiquée si les études IRM, CAT scan ou EMG sont normales et que le patient se plaint de douleurs radiculaires ne répondant pas au traitement conservateur.
• Injection thérapeutique-Douleur radiculaire1est causée par un nerf pincé dans les foramens ou le canal rachidien. Le nerf est pincé dans le canal rachidien ou les foramens par un renflement ou une hernie discale qui fait saillie dans le canal rachidien ou les foramens. Des séries de 3 à 4 injections thérapeutiques sont réalisées pour soulager la douleur radiculaire, qui peut durer de 2 à 6 mois ou dans certains cas plus longtemps.
• Aider à la physiothérapie et à la réadaptation-L’injection thérapeutique est indiquée pour obtenir un soulagement adéquat de la douleur afin que le patient puisse continuerphysiothérapieet une thérapie de réadaptation.

Contre-indication à l’injection péridurale de corticostéroïdes cervical, thoracique et lombaire

L’injection péridurale de corticostéroïdes est contre-indiquée dans les maladies suivantes :

• Infection systémique
• Infection cutanée et lésions au site d’injection
• Abcès péridural ou saignement péridural
• Trouble de la coagulation comme l’hémophilie
• Patient prenant des anticoagulants (Coumadin).
• Utilisation d’aspirine à haute dose.
• Utilisation de médicaments antiplaquettaires (par exemple Ticlid, Plavix).
• Tumeur vertébrale
• Grossesse

Évaluation préopératoire pour l’injection péridurale de corticostéroïdes

• Consentement éclairé-L’évaluation préopératoire implique un entretien avec un spécialiste de la douleur et un anesthésiste. Le spécialiste de la douleur discutera en détail des détails de la maladie actuelle, des maladies passées, de la procédure, des complications, des traitements alternatifs et du risque de la procédure. L’anesthésiste discutera des antécédents et de l’examen, du choix et du risque d’anesthésie. L’anesthésie est très sûre grâce à une surveillance étroite et à des médicaments anesthésiques fiables.
• I.V. Accéder-Un accès intraveineux (IV) est nécessaire pour administrer des anesthésiques pour les sédations. Une sédation préopératoire est également administrée aux patients présentant de l’anxiété avant d’être emmenés en salle d’opération. Un patient anxieux peut développer une réaction vaso-vagale grave induite par la peur, l’appréhension et la phobie des aiguilles. La sédation est essentielle pendant la procédure pour éviter tout mouvement soudain, involontaire ou délibéré du patient pendant la phase critique de la procédure. Les assureurs refusent souvent la sédation en raison des coûts supplémentaires.

Procédure : injection épidurale de corticostéroïdes cervicale, thoracique ou lombaire

• Sédation-L’injection péridurale de stéroïdes est réalisée avec ou sans sédations. Le patient inquiet et anxieux s’en sort mieux avec la sédation que sans sédation. La sédation est évitée lors de l’injection diagnostique. De nombreux médecins préfèrent les sédations pour injection thérapeutique afin de prévenir les chocs et les mouvements vasovagaux pendant la phase critique de la procédure, qui peuvent provoquer des lésions nerveuses mineures ou graves. Le choc vasovagal est un évanouissement souvent observé chez les patients inquiets, claustrophobes et effrayés par les aiguilles. Plusieurs patients préfèrent ne pas subir de sédation et l’intervention est réalisée sous anesthésie locale. Le retour à domicile après l’intervention est plus rapide lorsque l’intervention est effectuée sous anesthésie locale. Le patient peut devoir rester en salle de réveil pendant 30 à 60 minutes si la procédure est effectuée sous sédation. Une injection péridurale de stéroïdes prend généralement entre 15 et 30 minutes.
• Position– Il est conseillé au patient de s’allonger sur le ventre (face face à la table d’opération) ou latérale (s’allonger sur le côté) sur une table chirurgicale compatible avec les rayons X. La position couchée ou latérale est maintenue en plaçant un oreiller sous l’abdomen. Si le patient est incapable de s’allonger, la zone chirurgicale où l’aiguille va être insérée est identifiée par l’AO clinique tolérant la position sujette à la flexion, puis la procédure est effectuée en position latérale recourbée.
• Préparation de la peau-La zone chirurgicale où l’aiguille va être insérée est identifiée par des examens cliniques et radiologiques. La zone cutanée où l’aiguille va pénétrer est marquée avec un stylo marqueur. La peau autour de la zone chirurgicale est préparée avec une solution antiseptique.
• Espace péridural-La procédure est réalisée sous radiographie ou sous amplificateur de brillance. L’espace interépineux cervical (haut du dos), thoracique (milieu du dos) ou lombaire (bas du dos) est sélectionné pour l’injection péridurale. Le niveau est confirmé par un examen clinique et radiologique.
• Engourdissement de la peau et des tissus sous-cutanés-Deux processus rachidiens adjacents sont identifiés à un niveau sélectionné dans le segment cervical (cou), thoracique (poitrine) ou lombaire (bas du dos) de la colonne vertébrale. La peau et le tissu sous-cutané sont anesthésiés à l’aide de lidocaïne à 0,5 %, une anesthésie locale à courte durée d’action. La quantité injectée est de 0,5 cc à 3 cc.

Approche d’injection péridurale de corticostéroïdes

Quatre approches différentes de l’injection péridurale de corticostéroïdes

Il existe quatre approches différentes utilisées pour l’injection péridurale. L’approche dépend de la préférence du spécialiste de la douleur et de l’indication des procédures.

Une fois que le patient est préparé à la pénétration de l’aiguille, l’une des quatre approches suivantes est utilisée pour injecter de la cortisone dans l’espace péridural.

1. Injection péridurale laminaire antéropostérieure de stéroïdes (LESI)

   Cette approche est utile pour effectuer une injection péridurale de stéroïdes dans le haut, le milieu ou le bas du dos. L’injection péridurale laminaire accède à un grand espace péridural et traite plusieurs nerfs rachidiens des deux côtés ainsi que le nerf articulaire facettaire. La procédure ne cible pas un nerf ou un côté spécifique. L’injection péridurale laminaire de stéroïdes est utile comme injection thérapeutique et non comme procédure diagnostique. Bien que presque tous les médecins utilisent la procédure comme procédure de diagnostic ainsi que comme injection thérapeutique.

   Étapes des procédures pour l’injection péridurale laminaire de stéroïdes

   • Après une anesthésie locale, l’aiguille péridurale est avancée vers l’avant (de l’arrière vers l’avant) entre l’apophyse épineuse supérieure et inférieure. L’aiguille péridurale est soigneusement avancée tout en passant à travers le ligament inter-épineux et le ligament jaune jusqu’à l’espace péridural. L’espace péridural est identifié grâce à une technique de perte de résistance utilisant de l’air ou une solution saline normale.
   • Le colorant est injecté dans l’espace péridural. La propagation du colorant est examinée sous rayons X pour confirmer que l’aiguille se trouve dans l’espace péridural.
   • Une solution de corticostéroïdes, d’anesthésiques locaux et de solution saline est soigneusement injectée dans l’espace péridural. Le volume injecté est compris entre 8 et 10 cc.
   • Observé pour tout effet secondaire ou complication avant que le patient ne soit transféré en salle de réveil.

2. Injection péridurale transformationnelle de stéroïdes (TESI)2

   Cette approche est utile pour effectuer une injection péridurale de stéroïdes dans le haut, le milieu ou le bas du dos. L’injection péridurale transformationnelle vise spécifiquement à bloquer le nerf d’un côté. La procédure est utilisée pour le bloc sélectif des racines nerveuses. Le soulagement de la douleur est un diagnostic permettant de diagnostiquer une douleur radiculaire unilatérale provenant d’un nerf particulier soupçonné d’être pincé. La procédure est fréquemment réalisée sur plusieurs nerfs et parfois bilatérale selon les indications. L’injection diagnostique est souvent réalisée d’un côté et sur un nerf. Si la douleur implique plusieurs nerfs et bilatérale, l’injection diagnostique peut nécessiter plusieurs procédures. Les injections thérapeutiques sont effectuées sur plusieurs nerfs et bilatéralement en même temps afin d’éviter que le patient ne revienne plusieurs fois pour l’intervention. Un patient souffrant de douleurs causées par une irritation de plusieurs nerfs n’obtiendra jamais un soulagement adéquat et optimal de la douleur si tous les nerfs impliqués ne sont pas traités simultanément.

   Étapes des procédures pour l’injection péridurale transformationnelle de stéroïdes

   • La procédure est effectuée avec une sédation minimale ou juste adéquate.
   • La procédure est effectuée à l’aide d’un intensificateur d’image. (Radiographie).
   • Le point d’entrée de l’aiguille se situe à environ 3 à 5 pouces latéralement de la ligne médiane, en fonction de la taille et du poids du patient. L’aiguille est passée vers les foramens dans une direction oblique sur le côté des vertèbres et placée au bord des foramens rachidiens. La pointe de l’aiguille est soigneusement placée dans la partie postéro-supérieure du foramen neural et avancée dans l’espace péridural.
   • Un colorant est injecté pour confirmer la position de l’aiguille dans l’espace péridural. L’étude du colorant est importante pour exclure le placement de l’aiguille dans les vaisseaux sanguins ou le liquide céphalo-rachidien. La pointe de l’aiguille pourrait être accidentellement placée dans un vaisseau sanguin ou dans le LCR.
   • Les particules de corticostéroïdes peuvent s’accumuler et provoquer une embolie veineuse ou artérielle si la pointe de l’aiguille se trouve dans les vaisseaux sanguins.
   • Le placement de l’aiguille dans l’espace sous-arachnoïdien peut provoquer la propagation de l’anesthésie locale à travers le liquide céphalo-rachidien. La procédure peut entraîner une anesthésie rachidienne totale si une anesthésie locale est utilisée avec un corticostéroïde.
   • Le bloc diagnostique est réalisé sous anesthésie locale 1 à 2 cc avec ou sans corticoïdes. L’injection thérapeutique est réalisée par injection de corticostéroïdes avec ou sans anesthésiques locaux. Le volume injecté à chaque niveau est de 1,5 à 2 cc de solution. L’injection de plusieurs nerfs est effectuée en même temps pour éviter que le patient ne revienne fréquemment pour l’injection.

3. Injection de stéroïdes péridurale caudale

   Cette approche est utile pour effectuer une injection péridurale de stéroïdes uniquement dans le bas du dos. L’injection péridurale caudale de stéroïdes ou de corticostéroïdes vise spécifiquement à bloquer les nerfs lombaires et sacrés. Le soulagement de la douleur est diagnostique ou thérapeutique. La procédure aboutit au traitement de plusieurs nerfs bilatéraux. Une injection caudale diagnostique est souvent réalisée si la douleur est unilatérale ou bilatérale. La procédure péridurale caudale est plus sûre que l’approche trans-foraminale et laminaire (antéro-postérieure).

   Étapes de la procédure pour l’injection péridurale caudale de stéroïdes

   • Les rayons X sont utilisés pour la procédure.
   • Le sacrum et le hiatus sacré sont identifiés à l’aide de rayons X (intensificateur d’image).
   • L’aiguille péridurale est passée à travers l’ouverture sacrée jusqu’au hiatus sacré. La position de l’aiguille dans l’espace péridural est confirmée par une vue antéro-postérieure et latérale d’une radiographie.
   • Une fois l’aiguille en place dans l’espace péridural caudal, le colorant est injecté. La propagation du colorant est examinée. La propagation céphalique normale et linéaire du colorant suggère que l’aiguille est dans l’espace et dans la position appropriés.
   • Les médicaments sont injectés par l’aiguille. Les médicaments se propagent à travers l’espace péridural sacré jusqu’à l’espace péridural lombaire. Un volume important compris entre 10 et 20 cc contenant des corticostéroïdes, une solution saline normale et des anesthésiques locaux est injecté. La plupart des spécialistes de la douleur préfèrent ne pas injecter d’anesthésiques locaux pour éviter une anesthésie rachidienne accidentelle.
   • La procédure est moins traumatisante et entraîne moins de complications.

4. Épidurolyse à l’aide d’un cathéter à ressort

   Cette approche est utile pour effectuer une injection péridurale de stéroïdes dans le haut, le milieu ou le bas du dos. Le cathéter à ressort est placé à travers une aiguille péridurale dans l’espace péridural. La procédure est effectuée de préférence pour les douleurs lombaires. La procédure est utilisée pour le bloc sélectif des racines nerveuses ou le bloc nerveux bilatéral thérapeutique. Le cathéter peut être navigué sous guidage radiographique jusqu’au nerf sélectionné pour le bloc de diagnostic. La procédure est principalement réalisée pour des raisons thérapeutiques. Le tissu cicatriciel péridural provoque souvent un pincement sévère du nerf rachidien. Les cicatrices péridurales font suite à une opération du dos et à une blessure au dos. Le tissu cicatriciel péridural provoque une irritation et un pincement du nerf rachidien dans l’espace péridural. Les blessures au dos après une chute, un accident du travail ou un accident de voiture provoquent des saignements périduraux et des blessures. La guérison des tissus blessés donne lieu à du tissu cicatriciel. Le tissu cicatriciel péridural peut provoquer une douleur radiculaire sévère en tirant et en confinant les nerfs dans l’espace péridural et à l’entrée des foramens rachidiens. Le ramollissement ou la séparation du tissu cicatriciel adhérant au nerf spinal est difficile avec une injection péridurale caudale ou inter-laminaire. Le cathéter à ressort aide à briser et à séparer le tissu cicatriciel du nerf. Le cathéter est soigneusement parcouru à travers le tissu cicatriciel et placé près du nerf sélectionné. L’effet de micro-cisaillement du ressort situé à l’extrémité du cathéter et le volume de médicaments injecté aident à briser et à séparer le tissu cicatriciel du nerf. La procédure peut devoir être répétée 2 à 3 fois de suite pour obtenir des résultats optimaux. Le soulagement de la douleur peut durer de 4 à 6 mois.

   Étapes des procédures d’épidurolyse à l’aide d’un cathéter à ressort

   • Le cathéter est passé à travers une aiguille péridurale dans l’espace péridural du cou, du thorax ou du segment lombaire. La procédure est également réalisée en insérant une aiguille péridurale dans l’espace péridural sacré. Le cathéter est dirigé sous une image radiographique vers un ou plusieurs nerfs spécifiques. La pointe du cathéter est soigneusement déplacée plusieurs fois dans toutes les directions avec une force douce pour éviter une déchirure de la dure-mère. Le chirurgien aspirera le cathéter pour s’assurer qu’il ne se trouve pas dans le liquide céphalo-rachidien avant l’injection de médicaments.
   • Le colorant est injecté dans l’espace péridural. La propagation du colorant est examinée sous rayons X pour confirmer que l’aiguille se trouve dans l’espace péridural.
   • Une solution de corticostéroïdes, d’anesthésiques locaux et de solution saline est soigneusement injectée dans l’espace péridural. Le volume injecté est compris entre 8 et 10 cc.
   • Le patient est observé pour déceler tout effet secondaire ou complication avant d’être transféré en salle de réveil.
   • Le cathéter peut être dirigé vers les nerfs spinaux proches des foramens et une lyse douce peut être effectuée sans provoquer de lésion nerveuse. Les résultats thérapeutiques après avoir effectué la procédure dépendent de la formation et de l’expérience.

Médicament injecté dans l’espace péridural

Corticostéroïde

L’un des trois corticostéroïdes suivants est utilisé pour les procédures.

• Acétonide de triamcinolone
• Dexaméthasone
• Acétate de méthylprednisolone

Anesthésique local

Voici les choix d’anesthésiques locaux utilisés pour l’injection péridurale

• La lidocaïne (Xylocaïne) est un anesthésique local à action rapide utilisé pour soulager temporairement la douleur. La lidocaïne est utilisée pour engourdir la peau et les tissus sous-cutanés, ainsi que pour être injectée dans l’espace péridural avec des corticostéroïdes et une solution saline. Les corticostéroïdes périduraux et la solution saline peuvent être très douloureux pendant la première heure en raison d’une irritation nerveuse. La lidocaïne prévient la douleur initiale, qui peut être causée par une irritation du nerf par un corticostéroïde ou une solution saline. La quantité injectée peut être de 1 à 4 cc mélangée à un corticostéroïde et une solution saline.
• Bupivacaïne – Un médicament anesthésique local de plus longue durée. Utilisé à une concentration inférieure de 0,25 % ou 0,5 %. La quantité injectée peut être de 1 à 4 cc mélangée à un corticostéroïde et une solution saline.

Saline

Une solution saline est utilisée pour diluer les anesthésiques locaux. Si seuls des anesthésiques locaux sont utilisés avec des corticostéroïdes, le patient peut subir un bloc nerveux prolongé dû à une anesthésie locale. Le bloc nerveux peut entraîner un engourdissement et une faiblesse et, dans de rares cas, une incontinence vésicale et intestinale. La solution saline est également utilisée comme agent de « rinçage » pour diluer les agents chimiques ou immunologiques qui provoquent l’inflammation.

Plan de sortie après la procédure d’injection péridurale de corticostéroïdes

• Observation postopératoire-Après l’intervention, le patient est transféré en salle de réveil. Le patient est surveillé pour détecter les signes vitaux tels que la fréquence cardiaque, la tension artérielle, la respiration, la température et le score de douleur. Si nécessaire, la glycémie est également surveillée fréquemment. Le patient est surveillé pendant 30 à 45 minutes comme suggéré par les directives du centre chirurgical et de la commission mixte.
• Douleur au site de piqûre de l’aiguilleLe patient est informé qu’il y aura une douleur au site de ponction de l’aiguille pendant 3 à 4 heures. La douleur peut être présente au moment de la sortie ou peut commencer 1 à 2 heures après la fin de l’intervention chirurgicale. La douleur initiale n’est pas ressentie en raison des effets de l’anesthésie locale. Le patient peut utiliser une compresse froide si la douleur persiste après 3 à 4 heures.
• Reprendre les activités normales-Que le patient ait reçu ou non une sédation, les activités normales peuvent reprendre le lendemain.
• Douleur et autres médicaments-Il est conseillé au patient d’arrêter tous les analgésiques, sédatifs et anxiolytiques pendant 24 heures, si la procédure a été réalisée sous sédation. Si aucune sédation n’a été administrée sous quelque forme que ce soit, le patient peut reprendre sa dose si l’intensité de la douleur est la même, sinon il lui est conseillé de réduire la dose de moitié jusqu’à ce que sa douleur soit de la même intensité qu’avant l’intervention ou qu’il présente des symptômes de sevrage. Il est conseillé au patient de consulter un spécialiste de la douleur s’il présente des symptômes de sevrage.

Efficacité de l’injection péridurale de corticostéroïdes

• Utilisation d’un appareil à rayons X (intensificateur d’image)– L’utilisation d’un appareil à rayons X a réduit les complications et la procédure est beaucoup plus sûre que par le passé.
• Avantages à court terme de l’ESI– Une seule injection de cortisone peut apporter un soulagement de la douleur pendant 2 à 6 semaines.
• Avantages à long terme de l’ESI– Des injections multiples entre 3 et 5 injections, toutes les 2 à 4 semaines, peuvent apporter un soulagement de la douleur pendant 3 à 6 mois.
• Satisfaction du soulagement de la douleur– La satisfaction du patient quant au soulagement de la douleur est mesurée par la diminution du score de douleur visuel analogique. Un soulagement de la douleur supérieur à 50 % ou plus est considéré comme un soulagement de la douleur satisfaisant.

• Efficacité (Efficacité) des injections péridurales lombaires de stéroïdes– Cela continue d’être un sujet de débat car les lignes directrices en matière d’injection diagnostique et thérapeutique ne sont pas très claires.
  • Douleur radiculaire– Le soulagement de la douleur après une série de 3 à 4 péridurales thérapeutiques est le plus souvent satisfaisant et dure plus de 4 à 6 mois dans plus de 50 % des cas.
  • Radiculopathie– L’injection de cortisone améliore la douleur chronique mais les picotements, les engourdissements et la faiblesse musculaire peuvent persister.
  • Générateur de douleurs multiples– Les douleurs causées par de multiples générateurs de douleur comme le pincement d’un nerf, les maladies des facettes articulaires et les maladies musculaires ne répondent pas uniquement à l’injection péridurale. Le traitement par injection péridurale de stéroïdes échoue si plusieurs générateurs de douleur sont traités uniquement par injection péridurale. L’injection péridurale soulage les douleurs radiculaires mais les douleurs facettaires et musculaires persistent avec la même intensité.

Complications suite à une injection péridurale de corticostéroïdes

1. Ponction durale– Une déchirure durale peut survenir suite à la pénétration d’une aiguille à travers la dure-mère ou à une lacération durale lors d’une injection péridurale de stéroïdes ou d’une épidurolyse à l’aide d’un cathéter à ressort. La ponction ou la déchirure durale provoque les complications suivantes :
   • Fuites de liquide céphalo-rachidien(0,4-6 %) – Le liquide céphalo-rachidien (LCR) s’écoule par la ponction ou la déchirure durale.3
   • Maux de tête positionnels(28%) – Les maux de tête sont observés en position assise ou debout. Les maux de tête sont soit soulagés, soit moins sévères en position couchée. Si les symptômes ne s’améliorent pas au bout de 3 à 4 jours, un patch sanguin peut être nécessaire pour soulager le mal de tête.3
   • Embolie aérienne– De l’air peut être injecté dans l’espace sous-arachnoïdien et dans le LCR provoquant une embolie gazeuse.3
2. Irritation de la membrane durale et de l’espace péridural
   • Arachnoïdite adhésive(6-16%) – L’arachnoïdite adhésive est une inflammation de l’arachnoïde et de la membrane durale. L’arachnoïdite adhésive est causée par l’injection péridurale de corticostéroïdes contaminés, d’anesthésiques locaux ou de solution saline normale. L’arachnoïdite est également causée par des saignements intrathécaux et des réactions indésirables aux produits chimiques. L’inflammation est causée par une infection bactérienne ou virale. L’arachnoïdite adhésive est également observée après une chirurgie du dos. L’arachnoïdite provoque une compression nerveuse chronique sévère entraînant des douleurs.3,4
3. Complications neurologiques– Récemment, la plupart des complications neurologiques suivantes ont été évitées en n’utilisant pas d’anesthésiques locaux.
   • Lésion nerveuse– Le nerf peut être blessé lors de la pénétration de l’aiguille dans l’espace péridural. Une lésion nerveuse superficielle peut provoquer une douleur due à une irritation nerveuse, mais une lésion nerveuse pénétrante peut provoquer une douleur suivie de picotements, d’engourdissements et de faiblesse musculaire suggérant de graves lésions nerveuses.
   • Picotements et engourdissements– Les picotements et les engourdissements sont causés soit par une lésion nerveuse lors de la mise en place de l’aiguille, soit par la pression d’un hématome (caillot sanguin), soit par un blocage nerveux partiel provoqué par des anesthésiques locaux. Un hématome peut survenir à la suite d’une déchirure des vaisseaux sanguins épiduraux au cours des procédures.
   • Accident vasculaire cérébral– L’accident vasculaire cérébral est secondaire à une dilatation rapide des vaisseaux sanguins suite à une injection péridurale, entraînant une hypotension artérielle. Une pression artérielle basse entraîne un faible flux sanguin vers le cerveau, le milieu du cerveau et la moelle épinière. Un manque prolongé de flux sanguin adéquat provoque un accident vasculaire cérébral étendu (mésencéphale) et thalamique entraînant un infarctus.5
   • Paralysie– Une pression artérielle basse sévère et un faible débit sanguin vers la moelle épinière ou un bloc nerveux des nerfs sensoriels et moteurs par anesthésie locale peuvent provoquer une paralysie. La paralysie causée par une hypotension artérielle peut être permanente si elle n’est pas reconnue et traitée immédiatement.6
   • Saisies– La vasodilatation des vaisseaux sanguins du bas de la jambe provoque une hypotension sévère (diminution de la pression artérielle) entraînant une diminution de l’apport sanguin au cerveau suivie de convulsions. Un traitement antihypotenseur immédiat améliorera l’apport sanguin au cerveau.
   • Incontinence urinaire et intestinale (impossibilité de retenir)– Les patients après une injection péridurale sont parfois incapables de produire ou de retenir de l’urine ou des selles. Les symptômes sont secondaires au bloc nerveux autonome provoqué par les anesthésiques locaux.
   • Cécité– Une cécité transitoire réversible occasionnelle est provoquée par une hypotension sévère.3
4. Réactions allergiques
   • L’allergie aux corticostéroïdes et aux anesthésiques locaux est rare.
5. Injection vasculaire et blessures
   • Injections intravasculaires (dans les vaisseaux sanguins)(7,9-11,6%)1– L’espace péridural possède un réseau abondant de vaisseaux sanguins et de capillaires. La pointe de l’aiguille péridurale peut être placée dans les vaisseaux sanguins et si le test d’aspiration n’indique pas une aspiration de sang, les médicaments sont directement injectés dans les vaisseaux sanguins.
   • Saignements et hématomes (caillot sanguin)– L’hémorragie péridurale est une complication rare et est plus fréquente chez les patients présentant des troubles hémorragiques sous-jacents. Une déchirure, une blessure ou une perforation des vaisseaux sanguins dans l’espace péridural peut provoquer des saignements et des hématomes (caillot sanguin). L’hématome peut entraîner des complications du nerf de pincement.
6. Infections
   • Fièvre– La fièvre est un signe d’infection. La température peut être supérieure à 1010 F. Les infections graves sont rares, survenant dans 0,1 % à 0,01 % après des injections péridurales de stéroïdes.
   • Méningite– Rare mais toute contamination des médicaments peut provoquer une infection de la moelle épinière et de son enveloppe. Récemment, plus de 100 cas d’infection bactérienne et fongique de l’espace péridural et des méninges ont été diagnostiqués chez quelques patients après une injection péridurale.

Références : 

1. Stéroïdes périduraux pour les douleurs vertébrales et la radiculopathie : une revue narrative fondée sur des preuves.

   Wilkinson Ier,Cohen SP.

   Avis actuel sur l’anesthésiol.19 juin 2013.

   Womack Army Medical Center, Fort Bragg, Caroline du Nord bDépartement d’anesthésiologie et de médecine de soins intensifs, Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore cUniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland, États-Unis.

2. Efficacité clinique des injections épidurales transforaminales lombaires uniques de stéroïdes.

   Marchand TJ,Geske JR,Murthy NS,Thielen KR,Morris J.M.,Wald J.T.,Diehn FE,Amrami KK,Carter RE,Shelerud RA,Gay RE,Souris TP.

   Douleur Med.Août 2013;14(8):1126-33. est ce que je: 10.1111/pme.12122.

   Département de radiologie, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, États-Unis.

3. Les risques des injections péridurales et transforaminales de stéroïdes dans la colonne vertébrale : commentaire et revue complète de la littérature.

   Epstein NON.

   Surg Neurol Int.22 mars 2013 ; 4 (Suppl 2) : S74-93. est ce que je: 10.4103/2152-7806.109446. Imprimer 2013.

   The Albert Einstein College of Medicine, Bronx, 10461, et chef du département neurochirurgical de la colonne vertébrale et de l’éducation, Département de neurosciences, Winthrop University Hospital, Mineola, NY, 11501, États-Unis.

4. Arachnoïdite adhésive sévère entraînant une paraplégie progressive après une anesthésie rachidienne obstétricale : un rapport de cas et une revue.

   Killeen T.,Intérêt A,Walsh D.,Parker A,Aliachkevitch A.

   Anesthésie.décembre 2012;67(12):1386-94. est ce que je: 10.1111/anae.12017.

   Département de neurochirurgie, Hôpital régional de Wellington, Wellington, Nouvelle-Zélande.

5. AVC du tronc cérébral suite à une injection épidurale cervicale non compliquée de stéroïdes.

   Viens aux toilettes,Ardelt AA,Llinas RH.

   Arch Neurol.2006 novembre;63(11):1643-6.

   Divisions de soins intensifs en neurosciences, Département de neurologie, École de médecine de l’Université Johns Hopkins, Baltimore, MD 21287, États-Unis.

6. Traitement endovasculaire de la paraplégie aiguë après injection péridurale de stéroïdes chez un patient présentant une malformation artérioveineuse médullaire durale.

   Olivier TA,Sorensen M.,Arthur AS.

   J Neurochirurgie Colonne vertébrale.Septembre 2012;17(3):251-5. est ce que je: 10.3171/2012.6.SPINE11835.

   Département de neurochirurgie, Centre des sciences de la santé de l’Université du Tennessee et Semmes-Murphey Neurologic and Spine Institute, Memphis, Tennessee 38120, États-Unis.