Hernie discale lombaire : causes, symptômes, traitement – ​​thérapie manuelle, physiothérapie, chirurgie

La colonne vertébrale compte 33 vertèbres et les disques séparent chaque vertèbre en segments cervical, thoracique et lombaire. Le disque est un coussin entre les vertèbres et fonctionne comme un amortisseur. Le poids est transmis par la colonne vertébrale et donc par le disque. Le disque est constitué d’un noyau pulpeux circulaire interne et d’une fibrose de l’anneau externe. Le noyau pulpeux est une substance gélatineuse molle et épaisse. Le noyau pulpeux central se dilate avec la pression et aide à absorber les chocs lors de la transmission du poids et des mouvements de la colonne vertébrale. Les changements accélérés de pression à l’intérieur du disque et l’expansion horizontale du noyau pulpeux secondaire à la pression entraînent un renflement du disque dans l’anneau fibreux. L’anneau fibreux est une membrane résistante qui résiste à la déchirure chez un jeune individu en bonne santé. Les maladies telles que la dégénérescence discale affaiblissent l’anneau fibreux et la hernie discale à travers l’anneau fibreux déchiré ou cassé connu sous le nom de hernie discale. Une hernie discale lombaire est observée dans le disque entre les vertèbres L1 et S1. La hernie discale la plus courante est observée au niveau des disques L4/L5 et L5/S1.

Hernie discale soit dans les foramens intervertébraux (figure 1), soit dans les foramens rachidiens (figure 2). Les foramens intervertébraux sont un tunnel osseux latéral destiné à passer le nerf rachidien et le canal rachidien lombaire accueille l’extrémité inférieure de la moelle épinière et du quada equina. La hernie discale dans les foramens intervertébraux provoque des douleurs nerveuses pincées ou des douleurs radiculaires. Une hernie discale importante dans le canal rachidien provoque un rétrécissement du canal rachidien ousténose vertébrale(figure 2). La sténose vertébrale provoque une pression sur la moelle épinière ou le quada equina, entraînant le syndrome du quada equina.

Qu’est-ce qui peut causer une hernie discale lombaire ?

Blessure au bas du dos entraînant une hernie discale lombaire

• Accident de voiture ou de voiture–Blessure du lapincausé par un accident de voiture modifie la pression à l’intérieur du disque et cisaille la membrane de l’anneau fibreux externe, entraînant une hernie discale.
• Mauvaise transmission du poids– Provoque des changements de pression dans le disque et entraîne une hernie discale, par ex. travaux domestiques, musculation,
• Accident du travail– Les mouvements répétitifs de levage, de flexion, de position debout et de conduite entraînent des mouvements anormaux de la colonne vertébrale provoquant une hernie discale.
• Contacter Sport– La participation à des sports de contact provoque une accélération et une décélération rapides du corps ainsi qu’un changement de direction de la force de cisaillement entraînant une hernie discale.

Maladies provoquant une hernie discale lombaire

• Arthrose– Provoque une dégénérescence discale et cartilagineuse entraînant une déchirure de la couche externe de l’anneau fibreux.
• Dégénérescence discale traumatique-Les traumatismes répétés provoquent une dégénérescence discale. Une hernie discale peut s’ensuivre avec des changements de pression minimes à l’intérieur du disque puisque la couche fibreuse externe est extrêmement faible en raison de la dégénérescence.

Tabagisme chronique – un facteur de risque de hernie discale lombaire

Le tabagisme chronique est associé à une dégénérescence discale secondaire à une faible fibrose de l’anneau, qui est souvent suivie d’une hernie du noyau pulpeux.

L’obésité – Un facteur de risque de hernie discale lombaire

Le patient obèse transmet un surplus de poids à travers la colonne vertébrale. Une torsion, une chute ou une toux sévère peuvent provoquer une hernie discale.

Quels sont les symptômes et les signes d’une hernie discale lombaire ?

Symptômes de la hernie discale lombaire

Douleur lombaire (dos)–

• Douleur discogénique– La surface extérieure du disque comporte des fibres sensorielles. La déchirure de la couche fibreuse de l’anneau externe provoque une inflammation du disque et une sécrétion de prostaglandines. La prostaglandine provoque une irritation des nerfs situés le long du disque et entraîne de graves douleurs discogéniques. La douleur discogène est ressentie dans le bas du dos le long de la propagation dermatomique des nerfs lombaires, comme le montre la figure 1.

Douleur radiculaire lombaire

• Caractère de la douleur– Douleur fulgurante unilatérale et vive.
• Douleur provoquée par– Se tenir debout, se pencher, se tordre, tousser et éternuer.
• Durée et intensité de la douleur– La douleur est pire lors de la marche, en se penchant et la nuit.
• La douleur irradie vers le bas de la jambe– La répartition dermatologique de la douleur dépend du niveau de la hernie discale provoquant une irritation de l’un des nerfs lombaires suivants L1, L2, L3, L4, L5 ou S1.

Radiculopathie

• Radiculopathieest un diagnostic qui fait suite à une hernie discale si la douleur radiculaire est associée à des picotements, un engourdissement et/ou une faiblesse.

Syndrome de la queue de cheval

• Vu suite à une grande hernie discale dans le canal rachidien
• Provoque une pression sévère sur le segment inférieur de la moelle épinière et le faisceau de nerfs spinaux de L2 à S1 appelé queue de cheval.
• Se présente comme une douleur intense, un engourdissement, une faiblesse, une incontinence urinaire et une incontinence intestinale.
• Considéré comme une urgence médicale si une faiblesse grave est associée à l’incontinence.
• Une intervention chirurgicale d’urgence est nécessaire pour prévenir des lésions nerveuses permanentes et une paralysie.

Distribution dermatomique de la douleur radiculaire et de la radiculopathie

• Radiculopathie L1– Douleur et engourdissement ressentis au niveau du dermatome inguinal.
• Radiculopathie L2– Douleur, engourdissement et faiblesse ressentis sur la partie antérieure de la mi-cuisse et sur le côté latéral de la cuisse.
• Radiculopathie L3– Douleur, engourdissement et faiblesse ressentis à l’intérieur de la cuisse et à l’avant de la cuisse.
• Radiculopathie L4– La douleur, l’engourdissement et la faiblesse sont ressentis au niveau du bas de la jambe, principalement à l’intérieur de la jambe, sur les côtés antérieur et postérieur des pieds.
• L5 Radiculopathie-La douleur, l’engourdissement et la faiblesse sont ressentis sur la face latérale antérieure du bas de la jambe et sur la peau dorsale des pieds des trois orteils moyens.
• S1 Radiculopathie– Des douleurs et des engourdissements sont ressentis sur le côté latéral des pieds.
• S2 Radiculopathie-La douleur, l’engourdissement et la faiblesse sont ressentis à l’arrière de la cuisse et à l’arrière des 2/3 supérieurs de la jambe.

Picotements et engourdissements

• Des picotements sont ressentis le long du dermatome du nerf L1 à S2, comme décrit dans la distribution dermatomique de la radiculopathie.
• Le dermatome des picotements dépend du niveau du nerf pincé.
• L’engourdissement suit souvent des picotements s’il n’est pas traité.

Insomnie

• La douleur est aggravée et intolérable en position couchée et en décubitus dorsal.
• Le patient est incapable de dormir en raison de la douleur et des difficultés à s’allonger sur le lit.

Perte de poids

• Une perte de poids est observée lors de la phase initiale en raison d’une perte d’appétit secondaire à une douleur chronique.

Signes cliniques : renflement du disque lombaire

Spasmes musculaires paravertébraux

• Spasme musculaire-
  • Le spasme musculaire est souvent un spasme réflexe des muscles paravertébraux secondaire à une irritation ou à un pincement du nerf rachidien, principalement dans les foramens intervertébraux.
  • La hernie discale fait suite à une inflammation du disque.
  • Les modifications inflammatoires du disque provoquent la sécrétion de prostaglandines. La prostaglandine irrite le nerf spinal. Le nerf spinal fournit une branche motrice aux muscles paravertébraux. La branche du nerf spinal irrité vers les muscles paravertébraux déclenche des spasmes musculaires.
• Changement de posture– Un changement de posture est observé suite à une contraction unilatérale des muscles paravertébraux. La contraction musculaire d’un côté de la colonne vertébrale provoque une scoliose ou une courbure scoliotique de la colonne vertébrale.
• Changement de démarche-Des spasmes musculaires paravertébraux sévères modifient la démarche. Le changement de démarche fait suite à une anomalie posturale, une faiblesse musculaire et une atrophie des muscles du bas de la jambe.

Faiblesse musculaire dans le bas de la jambe

• Faiblesse dans le bas de la jambe– Le nerf spinal est constitué de fibres nerveuses sensorielles et motrices. Le nerf sensoriel transmet la sensation de température, de douleur et de toucher, tandis que le nerf moteur transmet les impulsions aux muscles pour qu’ils se contractent et coordonnent les mouvements. Le pincement ou l’irritation des fibres nerveuses motrices provoque une faiblesse des muscles qui reçoivent ces fibres motrices. Une pression ou une compression sévère peut provoquer des dommages permanents et une faiblesse permanente des muscles, suivie d’une atrophie du muscle.
• Lésions lombaires entraînant une faiblesse du bas de la jambe
  • La lésion du nerf moteur L1 entraîne une faiblesse de la flexion de la hanche.
  • La lésion du nerf moteur L2 entraîne une faiblesse de la flexion de la hanche.
  • La lésion du nerf moteur L3 entraîne une faiblesse de la flexion de la hanche et de l’extension du genou.
  • La lésion du nerf moteur L4 entraîne des difficultés à étendre le genou et l’articulation dorsiflex de la cheville.
  • La lésion du nerf moteur L5 entraîne des difficultés à réaliser une extension de l’hallux, une extension du planteur, une incapacité à lever le gros orteil vers le haut.
  • La lésion S1 entraîne une faiblesse de l’extension du genou.
• Atrophie musculaire– Une lésion du nerf moteur fait suite à une faiblesse des muscles alimentés par le nerf. Un traitement inadéquat ou un échec de revitalisation du nerf entraîne une atrophie musculaire.

Diminution des réflexes articulaires du genou et de la cheville

• Réflexe du genou– Les lésions des nerfs L2 et L3 provoquent un réflexe articulaire anormal du genou.
• Réflexe de cheville (réflexe tendo-Achille)– Réflexes diminués ou absents lorsque les nerfs L4, 5 et S1 sont endommagés.

Comment diagnostique-t-on une hernie discale lombaire ?

Examen IRM–

• La hernie discale est – évaluée par des études IRM.
• Les images IRM montrent des détails sur le disque, l’anneau, le noyau pulpeux, le canal rachidien et les foramens intervertébraux.
• L’IRM est utile dans le diagnostic de la hernie discale, de la sténose foraminale causée par une hernie discale dans les foramens, de la sténose rachidienne causée par une hernie discale dans le canal rachidien et de la discopathie dégénérative.

Tomodensitométrie–

• L’étude par tomodensitométrie fournit des images de qualité suffisante pour diagnostiquer une hernie discale et d’autres pathologies discales.
• Un empiétement du canal foraminal ou rachidien de la hernie discale est également observé avec une meilleure qualité comparable à l’IRM.
• Le tomodensitogramme est également utile après un myélogramme pour diagnostiquer une hernie discale lombaire et une compression de la moelle épinière.

Taux de sédimentation-

• Normale– Hernie discale lombaire.
• Anormal– Abcès péridural ou tissu cancéreux infecté provoquant une douleur au nerf de pincement.

Protéine C-réactive–

• Normale– Hernie discale lombaire,
• Anormal– Polyarthrite rhumatoïde ou psoriasique.

Nombre de globules blancs–

• Normale– Hernie discale lombaire.
• Anormal– Abcès péridural ou Ostéomyélite,

Radiographie–

• Normale– Hernie discale lombaire
• Anormal–Maladie dégénérative du disqueetSpondylolisthésis.

Myélogramme–

• Une étude myélographique est réalisée pour exclure les fragments de disque dans le canal rachidien provoquant des douleurs en plus d’une hernie discale.
• L’étude IRM si elle est concluante, l’étude du myélogramme est évitée. L’étude du myélogramme implique une procédure invasive.
• L’étude du myélogramme implique l’injection d’un colorant dans le LCR suivie de plusieurs images radiographiques pour visualiser les structures internes du canal rachidien et du LCR.

EMG- Électromyographie–

• Des études électromyographiques sont réalisées pour évaluer la radiculopathie et les lésions nerveuses.

Scan osseux–

• Normale– Hernie discale lombaire.
• Anormal-
  • Hernie discale lombaire associée àl’ostéoporoseouarthrose.
  • La scintigraphie osseuse mesure la concentration de calcium dans les os et aide au diagnostic des tumeurs osseuses, des fractures par compression et de l’ostéoporose.

Densitométrie osseuse–

• Normale– Hernie discale lombaire.
• Anormal– Ostéoporose, ostéomyélite et arthrose

Comment traite-t-on la hernie discale lombaire ?

Médicaments pour les hernies discales lombaires-

Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

• Analgésiques pour les douleurs légères à modérées– Motrin, Celebrex et naproxène.
• Médicaments anti-inflammatoires–
  • Prescrit pour l’inflammation du nerf.
  • Aspirine, Ibuprofène (Motrin, Advil) et Naproxène (Aleve).

Tramadol (Ultram ou Ultravcet)

• Analgésiques– Prescrit dans les douleurs chroniques ne répondant pas aux AINS.

Les opioïdes comme analgésiques

Analgésiques à courte durée d’action–

• Prescrit pour les accès douloureux paroxystiques.
• Hydrocodone – Vicodin, Norco et Lortab
• Oxycodone – OxyIR (Oxycodone à libération immédiate)
• Morphine- MS IR (Sulfate de Morphine à Libération Immédiate)
• Dilaudide

Opioïdes à action prolongée–

• Prescrit pour les analgésiques à long terme.
• Méthadone.
• Oxycodone-Oxycontin.
• Morphine- MS Contin.

Relaxant musculaire-

• Cyclobenzaprine (flexéril)
• Soma
• Skelaxine
• Robaxine

Analgésiques anti-neuropathiques–

La douleur neuropathique est traitée avec des antidépresseurs.

• Analgésiques antidépresseurs–
  • Prescrit pour les douleurs neuropathiques chroniques et la dépression associée aux douleurs neuropathiques.
  • Les antidépresseurs les plus couramment utilisés comme analgésiques sont les suivants : Duloxétine
  • Milnacipran
  • Antidépresseurs tricycliques (Elavil)

Analgésiques antiépileptiques-

La douleur neuropathique est traitée avec des médicaments antiépileptiques ou anticonvulsivants.

• Analgésiques antidépresseurs–
  • Prescrit pour les douleurs neuropathiques chroniques.
  • Prescrit pour la dépression associée à des douleurs neuropathiques.

  Les antiépileptiques les plus couramment utilisés comme analgésiques pour traiter la douleur neuropathique sont les suivants :

• Gabapentine- Neurontin.
• Prégabaline- Lyrica.

Médicaments anti-anxiété

L’anxiété et les douleurs musculaires sont traitées avec des médicaments anti-anxiété.

Les médicaments anti-anxiété les plus couramment utilisés sont

• Diazépam-Valium
• Clonazépam
• Ativan

Thérapie interventionnelle de la douleur–

Un corticostéroïde est injecté dans l’espace péridural pour soulager la douleur et l’inflammation.

• Injection péridurale translaminaire de corticostéroïdes-L’aiguille péridurale est insérée entre deux épines vertébrales et avancée dans l’espace péridural avec une technique de perte de résistance. L’espace péridural est identifié, confirmant une propagation satisfaisante du colorant dans l’espace péridural à l’aide d’images aux rayons X (intensificateur d’image).
• Injection caudale de corticostéroïdes-L’injection péridurale caudale est un choix alternatif de technique d’injection de corticostéroïdes dans l’espace péridural. L’espace est identifié à l’aide d’images colorantes et radiographiques.
• Injection péridurale transforaminale-La pointe de l’aiguille est placée dans les trans-foramens intervertébraux. Le placement de l’aiguille est confirmé par radiographie et le colorant est répandu dans l’espace péridural. L’injection transforaminale est une injection de cortisone ciblée plus spécifique au niveau du disque bombé et du nerf irrité pincé au niveau des foramens.

Thérapie manuelle

• Traitement chiropratique– Les manipulations vertébrales peuvent aggraver la douleur si la hernie discale est volumineuse et provoque une forte pression sur le nerf.Traitement chiropratiquepeut être bénéfique en cas de petite hernie discale avec seulement une douleur radiculaire et aucun autre symptôme comme des picotements, un engourdissement et une faiblesse dans la jambe.
• Manipulation ostéopathique– Déconseillé pour traiter les douleurs intenses provoquées par une hernie discale.
• Massothérapie–Massothérapieest recommandé pour les douleurs associées causées par des spasmes musculaires et ne répondant pas aux relaxants musculaires. La massothérapie aide également à maintenir une attitude agressivephysiothérapie.

Physiothérapie

Types de physiothérapie-

• Physiothérapie passive
  • Application de chaleur.
  • Packs de glace
  • Stimulation électrique – Unité Tens
• Physiothérapie active
  • Exercices actifs– Des exercices spécifiques et des massages sont des étirements. Pour la plupart des traitements contre les lombalgies, l’exercice actif est au centre du programme de physiothérapie.

Options chirurgicales pour traiter la hernie discale lombaire

Discectomie–

• Discectomie percutanée
  • Micro discectomie– Le disque est visualisé à la télévision à l’aide d’un endoscope ou d’un microscope. La hernie discale est identifiée et le disque périphérique est soigneusement retiré avec des instruments contondants. Avantages – Traumatisme tissulaire et musculaire minimal. Récupération rapide.
  • Discectomie au laser– Chirurgie microscopique, au lieu d’un instrument contondant, un faisceau laser est utilisé pour évaporer les bords de la hernie discale dans les foramens. Avantages – Traumatisme tissulaire et musculaire minimal. Récupération rapide.
  • Retrait percutané du disque– La petite hernie discale est retirée par une petite incision. Un microscope peut être utilisé, sinon l’impression visuelle du disque est limitée. Avantages – Traumatisme tissulaire et musculaire minimal. Récupération rapide.
• Discectomie exploratoire –L’incision cutanée s’étend à travers le tissu sous-cutané, les muscles et les tendons jusqu’au disque visualisé. Chirurgie approfondie. Les traumatismes tissulaires et musculaires prolongent la récupération.
• Laminectomie-Lamina est une partie postérieure de la colonne vertébrale. Lamina protège la moelle épinière et le nerf spinal. Une grande hernie discale occupe souvent le canal rachidien et les foramens intervertébraux, ce qui entraîne un pincement du nerf dans le canal rachidien ou les foramens. Lamina fait partie du cercle postérieur du canal rachidien et des foramens intervertébraux. L’élimination de la lame décompresse et élargit le canal rachidien et les foramens. La chirurgie consistant à retirer une partie ou une lame totale est connue sous le nom de laminectomie partielle ou totale. La laminectomie permet également de visualiser le disque pour réaliser la discectomie.
• Chirurgie de fusion vertébrale-La chirurgie de fusion vertébrale est réalisée lorsque plusieurs tentatives de chirurgie de décompression nerveuse échouent. Une discectomie et une laminectomie sont réalisées pour décomprimer le nerf pincement. La chirurgie de fusion vertébrale implique l’ablation totale de la colonne vertébrale, de la lame et des vertèbres supérieures et inférieures, puis fusionnées à l’aide de plaques métalliques de différentes conceptions et tailles. Chirurgie approfondie, nécessite un temps prolongé pour récupérer.

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