Abcès péridural : tout ce que vous devez savoir !

Abcès péridural : spinal et cérébral

Abcès épidural rachidien

L’espace péridural rachidien est également appelé espace extradural ou espace péridural. L’espace péridural est attaché au foramen magnum à l’extrémité céphalique et à l’extrémité caudale, il se termine par la membrane sacro-coccygienne. C’est l’espace anatomique le plus externe du canal rachidien de la colonne vertébrale.(1)L’espace péridural circulaire est étroitement recouvert par la dure-mère de l’intérieur et contient les lymphatiques, les racines nerveuses spinales, les tissus adipeux lâches, les artères et le plexus veineux épidural.

Abcès péridural cérébral

L’espace péridural cérébral est anatomiquement inexistant car la dure-mère adhère étroitement au crâne. L’espace épidural cérébral est un espace potentiel inexistant, qui peut émerger avec la séparation de la dure-mère du crâne en cas de formation d’abcès ou d’apparition d’hématome épidural.

L’abcès est une collection de pus constitué de cellules mortes, de bactéries et de débris. L’abcès occupe de l’espace et peut provoquer des lésions et des symptômes occupant de l’espace. La taille de l’abcès détermine l’espace occupé dans le crâne compact et le canal rachidien. Les symptômes peuvent être graves et mettre la vie en danger. Un diagnostic et un traitement rapides sont essentiels pour prévenir la mort dans quelques cas. Il s’agit d’une maladie rare, 0,5 à 1,2 cas pour 10 000 hospitalisations par an.

Épidémiologie de l’abcès péridural

L’abcès péridural est une maladie rare. Cinquante pour cent des abcès épiduraux cérébraux et rachidiens surviennent principalement par propagation hématologique. Trente pour cent des abcès épiduraux sont secondaires à une propagation locale par infection ou abcès dans les os, les muscles et les tissus mous. Alors que les 20 % restants, un abcès péridural se produit lors de procédures invasives ou par propagation de métastases d’abcès à partir de poches infectées où se trouvent des corps étrangers comme des implants invasifs et des ports intraveineux ou un cathéter.

Les procédures invasives telles que l’injection péridurale peropératoire provoquent un abcès épidural avec un taux de 1 cas sur 2 000, mais à l’inverse, la mise en place d’un cathéter péridural a un taux d’abcès péridural plus élevé, soit 4,3 cas sur 100 cas.

Le taux d’abcès péridural lors des hospitalisations a augmenté au cours des 20 dernières années. L’une des principales raisons de l’augmentation du taux d’abcès est l’augmentation du taux de procédures invasives. Aux États-Unis, l’augmentation est passée de 0,5 à 1 cas pour 10 000 admissions à l’hôpital à 2,5 à 3 cas pour 10 000 admissions.

Quatre-vingt pour cent des abcès épiduraux rachidiens sont observés dans les zones thoraciques et lombaires, tandis que les abcès épiduraux cervicaux représentent environ 20 % des cas. Dans diverses études épidémiologiques, le diabète s’est avéré être le facteur de risque le plus courant avec un taux d’occurrence de 18 à 54 % des cas et le deuxième facteur de risque le plus courant était l’abus de drogues intraveineuses avec un taux d’occurrence de 7 à 40 %. Dans certaines études, 10 % des cas avaient des antécédents de traumatisme peu de temps avant le développement de l’abcès. Un traumatisme peut avoir provoqué une extension locale de l’infection ou une propagation hématologique à partir d’un hématome provoqué par un traumatisme et avoir été infecté.

Classification et types d’abcès péridural

Classification de l’abcès péridural :

1. Abcès épidural intracrânien situé à l’intérieur du crâne.
2. Abcès épidural rachidien dans la colonne vertébrale.

Physiopathologie de l’abcès péridural

L’abcès épidural peut être localisé dans le canal rachidien ou dans le crâne. L’abcès cérébral peut mettre la vie en danger selon sa taille et son volume. L’abcès peut être dû à la bactérie Staphylococcus aureus, l’agent pathogène le plus courant. Une infection bactérienne à S. aureus est observée dans la poche infectée du dispositif et dans les infections hospitalières telles que les abcès à SARM. D’autres infections bactériennes sont Pseudomonas, E. Coli, Brucella et Mycobacterium tuberculosis. Rarement, dans quelques cas, la cause de l’abcès est une infection fongique.

Physiopathologie de l’abcès épidural cérébral :

L’abcès péridural cérébral est une maladie rare mais potentiellement mortelle qui nécessite une détection précoce et une prise en charge rapide. Elle est définie comme une inflammation qui implique une accumulation de pus entre la dure-mère (la membrane externe qui recouvre le cerveau) et les os du crâne. L’abcès péridural cérébral peut provoquer une augmentation de la pression intracrânienne et des modifications ischémiques des centres vitaux du tronc cérébral et des noyaux sous-corticaux. L’espace entre la dure-mère et le crâne est étroit et l’expansion externe est limitée par l’épaisseur du crâne. Si un abcès se développe, l’expansion se situe dans le tissu cérébral et entraîne des symptômes cliniques précoces. Un abcès de taille moyenne peut mettre la vie en danger. La formation d’un abcès dépend de l’infection locale et de la propagation à partir d’autres sources, comme décrit dans les causes et les facteurs de risque.

Physiopathologie de l’abcès épidural rachidien :

L’espace épidural rachidien se trouve en dehors de la dure-mère. La dure-mère est attachée au foramina magnum à l’extrémité céphalique. Le véritable espace péridural n’est détecté que sur les côtés latéral et postérieur du canal rachidien. L’espace péridural est le plus large dans le dermatome sacré et le plus étroit dans le cou. L’abcès épidural rachidien se propage dans la plupart des cas dans les directions caudale et céphalique. Un abcès épidural rachidien élargi provoque une compression ou une ischémie de la moelle épinière. À mesure que l’abcès se développe, la pression est transférée aux vaisseaux sanguins, aux nerfs et à la moelle épinière.

La moelle épinière reçoit le sang de trois artères longitudinales appelées artère spinale antérieure et de deux artères spinales postérieures. En outre, il existe plusieurs autres petites artères ramifiées à partir de la moelle épinière artérielle environnante. Les modifications ischémiques de la moelle épinière sont une compression de ces artères par un abcès massif dans l’espace péridural. Alternativement, des modifications ischémiques se produisent également à la suite d’une embolie ou d’une thrombose de ces vaisseaux artériels. La pression ou l’ischémie des nerfs dans les foramens provoque une déficience neurologique segmentaire entraînant un déficit sensoriel ou moteur segmentaire. L’ischémie ou une pression sévère de la moelle épinière dans le segment thoracique ou lombaire sera cliniquement présentée comme une paraplégie. L’abcès péridural cervical peut générer une pression accrue sur la moelle épinière dans le cou et déclencher des symptômes de tétraplégie.

L’abcès peut s’étendre à plusieurs niveaux de la colonne vertébrale nécessitant une chirurgie de laminectomie à plusieurs niveaux. La cause la plus fréquente d’abcès rachidien est la propagation hématologique d’une mastoïdite chronique, d’un furoncle, d’une infection du follicule pileux, d’une méningite, d’une ostéomyélite et d’une otite moyenne. La plupart des abcès épiduraux rachidiens surviennent dans l’espace épidural thoracique. L’abcès péridural peut être une propagation directe de l’infection par l’ostéomyélite chez les adultes et les enfants. Dans la majorité des cas, des lésions graves de la moelle épinière ont été observées suite à la compression des vaisseaux sanguins et à l’ischémie plutôt qu’à la pression due à l’effet de masse. Le mécanisme exact de la lésion, soit par compression de la moelle épinière, soit par ischémie, reste controversé. La récupération après la chirurgie est prolongée et peut se terminer par un déficit neurologique sensoriel et moteur. Les lésions de la moelle épinière sont souvent secondaires à une thrombose du vaisseau leptoméningé et de l’artère spinale plutôt qu’à une compression de la moelle épinière.

Lorsque l’abcès péridural intracrânien est associé à un empyème sous-dural, comme c’est souvent le cas, le parcours est comprimé.

Causes et facteurs de risque de l’abcès péridural

Causes de l’abcès épidural rachidien et cérébral :

1. Extension directe – 30 % des abcès par propagation directe.

   Exemple:

   • Infection locale
   • Colonne vertébrale
   • Ostéomyélite
   • Abcès du Psoas.

2. Propagation hématogène – 50 % des abcès peuvent être à plusieurs niveaux et non contigus.

   Exemple:

   • I.V. Toxicomane.
   • Mastoïdite
   • Sinusite.
   • Otite moyenne
   • Endocardite.
   • Infection des voies respiratoires.
   • Infection des voies urinaires.
   • Infection du dispositif d’accès vasculaire.
   • Infection du dispositif implanté – par ex. défibrillateur, pompe intrathécale, stimulateur médullaire.

3. Procédure invasive – 20 % des abcès introduits par des procédures invasives.

   Exemple:

   • Laminectomie.
   • Chirurgie des instruments de la colonne vertébrale.
   • Anesthésie péridurale.
   • Anesthésie rachidienne.
   • Cathéter péridural de mise en place.
   • Placement du stimulateur de la moelle épinière.

Facteurs de risque d’abcès péridural

1. Maladies systémiques
   • Immunité compromise.
   • Diabète sucré.
   • Cirrhose.
   • Malignité.
   • Infection par le VIH.
   • Grossesse.
   • Alcoolisme.
2. Maladie infectieuse
   • Sinusite chronique Mastoïdite.
   • Sinusite.
   • Otite moyenne
   • Endocardite.
   • Infection des voies respiratoires.
   • Infection des voies urinaires.
3. Médicament induit
   • Immunosuppresseur.
   • Traitement aux stéroïdes.
4. Poche infectée d’instruments et d’implants
   • Chirurgie de fusion vertébrale.
   • Défibrillateur.
   • Stimulateur de la moelle épinière – spinale et cérébrale.
   • Placement du cathéter péridural.
   • Placement des shunts.
5. Chirurgie
   • Craniotomie.
   • Discographie.
   • Chimionucléose.
6. Traumatisme
   • Fracture du crâne.
   • Fracture du corps vertébral.

Signes et symptômes de l’abcès péridural

Sexe – Plus fréquent chez les hommes que chez les femmes.

Âge – L’abcès épidural rachidien est plus fréquent chez les personnes en âge de travailler entre 50 et 60 ans. L’abcès péridural cérébral est fréquent entre 20 et 30 ans.

Symptômes généraux de l’abcès péridural(2):

• Léthargie.
• Malaise.
• Fatigue.
• Faiblesse généralisée.

Signes et symptômes de l’abcès péridural cérébral

Symptômes de l’abcès péridural cérébral

• La fièvre est courante dans la plupart des cas.
• 67 % des cas subissant une craniotomie sont apyrétiques dans la phase initiale.
• Mal de tête.
• Nausées et vomissements.
• Conscience perturbée et changement de l’état mental.
• Douleur chirurgicale – Devient pire.
• Apparition des symptômes – aigus et soudains.
• Symptômes comme l’encéphalopathie – Altération de l’état mental, confusion, perte de mémoire, amnésie, perte de vigilance, perte d’orientation, perturbation de la perception, perturbation des capacités psychomotrices, changement de l’état émotionnel, confusion et délire.

Signes d’abcès péridural cérébral

• Difficultés de coordination et de mouvement.
• Faiblesse générale des muscles des bras et des jambes qui s’aggrave.
• Écoulement purulent de l’oreille, s’il est associé à une infection de l’oreille (otite moyenne).
• Signes d’encéphalopathie et de déficit neurologique focal tels que décrits dans les symptômes.
• Preuve d’infection de la plaie.
• Crise d’épilepsie.

Premiers symptômes de l’abcès épidural cérébral

• Mal de tête.
• Nausée.
• Vomissements et fièvre.

Signes et symptômes de l’abcès épidural rachidien

L’apparition des premiers symptômes survient généralement en quelques heures, voire quelques jours. Si les premiers symptômes sont ignorés, les symptômes ultérieurs tels que la douleur, les maux de tête, les nausées et les vomissements deviennent chroniques. La triade diagnostique classique de la fièvre, des douleurs rachidiennes et des déficits neurologiques n’est présente que dans 10 à 15 % des cas au premier contact avec le médecin et ne doit pas être invoquée pour le diagnostic.

Symptômes de l’abcès épidural rachidien

• Fièvre.
• Maux de dos.
• Incontinence vésicale et intestinale – Difficulté à uriner (rétention urinaire), incapacité à contrôler vos intestins ou votre vessie.
• Les symptômes neurologiques dépendent de la localisation de l’abcès et peuvent inclure :
  1. Diminution de la capacité à bouger n’importe quelle partie du corps.
  2. Perte de sensation dans n’importe quelle zone du corps ou changements anormaux de sensation.
  3. Faiblesse, sensation de grande fatigue et de paresse.

Signes d’abcès épidural rachidien

• Tendresse vertébrale.
• Faiblesse des extrémités.
• Sensoriel.
• Paralysie.
• Anomalies réflexes (une hyperréflexie précoce peut céder la place à des réflexes diminués ou absents).
• Compromis respiratoire (avec lésions cervicales).
• Abcès épidural rachidien : Incontinence intestinale et vésicale.
• Difficulté à uriner (rétention urinaire).
• Douleur au site d’une intervention chirurgicale récente qui s’aggrave (surtout en cas de fièvre).

Premiers symptômes de l’abcès épidural rachidien

• Mal au dos.
• Fièvre.
• Léthargie
• Tendresse vertébrale.

Progression séquentielle des symptômes en cas de non traitement – ​​4 étapes. La progression se produit rapidement et les symptômes peuvent sauter ou se chevaucher.

1. Maux de dos modérés à sévères : apparition soudaine et augmentation rapide de l’intensité sur une courte durée.
2. Déficit neurosensoriel : Douleurs radiculaires, picotements et engourdissements.
3. Déficience neuromotrice : Faiblesse, dysfonctionnement sphinctérien.
4. Paraplégie : Paralysie.

Pronostic de l’abcès péridural

Le pronostic dépend d’un diagnostic précoce. Les symptômes légers à modérés sont ignorés et traités avec des médicaments disponibles en pharmacie. Un diagnostic et une investigation précoces aident à traiter la maladie de manière appropriée avec un traitement approprié. Les résultats d’un diagnostic et d’un traitement précoces sont extrêmement bons. Un traitement tardif après des symptômes établis tels qu’un engourdissement, une faiblesse, une paralysie et un engourdissement peut prévenir la mortalité, mais le patient peut subir un engourdissement, une faiblesse ou une paraplégie.

Complications de l’abcès péridural

Complications de l’abcès péridural cérébral :

• Abcès cérébral.
• Dommages cérébraux.
• Méningite.

Complications de l’abcès épidural rachidien :

• Ostéomyélite.
• Abcès du Psoas.
• Maux de dos chroniques.
• Abcès de la moelle épinière.

Mortalité/Morbidité :

L’abcès épidural cérébral est beaucoup moins fréquent que l’abcès épidural rachidien. Le taux de mortalité actuel des abcès épiduraux rachidiens est de 2 à 20 %, comme décrit dans différentes études. Avant la Seconde Guerre mondiale, plusieurs patients décédés n’avaient pas reçu de diagnostic d’abcès épidural rachidien et cérébral. Beaucoup de ces patients ont subi une autopsie et ont révélé un abcès épidural important. Au cours des 40 dernières années, les modalités de diagnostic de l’abcès péridural se sont améliorées grâce à l’IRM, à la tomodensitométrie et au myélogramme. Le taux de mortalité a considérablement diminué (de 2 à 20 %) au cours des 30 à 40 dernières années.

Le taux de mortalité est plus élevé chez les patients immunodéprimés. La morbidité et la mortalité sont également plus élevées si le patient présente plusieurs facteurs de risque sous-jacents. Un diagnostic précoce et un traitement précoce en temps opportun ont réduit la mortalité. La morbidité et la mortalité sont plus élevées si, au moment du diagnostic, le patient présente un déficit sensoriel et moteur.

Diagnostics différentiels de l’abcès péridural

Diagnostics différentiels de l’abcès péridural cérébral :

• Abcès cérébral.
• Encéphalopathie.
• Méningite.
• Malformation artério-veineuse.

Diagnostics différentiels de l’abcès épidural rachidien :

• Controverse.
• Hernie discale.
• Ostéomyélite des vertèbres.
• Arachnoïdite.
• Abcès du Psoas.
• Endocardite.
• Fièvre d’origine inconnue.

Tests pour diagnostiquer un abcès épidural

Les tests peuvent inclure :

• Études d’hémoculture et de sensibilité aux antibiotiques.
• Numération globulaire complète (CBC) – La leucocytose (augmentation du nombre de globules blancs) était présente dans seulement 68 % des cas dans une série.
• CT Scan de la tête ou de la colonne vertébrale.
• IRM de la tête ou de la colonne vertébrale.
• La vitesse de sédimentation des érythrocytes était constamment élevée.
• Thrombocytopénie observée chez l’adulte et thrombocytose observée chez l’enfant.
• Ponction lombaire – Analyse du LCR, culture et études de sensibilité aux antibiotiques.
• Pus aspiré – Testé pour les agents pathogènes, la culture bactérienne et les études de sensibilité aux antibiotiques.
• Myélographie – Démontre la présence d’une lésion occupant l’espace. Une étude invasive est évitée puisque le patient est déjà infecté par la formation d’un abcès.

Traitement de l’abcès péridural

Le but du traitement est de guérir l’infection et de réduire le risque de dommages permanents.

Antibiotiques pour l’abcès péridural :

• I.V. pendant au moins 4 à 6 semaines, sélection initiale d’antibiotiques contre S. aureus. Les antibiotiques ultérieurs sont sélectionnés après des études de culture et de sensibilité aux antibiotiques.
• I.V. pendant 6 à 12 semaines, les patients sont traités plus longtemps lorsqu’ils ne répondent pas au traitement initial.
• Les antibiotiques oraux suivent l’administration intraveineuse. antibiotiques pendant encore 4 à 8 semaines dans quelques cas.
• Le choix des antibiotiques dépend des études de sensibilité et des effets secondaires. Antibiothérapie guidée par un soulagement symptomatique, des modifications favorables de la VS, du scanner et de l’IRM. L’abcès provoqué par la tuberculose peut répondre aux antibiotiques appropriés et la chirurgie peut ne pas être nécessaire.

Drainage percutané d’un abcès :

• Principalement pratiqué chez les enfants pour prévenir une intervention chirurgicale étendue et des complications post-chirurgicales. Dans la plupart des cas, la pose de l’aiguille dans l’abcès se fait sous contrôle CT.

Chirurgie de l’abcès péridural :

• Drainer l’abcès.
• Réduire la pression : craniotomie, laminectomie.

Traitement conservateur de l’abcès péridural :

• Physiothérapie

Corticothérapie pour l’abcès péridural :

• Très rarement utilisé dans les abcès périduraux.

Références : 

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4202809/