Un décès évitable à l’hôpital sur dix est dû à une thromboembolie veineuse (TEV). Une prophylaxie sûre se résume à trois actions : (1) évaluer le risque avec Caprini ou Padua, (2) démarrer le bon anticoagulant ou le bon dispositif mécanique dans les 12 heures, (3) réévaluer quotidiennement les saignements et les changements de mobilité.
1 : Pourquoi la prévention de la TEV est toujours importante
L’embolie pulmonaire figure parmi les principales causes évitables de mortalité des patients hospitalisés. Malgré les lignes directrices fondées sur des données probantes, les données d’audit montrent que près d’un tiers des patients à haut risque ne reçoivent jamais une seule dose de prophylaxie, tandis que les patients à faible risque reçoivent parfois inutilement une anticoagulation, ce qui augmente les événements hémorragiques. Les lacunes du monde réel proviennent d’admissions précipitées, de documentation ambiguë et du manque d’outils sur le lieu de soins. Combler ces lacunes protège les patients et satisfait aux mesures de performance telles que les mesures de qualité de la Joint Commission VTE-6 et CMS.(1)
2 : Étape 1 : Stratification rapide des risques
2.1 Score Caprini : le cheval de bataille chirurgical
Le modèle d’évaluation des risques Caprini ajoute des points pondérés pour l’âge, l’IMC, le cancer, l’hormonothérapie et le type d’opération, stratifiant les patients en niveaux très faible (0), faible (1-2), modéré (3-4), élevé (5-8) et très élevé (≥9). Une validation récente portant sur 115 000 procédures a confirmé une augmentation linéaire du taux de caillot au-dessus de cinq points ; cependant, de nouvelles données suggèrent une sous-prédiction chez les patients noirs et latinos, soulignant la nécessité de modificateurs tenant compte de l’origine ethnique.(2)
Raccourci au chevet : conservez une carte de poche Caprini plastifiée ou intégrez la calculatrice dans votre DME afin que le score s’affiche automatiquement lorsque le personnel infirmier saisit la taille, le poids, les comorbidités et les détails opératoires.
2.2 Score de prédiction de Padoue – Patients hospitalisés
Pour les admissions non chirurgicales, le score de Padoue à 11 facteurs signale un risque élevé à ≥4 points. Les déclencheurs courants comprennent un cancer actif, une TEV antérieure, une mobilité réduite, une thrombophilie et une infection aiguë. Étant donné que les dossiers médicaux omettent souvent le statut de mobilité, apprenez aux équipes des services à réévaluer quotidiennement Padoue ; un patient qui devient ambulatoire peut descendre en dessous du seuil de traitement et éviter une anticoagulation inutile.(3)
2.3 N’oubliez pas les boosters « situationnels »
- Traumatisme au-dessus du genou
- Immobilité prolongée (> 8 heures de voyage ou de repos au lit)
- Syndrome néphrotique ou maladie inflammatoire de l’intestin
- Pneumonie à COVID-19 : toujours un état pro-thrombotique lors de poussées aiguës(4)
3 : Étape 2 : Choisir la bonne stratégie prophylactique
3.1 Principes pharmacologiques
Héparine de bas poids moléculaire (HBPM)
- Dose standard : énoxaparine 40 mg par voie sous-cutanée une fois par jour pour les patients médicaux et la plupart des patients de chirurgie générale.
- Ajustement de l’obésité : 40 mg deux fois par jour si IMC ≥ 40 kg/m².
- Ajustement rénal : 30 mg une fois par jour si clairance de la créatinine
Les lignes directrices de l’ASH et de l’ISTH recommandent l’HBPM comme traitement de première intention, car elle réduit de moitié l’incidence des TEV avec un risque hémorragique modeste et prévisible.(5)
Anticoagulants oraux directs (AOD)
Le rivaroxaban 10 mg par jour ou l’apixaban 2,5 mg deux fois par jour après une arthroplastie de la hanche ou du genou offrent des options pratiques, uniquement sous forme de pilule ; les données émergentes soutiennent les AOD chez certains patients médicalement malades une fois que le risque de saignement est faible. À éviter si clairance de la créatinine(6)
Fondaparinux
Une option pour les patients présentant une thrombocytopénie induite par l’héparine ou une allergie sévère à l’héparine : 2,5 mg par voie sous-cutanée une fois par jour, maintenu si la fonction rénale s’effondre.
3.2 Prophylaxie mécanique
Lorsque le risque de saignement l’emporte sur le risque de caillot (par exemple, neurochirurgie, hémorragie gastro-intestinale aiguë, thrombocytopénie).
- Bas de compression gradués (GCS) arrivant à mi-cuisse.
- Manchons à compression pneumatique intermittente (IPC) : fonctionnent 18 à 20 heures par jour.
- Mobilisation précoce : documentez chaque déambulation pour satisfaire aux indicateurs de qualité.
3.3 Aide-mémoire sur le timing et la durée
- Chirurgie : Commencer l’HBPM 2 heures avant l’opération ou 12 heures après l’opération ; continuer 10 à 14 jours pour une arthroplastie du genou, 28 à 35 jours pour une arthroplastie de la hanche.
- Patients médicaux : commencer dans les 24 heures suivant l’admission ; arrêter à la sortie à moins que les facteurs de risque ne persistent.
- Obstétrique : Commencer 6 à 12 heures après un accouchement vaginal ou 12 à 24 heures après une césarienne ; prolonger 6 semaines en cas de risque élevé.
Les preuves montrent que chaque dose prophylactique oubliée au cours des 48 premières heures d’une maladie grave double le risque de TEV, c’est pourquoi vous devez intégrer des rappels infirmiers dans les dossiers d’administration des médicaments.
4 : Étape 3 : Réévaluation quotidienne : le piège des doses oubliées
Les flux de travail hospitaliers évoluent rapidement : un patient passant du repos au lit à la marche dans le couloir, l’insertion d’un nouveau cathéter central ou l’évolution de la fonction rénale peuvent renverser le rapport risque-bénéfice. Intégrez un « contrôle TEV » dans les rondes du matin :
- Point sur la mobilité : Marcher >3 fois/jour ? Envisagez une désescalade.
- Marqueurs hémorragiques : chutes, baisse d’hémoglobine > 2 g/dL, ulcère actif.
- Lignes & appareils : Cathéter veineux central, accès dialyse, ECMO.
- Examen des médicaments : les doses d’HBPM sont-elles ajustées en fonction du poids et de la créatinine ?
Les outils d’audit montrent que le simple fait d’afficher sur un tableau blanc les doses manquées de la veille fait passer les taux d’achèvement de 75 % à 93 %.(7)
5 : Populations particulières et scénarios nuancés
5.1 Chirurgie orthopédique et plastique
Le lipofilling, l’abdominoplastie et les transferts tendineux ont des taux de TEV rivalisant avec l’ensemble des articulations lorsque la durée opératoire dépasse deux heures. Les chirurgiens peuvent combiner des mesures mécaniques intra-opératoires avec des HBPM ou des AOD post-opératoires une fois que les drains sont minimes.
5.2 Cancer et chimiothérapie
La malignité triple le risque de base de TEV. Les lignes directrices de l’ASH recommandent une prophylaxie chez les patients atteints de cancer hospitalisés et envisagent une prophylaxie à domicile pendant les cycles de chimiothérapie à haut risque, en utilisant 40 mg d’énoxaparine ou 10 mg de rivaroxaban par jour, sauf numération plaquettaire.(8)
5.3 Grossesse et post-partum
Les patientes enceintes ne peuvent pas recevoir d’AOD. Utiliser une HBPM adaptée au poids : 40 mg une fois par jour si
5.4 Obésité et chirurgie bariatrique
Utiliser un suivi anti-facteur Xa pour les IMC ≥ 50 kg/m² sous HBPM. La prophylaxie mécanique doit s’étendre jusqu’à la déambulation complète, et la chimioprophylaxie se poursuit généralement pendant 14 à 28 jours.
5.5 USI et COVID-19
Les patients gravement malades présentent une hyper-inflammation et une immobilisation. Les doses standards suffisent pour la plupart, mais un ajustement rénal est vital ; envisager les taux d’anti-Xa chez les patients sous traitement continu de remplacement rénal.(9)
6 : Drapeaux rouges saignants et voies d’inversion
- Baisse du taux d’hémoglobine > 2 g/dL ou de la pression artérielle systolique
- Saignement gastro-intestinal, pulmonaire ou intracrânien actif
- Plaquettes 2.0 sans warfarine
Perles d’inversion :
- HBPM : 1 mg de protamine pour 1 mg d’énoxaparine si dans les 8 heures ; deuxième demi-dose si l’hémorragie majeure persiste.
- AOD : andexanet alfa pour rivaroxaban/apixaban ; idarucizumab pour le dabigatran.
- Fondaparinux : pas d’antidote direct – recours à la PCC et à l’hémodialyse.
Reprendre la prophylaxie lorsque l’hémostase est assurée et que les facteurs de risque persistent ; la plupart des lignes directrices suggèrent 24 heures après le contrôle des saignements non intracrâniens.
7 : Listes de contrôle au point de service que vous pouvez mettre en œuvre aujourd’hui
- Admission : Calculez le score de Caprini ou de Padoue ; enregistrement dans le DME.
- Ensemble de commandes : sélectionnez HBPM/AOD/mécanique avec le poids et la dose rénale renseignés automatiquement.
- Flux de travail infirmier : documenter la dose administrée ou la raison retenue ; augmenter toute attente > 24 heures.
- Rondes quotidiennes : revérifier le score, la mobilité, les signes de saignement ; mettre à jour les commandes.
- Sortie : Distribuez au patient un document sur la marche précoce, l’hydratation et les signes avant-coureurs de TVP/EP.
La publication de cet algorithme en cinq étapes sur les tableaux d’affichage des services a réduit les taux de doses manquées de 40 % dans une étude multi-hôpitaux d’amélioration de la qualité.(10)
8 : Foire aux questions (patient et clinicien)
L’aspirine à faible dose est-elle suffisante pour prévenir la formation de caillots après une arthroscopie du genou ?
Des essais randomisés montrent que l’aspirine seule est inférieure à l’HBPM ou à l’AOD chez les patients à haut risque, mais peut suffire dans les cas à faible risque et nécessitant une intervention courte – confirmez avec votre chirurgien.
Puis-je utiliser les AOD à titre prophylactique en cas d’insuffisance rénale sévère ?
Non. Lorsque la clairance de la créatinine
Dans combien de temps puis-je reprendre l’HBPM après l’ablation de la péridurale rachidienne ?
Attendez au minimum 4 heures. Documentez les contrôles neurologiques toutes les 2 heures pendant 12 heures après l’administration.
Les bas de compression fonctionnent-ils vraiment ?
Oui, si la taille est correcte et portée >18 heures/jour. Cependant, les bas sont des compléments, et non des substituts, aux anticoagulants dans les groupes à haut risque.
9 : Points clés à retenir
- Formule en trois étapes : évaluer le risque, démarrer la bonne prophylaxie, réévaluer quotidiennement.
- Les HBPM restent la référence ; La commodité du DOAC doit être mise en balance avec les contraintes rénales et d’interactions médicamenteuses.
- Les dispositifs mécaniques protègent les patients pendant les périodes de saignement, mais ne doivent pas remplacer la prophylaxie pharmacologique lorsque le risque de saignement se normalise.
- Des populations particulières (cancer, grossesse, obésité, soins intensifs) nécessitent des ajustements de dose, mais le principe de prévention est identique : une thérapie précoce, adéquate et auditée.
- L’intégration de calculatrices de poche, d’ensembles d’ordonnances de dosage automatique et de tableaux de bord des doses oubliées comble le dernier kilomètre entre les directives et les soins au chevet.
Dernier mot
La thromboembolie veineuse est l’une des rares complications hospitalières qui peuvent être prédites avec une calculatrice et évitées grâce à une injection sous-cutanée ou à un manchon bien ajusté. En maîtrisant les scores de risque, les nuances de dosage et les listes de contrôle quotidiennes décrites ici, les cliniciens et les patients peuvent transformer une menace statistique en un événement proche de zéro, quel que soit le service ou le bloc opératoire.
