La promesse d’un coup
Pour des millions de personnes souffrant de douleurs chroniques liées à l’arthrose du genou (OA), la question est toujours la même : « Une injection de cortisone peut-elle résoudre ce problème ? L’idée d’une simple injection capable de faire disparaître l’enflure et la douleur est incroyablement attrayante. Depuis des années, les injections intra-articulaires de corticostéroïdes, communément appelées injections de cortisone, constituent une solution incontournable pour les médecins et une lueur d’espoir pour les patients. Ce sont de puissants agents anti-inflammatoires qui, lorsqu’ils sont injectés directement dans l’articulation du genou, peuvent provoquer une réduction rapide et souvent significative de la douleur. Mais en médecine, comme dans la vie, les solutions miracles s’accompagnent souvent d’une histoire compliquée. L’utilisation des injections de cortisone pour traiter l’arthrose du genou a récemment fait l’objet d’une réévaluation majeure, grâce à un essai clinique historique qui a fondamentalement changé la façon dont les cliniciens et les patients devraient les considérer.
Le procès historique du JAMA
Publié dans le prestigieux Journal of the American Medical Association (JAMA), l’étude de McAlindon et al. le procès a changé la donne. Pour la première fois, les chercheurs n’ont pas seulement examiné le degré de soulagement de la douleur apporté par une injection de cortisone ; ils ont examiné les effets structurels à long terme sur l’articulation du genou elle-même.
L’étude était un essai randomisé en double aveugle portant sur des patients souffrant d’arthrose douloureuse du genou. Un groupe a reçu une injection de cortisone de 40 mg de triamcinolone toutes les 12 semaines pendant deux ans, tandis que le groupe témoin a reçu un placebo salin. Les enquêteurs ont utilisé une approche de référence, mesurant à la fois les niveaux de douleur à l’aide d’un système de notation validé (scores WOMAC) et le volume réel du cartilage du genou à l’aide d’IRM très détaillées.
Les résultats étaient à la fois attendus et alarmants.
- Aucun bénéfice contre la douleur à long terme :Comme prévu, le groupe cortisone a signalé un meilleur soulagement de la douleur au cours des premiers mois. Cependant, à la fin de l’étude de deux ans, le soulagement de la douleur n’était pas différent entre le groupe cortisone et le groupe placebo. Cela a confirmé ce que de nombreux cliniciens soupçonnaient déjà : le soulagement de la douleur apporté par ces injections est de courte durée.
- Perte accélérée du cartilage :Il s’agit d’une découverte révolutionnaire et alarmante. Le groupe ayant reçu des injections répétées de cortisone a connu une perte statistiquement significative du volume du cartilage par rapport au groupe placebo. En termes simples, les injections pourraient avoir accéléré la dégénérescence de l’articulation même qu’elles étaient censées aider.
Pourquoi c’est si important : Il s’agissait de l’un des premiers essais à grande échelle à long terme visant à tester directement les effets structurels de l’utilisation répétée de cortisone. Des recherches antérieures s’étaient concentrées presque exclusivement sur les résultats de la douleur à court terme, créant ainsi une image trompeuse de leur sécurité et de leur efficacité globales.
Comment une injection blesse-t-elle le cartilage ?
L’essai JAMA a déclenché une vague de nouvelles analyses et un réexamen de décennies de données. Le consensus qui s’est dégagé est un mélange de bonnes et de mauvaises nouvelles. De multiples revues systématiques et méta-analyses montrent systématiquement que les corticostéroïdes intra-articulaires procurent un soulagement évident de la douleur à court terme, durant généralement de deux à six semaines. Pour de nombreux patients, ce soulagement est significatif et peut constituer une pause bienvenue dans la douleur chronique. Cependant, ces revues montrent également que le bénéfice diminue rapidement et n’est souvent pas cliniquement significatif au-delà de six à douze semaines. Le potentiel de dommages structurels, comme le montre l’essai JAMA, constitue une préoccupation majeure. Les corticostéroïdes sont de puissants anti-inflammatoires, mais ils peuvent également affecter le métabolisme des chondrocytes, les cellules responsables de la création et du maintien du cartilage. Des études d’imagerie animale et humaine ont suggéré qu’une exposition répétée à des doses élevées pourrait accélérer l’amincissement du cartilage ou modifier la composition du tissu méniscale.[6]Le risque exact fait encore l’objet d’une étude approfondie et dépend probablement du type de stéroïde, de la dose, de la fréquence des injections et des facteurs individuels du patient. C’est là le cœur du compromis : un bénéfice temporaire à court terme contre un potentiel de dégénérescence plus rapide plus tard.
Qui en profite encore ?
L’essai JAMA n’a pas interdit les injections de cortisone. Au lieu de cela, il a fourni une feuille de route plus claire pour leur utilisation stratégique. Ces injections restent un outil précieux pour un groupe restreint de patients, en particulier ceux qui :
- Vous avez une grave poussée de douleur au genou si grave qu’elle interfère avec leur fonction quotidienne, leur travail ou leur sommeil.
- Besoin d’un soulagement à court terme pour participer à un programme de physiothérapie ou pour « combler » le temps précédant une intervention chirurgicale planifiée.
- Avoir été soigneusement conseillé par son clinicien sur les risques, les avantages et les alternatives.
- Comprenez que l’objectif est d’utiliser le tir avec parcimonie et de manière stratégique, et non comme une solution routinière à long terme.[3]
Les directives d’organismes majeurs comme l’American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) et l’American College of Rheumatology (ACR) recommandent généralement les injections de cortisone pour un soulagement à court terme, mais soulignent leurs limites et mettent en garde contre une utilisation fréquente et répétée.[4]
Quand utiliser une injection (et quand ne pas le faire)
Votre meilleur plan pour gérer la douleur liée à l’arthrose du genou devrait être une stratégie en plusieurs étapes qui donne la priorité à la santé à long terme plutôt qu’au soulagement à court terme.
- Commencez par les fondations.Les interventions présentant les preuves les plus solides d’une réduction de la douleur à long terme et d’un ralentissement de la progression sont l’exercice et la gestion du poids. C’est votre fondation. Un programme supervisé de renforcement musculaire et d’exercices aérobiques (comme la marche ou le vélo) et une perte de poids si vous êtes en surpoids sont les traitements les plus rentables et les moins risqués que vous puissiez suivre. Pour gérer les poussées, les AINS topiques (comme le gel de diclofénac) ou une courte cure d’AINS oraux sont souvent les options médicales de première intention.[3]
- Envisagez une injection pour les poussées, pas un contrôle de routine.C’est là qu’intervient l’injection de cortisone. Utilisez-la comme un outil stratégique pour vous remettre sur la bonne voie. Si une poussée de douleur est si intense qu’elle vous empêche de faire les exercices prescrits ou de sortir du lit, une injection peut apporter le soulagement temporaire de la douleur dont vous avez besoin pour reprendre vos thérapies de base.
- Si une injection est choisie, personnalisez-la.Lorsque vous et votre clinicien décidez qu’une injection est le bon choix, vous pouvez maximiser son efficacité et sa sécurité. L’utilisation du guidage échographique peut améliorer considérablement la précision de l’injection. En outre, une discussion sur le type de stéroïde et la dose peut être appropriée, car certaines données suggèrent que des doses à action plus courte ou plus faibles pourraient être préférées.
- Associez l’injection à la rééducation.Le soulagement de la douleur grâce à une injection de cortisone est une fenêtre d’opportunité temporaire. Planifiez vos séances de physiothérapie et démarrez un programme d’exercices progressifs au cours des semaines suivant l’injection. Utilisez la réduction de la douleur pour développer votre force, améliorer votre mobilité et permettre des changements de comportement qui apporteront des avantages à long terme.[3]
- Réévaluez et évitez les injections de routine.Si votre douleur réapparaît, évitez simplement de répéter l’injection tous les quelques mois. Réévaluez votre situation avec votre clinicien. Il est peut-être temps d’envisager d’autres options.
Alternatives et options complémentaires
Au-delà des thérapies fondamentales et des injections de cortisone, d’autres options sont disponibles. Les preuves en sont mitigées, mais elles peuvent être envisagées dans un plan personnalisé :
- Injections d’acide hyaluronique :Ces injections visent à compléter le liquide naturel présent dans l’articulation du genou. Les preuves de leur efficacité sont mitigées, mais certains patients rapportent un soulagement significatif et durable. Les lignes directrices varient en fonction de leur recommandation.[19]
- PRP (plasma riche en plaquettes) :Au cours de cette procédure, un médecin prélève votre sang, sépare les plaquettes et les injecte dans votre articulation. Les preuves s’accumulent mais restent hétérogènes, certains essais montrant des résultats prometteurs, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires.[23]
- Procédures ciblées sur les nerfs :Pour les douleurs chroniques qui ne répondent pas aux autres thérapies, des procédures telles que l’ablation par radiofréquence peuvent être utilisées pour cibler et bloquer les signaux de douleur provenant du genou. Il s’agit d’une option plus avancée avec des recommandations conditionnelles issues des lignes directrices.[12]
