L’endocardite bactérienne est-elle curable ?
Avant l’ère des antibiotiques, la mortalité due à l’endocardite était pratiquement de 100 %. Au cours des dernières décennies, les avancées les plus importantes dans le domaine de l’endocardite infectieuse ont été les suivantes :
- L’amélioration de l’identification de l’agent causal, l’étude de la sensibilité aux antibiotiques et le suivi de l’antibiothérapie.
- L’apparition de l’échocardiographie, constituant une aide au diagnostic incontestable et permettant un suivi très précis de la lésion valvulaire secondaire à une endocardite et de son impact sur l’hémodynamique. Actuellement, l’échocardiographie transœsophagienne est la technique la plus appropriée pour l’étude des patients atteints d’endocardite.
- Le constat qu’il existe trois types d’endocardites qui doivent être évaluées et traitées de manière différenciée : les endocardites sur valve native, les endocardites sur prothèses valvulaires et les endocardites chez les consommateurs de drogues injectables.
- Les indications du traitement chirurgical ont été précisées, permettant une réduction significative des chiffres de mortalité.
Le traitement peut se résumer facilement : 4 à 6 semaines d’administration intraveineuse d’un ou plusieurs antibiotiques bactéricides pour le micro-organisme infectieux. Nous devons utiliser des médicaments bactéricides, par voie parentérale, à des doses suffisamment élevées et pendant une durée suffisamment longue pour parvenir à la stérilisation de la végétation, que l’on retrouve habituellement dans les endocardites, en plus de prévenir la récidive et l’éradication d’éventuels foyers métastatiques. Les principes généraux du traitement sont : l’identification de l’organisme causal, la détermination in vitro de la sensibilité et l’utilisation de l’antibiotique de choix.
Le traitement aux antibiotiques est initialement empirique (lorsque le micro-organisme causal est inconnu). Plus tard, le traitement est choisi afin d’attaquer les bactéries spécifiques isolées dans les hémocultures. L’hémoculture est une culture microbiologique du sang. Ceci est utilisé pour découvrir les micro-organismes responsables.
L’antibiotique le plus adéquat est choisi en fonction du type de bactérie localisée dans les valvules.
La guérison bactériologique dépend directement de la sensibilité du micro-organisme à l’antibiotique. Dans les endocardites bactériennes simples, il n’est généralement pas difficile d’obtenir une réponse favorable en termes d’amélioration symptomatique, de négativation des hémocultures et de disparition de la fièvre. Le remède est cependant plus difficile à obtenir, car à l’intérieur des végétations se trouve une grande population bactérienne (de l’ordre de 108 à 1010 micro-organismes par gramme de tissu) avec une activité métabolique réduite et protégée des cellules phagocytaires en raison des accumulations de plaquettes et de fibrine, ce qui influence les bactéries considérées comme sensibles à plusieurs antibiotiques, dans le contexte d’une endocardite relativement résistante.
Traitement chirurgical
Dans les cas les plus graves, lorsqu’il y a destruction de la valvule cardiaque due à une infection, une chirurgie de changement valvulaire est nécessaire, ce qui signifie l’implantation d’une valvule artificielle.
La chirurgie, associée au traitement antibiotique, a contribué à l’amélioration du pronostic de certaines formes d’endocardite.
A cette époque, les indications chirurgicales sont envisagées, dans la phase active de l’infection, l’apparition de l’un des critères majeurs suivants :
- Progressif ou sévèreinsuffisance cardiaque.
- Infection germinale difficile à traiter ou septicémie incontrôlée.
- Abcès ou autres complications suppuratives intracardiaques.
- Multiples épisodes emboliques.
- Déhiscence ou obstruction de la valve prothétique.
Un traitement chirurgical précoce, la détermination rapide de l’agent causal, l’efficacité des traitements antibiotiques et les progrès réalisés dans les techniques de circulation extracorporelle et de protection myocardique ont permis de longues périodes d’arrêt cardiaque anoxique sans dommage ischémique et, avec lui, d’effectuer des réparations sûres et efficaces de lésions cardiaques étendues.
La mortalité due à la chirurgie est supérieure à 26 %, les facteurs de risque de mortalité les plus importants sont : la présence d’un abcès du myocarde et l’insuffisance rénale. La survie à 5 ans parmi les patients sortis est de 71 %, celle à 10 ans de 60 %, avec un risque de réintervention à 5 et 10 ans de 23 % et 36 %, respectivement.
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