Cet article vise à fournir un guide complet sur le choc vasoplégique, ses causes et ses symptômes. Cet article explorera plus en détail les différents types d’options de traitement qui sont présentes aujourd’hui pour sa prise en charge et donnera un aperçu de la mesure préopératoire qui aide à prévenir la survenue d’un choc vasoplégique après un pontage cardio-pulmonaire ou CPB.
Introduction:
Le choc vasoplégique (VS) est défini comme un état critique caractérisé par une hypotension sévère (diminution de la pression artérielle) et survient généralement après une chirurgie cardiovasculaire ou un pontage cardio-pulmonaire (CPB). Son taux d’incidence peut varier de 5 % à 44 %. Elle est très souvent associée à une vasodilatation qui peut entraîner une diminution de la résistance vasculaire systémique et si cette affection n’est pas traitée dans un certain délai, elle peut alors conduire à des pathologies potentiellement mortelles.
Causes du choc vasoplégique :
Il existe jusqu’à présent diverses causes connues qui provoquent la condition VS ou peuvent potentialiser cette condition. Le pontage cardio-pulmonaire, les prédispositions génétiques, la production excessive d’oxyde nitrique et le dysfonctionnement endothélial sont quelques facteurs pouvant conduire au syndrome vasoplégique.
- Facteurs génétiques: Il est crucial de reconnaître que les facteurs génétiques peuvent augmenter considérablement le risque de développer un choc vasoplégique, soit indépendamment, soit en conjonction avec des facteurs non génétiques ou environnementaux. Principalement des mutations dans les gènes qui régulent la voie de signalisation de l’oxyde nitrique contribuent au développement du choc vasoplégique
- Chirurgie de pontage cardio-pulmonaire: Le syndrome vasoplégique est connu pour être fortement associé à certaines interventions chirurgicales. L’une des causes importantes de ce syndrome est le contact du sang avec des surfaces étrangères pendant une intervention chirurgicale. Ce contact déclenche la libération de facteurs anti-inflammatoires qui, par divers mécanismes, peuvent précipiter la survenue d’un syndrome vasoplégique.[6]
Symptômes du choc vasoplégique (VS) :
Les symptômes associés au choc vasoplégique sont la vasodilatation (dilatation des vaisseaux sanguins), la tachycardie (augmentation du rythme cardiaque), l’hypotension (diminution de la pression artérielle), la peau chaude, le dysfonctionnement des organes dû à un mauvais apport sanguin et également un retard de cicatrisation observé dans de nombreux cas.
Stratégie de prise en charge du choc vasoplégique :
La prise en charge du choc vasoplégique nécessite une approche hautement individualisée. Une coordination efficace entre le patient, les médecins et le personnel médical est cruciale pour fournir des soins optimaux. L’objectif principal de la gestion du choc vasoplégique est de rétablir la pression de perfusion des organes (OPP) et d’assurer un apport adéquat d’oxygène aux tissus.
Il existe plusieurs techniques de traitement et de gestion qui peuvent être utilisées ensemble pour une meilleure gestion du choc vasoplégique. Ils sont-
- Prévention périopératoire: Les soins périopératoires désignent les soins de santé prodigués avant une opération chirurgicale. L’objectif principal des soins périopératoires est de faire tout ce qui est nécessaire pour augmenter le succès de l’intervention chirurgicale. Dans le cas du syndrome vasoplégique, c’est très important si l’on veut prévenir un choc vasoplégique après un pontage cardio-pulmonaire. Pour améliorer les soins périopératoires, Van Vessem et al. ont proposé une carte de pointage des risques en intégrant l’âge, le sexe, le type de chirurgie et la valeur de la clairance de la créatinine. En utilisant ces paramètres, il a formulé une théorie qui suggère les risques de choc vasoplégique après un pontage cardio-pulmonaire en trois catégories différentes : risque faible, intermédiaire et élevé avec une incidence observée d’environ 13, 39 et 65 % respectivement.[1]Cette stratification du risque permet la mise en œuvre de mesures préopératoires ciblées, telles que l’optimisation hémodynamique et l’amélioration de la fonction rénale, pour prévenir le choc vasoplégique en période postopératoire.
- Optimisation hémodynamique et mesures de soutien: Dans la prise en charge du choc vasoplégique, surveiller étroitement les fonctions hémodynamiques du patient, notammentpression artérielle,fréquence cardiaque, et la résistance vasculaire systémique, sont de la plus haute importance.[1]En surveillant continuellement ces signes vitaux et en les optimisant, les professionnels de santé peuvent relever efficacement les défis posés par le choc vasoplégique.
- Réanimation volémique: La réanimation liquidienne joue un rôle crucial dans la gestion du choc vasoplégique en assurant une précharge suffisante et en maintenant le débit cardiaque chez les personnes affectées.[2]Il est important de noter que l’administration supplémentaire de liquides peut avoir un impact positif sur le débit cardiaque. Cependant, il faut faire preuve de prudence pour éviter une surcharge ou une perfusion excessive, car cela peut entraîner des complications potentielles. Trouver le bon équilibre est essentiel pour éviter tout effet indésirable grave
- Médicaments vasoactifs: Dans la prise en charge du choc vasoplégique, les médecins emploient deux grandes catégories de médicaments : les catécholamines et les non-catécholamines. Chaque catégorie présente ses propres avantages et inconvénients, et leur utilisation est déterminée en fonction de l’état du patient et de sa réactivité individuelle à des médicaments spécifiques.[5]
Approche thérapeutique conventionnelle ou moderne pour le choc vasoplégique :
Premièrement, il a été considéré que les vasopresseurs devraient être démarrés après une réanimation volémique adéquate, mais cette approche a maintenant changé et, dans le monde moderne d’aujourd’hui, il est recommandé de commencer les médicaments vasoactifs avec une réanimation volémique, car cette thérapie a montré des résultats prometteurs dans la réduction de la mortalité à court terme dans la vasoplégie associée au sepsis.[4]C’est pourquoi la plupart des médecins ont recours à l’approche moderne.
- Catécholamines: Dans cette catégorie, la noradrénaline et l’adrénaline sont principalement utilisées pour le traitement et la gestion du choc vasoplégique. Deux médicaments partagent un mode d’action assez similaire, ils agissent en ciblant principalement les récepteurs vasculaires alpha 1 situés dans le muscle lisse vasculaire. En raison de la liaison avec ces récepteurs, l’afflux de calcium augmente à l’intérieur de la cellule, entraînant la contraction des muscles lisses et contribuant ainsi au maintien du tonus vasculaire.[2]Cependant, parmi ces deux médicaments, la noradrénaline est la plus préférée car elle présente moins d’effets secondaires et présente un profil d’innocuité élevé. La décision concernant le médicament à utiliser est basée sur l’état de chaque patient et sur des considérations spécifiques, afin d’obtenir le résultat thérapeutique le plus optimal.
- Non-catécholamines:Dans cette catégorie, différents types de médicaments sont utilisés, tels que la vasopressine, les corticostéroïdes et l’acide ascorbique, qui agissent par un type de mécanisme différent.
- Vasopressine: C’est le médicament de première intention utilisé pour la prise en charge du choc vasoplégique. Il agit par divers mécanismes. Premièrement, il se lie aux récepteurs vasculaires V1, entraînant une augmentation de l’entrée du calcium à l’intérieur du muscle lisse. Cet afflux de calcium induit une contraction des muscles lisses et contribue ainsi au maintien du tonus vasculaire.
Il peut également interférer avec la voie de signalisation de l’oxyde nitrique. Il contrôle la signalisation de l’oxyde nitrique et produit une vasodilatation. En raison de ses propriétés vasodilatatrices, il est utilisé dans la gestion du choc vasoplégique.
De plus, cela peut également augmenter la sensibilité aux catécholamines. En améliorant la sensibilité aux catécholamines, la vasopressine peut améliorer l’efficacité des vasoconstricteurs endogènes, ce qui la rend encore plus utile dans le traitement du choc vasoplégique.
- Rôle des corticostéroïdes et autres adjuvants: Les corticoïdes sont principalement utilisés dans la prise en charge du choc vasoplégique lorsqu’il est associé à un sepsis. Ils agissent principalement en améliorant le tonus vasculaire et en renforçant la réponse au traitement vasopresseur.[3]
- Acide ascorbique (vitamine C) :L’acide ascorbique, également connu sous le nom de vitamine C, est particulièrement utile en cas de choc vasoplégique associé au sepsis. Ce médicament polyvalent présente de multiples mécanismes d’action, ce qui le rend bénéfique dans la gestion de la maladie. L’une des façons de produire son action est due à son activité antioxydante. Il agit comme un piégeur de radicaux libres, qui sont des molécules hautement réactives qui peuvent contribuer aux lésions tissulaires lors du stress oxydatif. En neutralisant les radicaux libres, l’acide ascorbique aide à protéger les tissus des dommages causés par les oxydants, qui peuvent survenir en cas de choc vasoplégique.[1]En dehors de cela, il est utile dans la synthèse des catécholamines. Ces mécanismes d’action combinés, notamment ses propriétés antioxydantes et son rôle dans la biosynthèse des catécholamines, font de l’acide ascorbique un médicament précieux dans la gestion du choc vasoplégique.
Thérapies ciblées impliquées dans la gestion du choc vasoplégique :
- Bleu de méthylène (MB) :C’est un colorant ayant plusieurs actions pharmacologiques, parmi lesquelles l’augmentation du tonus vasculaire est évaluée pour le traitement du choc vasoplégique associé au sepsis ou suite à un pontage cardio-pulmonaire. Il agit en inhibant la vasodilatation dépendante de l’oxyde nitrique qui entraîne une amélioration du tonus vasculaire.[1]Il est contre-indiqué chez les patients présentant un déficit en enzyme glucose-6phosphate déshydrogénase, responsable de son métabolisme et pouvant entraîner une anémie hémolytique.
- Hydroxycobalamine (vitamine B12) :En raison de sa puissante action vasoconstrictrice, il améliore le tonus vasculaire et est utilisé dans la gestion du syndrome vasoplégique.
Approche du traitement :
Il n’existe aucune donnée clinique ni aucune étude montrant qu’une seule thérapie ou l’utilisation d’un seul médicament suffit dans le traitement et la gestion du choc vasoplégique.[2]Pour garantir des soins optimaux aux patients, la plupart des médecins ont utilisé la méthode périopératoire afin d’éviter cela chez la plupart des patients. Si cela s’est produit, il est alors préférable d’utiliser de faibles doses des deux catégories de médicaments, catécholamines et non-catécholamines, pour surmonter les effets secondaires des deux médicaments.
Conclusion:
Le choc vasoplégique survient principalement à la suite d’un pontage cardio-pulmonaire. Il produit divers symptômes tels que l’hypotension, la tachycardie, etc. S’il n’est pas bien traité, il peut s’avérer mortel pour les patients. Il est donc très nécessaire de prodiguer des soins cliniques appropriés au patient pour la gestion de ce choc vasoplégique. À partir des stratégies de traitement ci-dessus, nous avons conclu que, pour le traitement du VS, une approche multiforme peut être utile, incluant l’utilisation de catécholamines ainsi que de non-catécholamines et incluant également le médicament basé sur une cible dans le schéma thérapeutique. Les scientifiques doivent poursuivre leurs recherches et développer des approches thérapeutiques appropriées pour traiter efficacement le choc vasoplégique et prévenir ses conséquences potentiellement dévastatrices.
Références :
- https://www.mdpi.com/2077-0383/11/21/6407
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7001322/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9634875/
- https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-018-2102-1
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7001322/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9658078/
