Introduction — Pourquoi l’innervation est importante au-delà des diagrammes des manuels scolaires
La continence anale dépend de deux anneaux musculaires distincts : le sphincter anal externe (EAS) sous contrôle volontaire et le sphincter anal interne (IAS) régi par des réflexes autonomes. Les blessures, le piégeage ou la section iatrogène de leurs réserves nerveuses sont une cause majeure, mais souvent évitable, d’incontinence fécale. Comprendre le parcours précis du nerf pudendal, l’entrée sympathique et parasympathique dans le sphincter anal interne et la façon dont ces circuits s’intègrent aux arcs réflexes éclaire tout, des soins obstétricaux à la chirurgie rectale robotisée.
1. Récapitulatif rapide de l’anatomie
- Sphincter anal externe : Muscle strié entourant le canal anal distal, subdivisé en parties profonde, superficielle et sous-cutanée.
- Sphincter anal interne : continuation de la couche musculaire lisse circulaire du rectum ; maintient la pression de fermeture tonique.
- Raphé anococcygien et releveur de l’ani : fournissent un soutien supplémentaire semblable à une écharpe, mais ne font pas l’objet de cet article.
2. Innervation somatique – nerf pudendal et branche rectale inférieure
2.1 Origine et parcours
Le nerf pudendal naît des branches ventrales S2 – S4, sort du bassin par le grand foramen sciatique, s’incurve autour du ligament sacro-épineux, puis rentre par le petit foramen sciatique dans le canal d’Alcock. À l’intérieur du canal, il dégage le nerf anal inférieur (rectal inférieur), la principale source motrice du sphincter anal externe.(1)
2.2 Neurotransmission
Les fibres motrices libèrent de l’acétylcholine sur les récepteurs nicotiniques des fibres striées du sphincter anal externe, permettant une pression de compression rapide et volontaire. Les fibres sensorielles renvoient la perception consciente des gaz par rapport aux selles au cortex cérébral.
2.3 Intégration réflexe
Lors de la toux ou du soulèvement, les centres corticaux déclenchent une contraction préventive du sphincter anal externe via le nerf pudendal, empêchant ainsi les fuites de stress. Ce réflexe traverse le noyau d’Onuf dans la corne antérieure de S2 à S4.
3. Innervation autonome – Double contrôle du sphincter anal interne
3.1 Voie sympathique
Les fibres préganglionnaires proviennent de T11 – L2, se synapsent dans les plexus mésentériques inférieurs et hypogastriques, puis descendent sous forme de post-ganglionnaires qui maintiennent le sphincter anal interne toniquement contracté. La pulsion sympathique maintient la pression anale au repos et compense la pression des gaz coliques.(2)
3.2 Voie parasympathique
Les fibres préganglionnaires de S2 à S4 voyagent via les nerfs splanchniques pelviens et se synapsent dans le plexus pelvien ou le plexus myentérique du sphincter anal interne. Les décharges parasympathiques inhibent les muscles lisses, relâchant le sphincter anal interne lors de la distension rectale (réflexe inhibiteur recto-anal).(3)
3.3 Cotransmetteurs nitrergiques et cholinergiques
Les fibres d’oxyde nitrique (nitrergiques) assurent une relaxation rapide du sphincter anal interne.
VIP et ATP agissent comme modulateurs dans les spécimens humains. Comprendre ces récepteurs façonne les cibles pharmacologiques pour la recherche sur l’incontinence.
4. Intégration fonctionnelle – Comment fonctionnent la continence et la défécation
- État de repos : le ton sympathique contracte le sphincter anal interne ; sphincter anal externe légèrement engagé.
- Remplissage rectal : les récepteurs d’étirement envoient des afférences via les nerfs pelviens ; le réflexe parasympathique détend le sphincter anal interne (RAIR) tandis que le sphincter anal externe se resserre volontairement.
- Décision de défécation : le cortex signale l’inhibition du nerf pudendal ; le sphincter anal externe se détend, le plancher pelvien descend, la pression intra-abdominale augmente.
- Post-évacuation : le tonus sympathique rétablit la fermeture du sphincter anal interne ; les motoneurones pudendal reprennent leur activité basale.
La perturbation de n’importe quel nœud (nerf, plexus ou muscle) fait évoluer l’équation de la continence vers une fuite.
5. Neuropathie pudendale et incontinence fécale – Ce que montrent les preuves
L’étirement chronique du nerf pudendal pendant l’accouchement, le cyclisme, les fractures pelviennes ou le piégeage dans le canal d’Alcock provoque une perte axonale et une dénervation du sphincter anal externe, mesurables par la latence motrice terminale du nerf pudendal prolongée (PNTML).(4)Jusqu’à 60 % des patients souffrant d’incontinence fécale idiopathique présentent une latence pudendale anormale ou une électromyographie du sphincter anal externe.
6. Pertinence chirurgicale – Conseils pour préserver les nerfs et thérapies émergentes
6.1 Prolapsus rectal et chirurgie du cancer
Une résection antérieure basse ou une dissection intersphinctérienne risque de provoquer une lésion du plexus autonome. Perles clés :
- Identifiez et préservez les fibres du plexus hypogastrique inférieur entourant le fascia mésorectal.
- Utilisez une dissection nette près du fascia de Denonvilliers pour éviter les branches sympathiques.
6.2 Réparation d’un traumatisme obstétrical
La sphinctéroplastie bout à bout restaure l’anatomie mais pas toujours l’intégrité nerveuse. Référence précoce (
6.3 Décompression du nerf pudendal
La neurolyse laparoscopique ou trans-fessière libère les piégeages au niveau du ligament sacro-épineux ou du canal d’Alcock ; les taux de réussite de l’amélioration de la continence dépassent 60 % dans certaines cohortes.(5)
6.4 Neuromodulation et biofeedback
- Stimulation du nerf sacré (SNS) : cible les racines S3, modulant à la fois le sphincter anal externe et les boucles réflexes IAS, obtenant une amélioration de la continence de 50 à 75 % dans les ECR.
- Stimulation du nerf tibial postérieur : offre une alternative percutanée en cabinet pour les cas légers à modérés.
7. Scénarios cliniques alarmants
- Incontinence soudaine après prostatectomie radicale → suspecter un écrasement pudendal bilatéral ou une lésion du plexus sympathique IAS.
- Perte de pression de compression et engourdissement périanal chez les cyclistes → évaluer le piégeage pudendal à l’aide de la neurographie IRM.
- Fuite passive chronique avec faible pression au repos mais compression intacte → pensez à la neuropathie autonome (diabète, lésion de la colonne vertébrale).
8. Stratégies à domicile pour soutenir la santé du nerf sphincter
- L’entraînement des muscles du plancher pelvien dirigé par des physiothérapeutes améliore la synchronisation du tir pudendal.
- Évitez les efforts prolongés ; L’étirement chronique endommage les afférents sensoriels.
- Abordez la constipation de manière agressive ; un rectum surchargé émousse les réflexes et étire excessivement le SIA.
9. Questions fréquemment posées
Q 1 : Quel nerf contrôle la contraction anale volontaire ?
La branche rectale inférieure du nerf pudendal (S2 – S4) fournit des fibres motrices au sphincter anal externe.(6)
Q 2 : Le sphincter anal interne peut-il être entraîné comme le muscle squelettique ?
Le sphincter anal interne est un muscle lisse régi involontairement par les nerfs sympathiques et parasympathiques ; le biofeedback cible plutôt le sphincter anal externe et le plancher pelvien.(7)
Q 3 : La coupure du nerf pudendal provoque-t-elle toujours une incontinence ?
La section bilatérale conduit presque inévitablement à une fuite de besoin ou de stress ; une blessure unilatérale peut être compensée par des fibres controlatérales et des systèmes autonomes intacts. Les résultats dépendent de la qualité musculaire préexistante.(8)
10. Points clés à retenir pour les cliniciens et les apprenants curieux
- Le sphincter anal externe subit un contrôle somatique et volontaire via le nerf pudendal (S2 – S4).(9)
- Le tonus du sphincter anal interne est défini par les fibres sympathiques (T11 – L2) et détendu par les splanchniques pelviens parasympathiques (S2 – S4).(10)
- La neuropathie pudendale, les lésions du plexus pelvien ou la dénervation du sphincter anal interne sont des facteurs réversibles majeurs de l’incontinence fécale.(11)
- Les chirurgies modernes, de la rectopexie à la décompression pudendale, visent à épargner ou à restaurer ces nerfs, tandis que la neuromodulation affine les voies résiduelles.(12)
- La prévention commence par les soins obstétricaux, le cyclisme ergonomique et la gestion de la constipation pour protéger ces circuits neuronaux délicats.
Conclusion — Du laboratoire d’anatomie à la salle d’opération
Les sphincters anaux peuvent être distants de seulement quelques centimètres, mais leurs systèmes de contrôle sont des mondes différents : on obéit aux ordres pudendals conscients ; l’autre bourdonne sous régulation autonome. La maîtrise de cette innervation nuancée n’est pas une simple anecdote académique : elle dicte le succès de la chirurgie pelvienne, guide les protocoles de physiothérapie et offre aux patients souffrant d’incontinence fécale un chemin vers la confiance. Armés de feuilles de route neuronales à jour et de connaissances cliniques, les praticiens et les passionnés d’anatomie peuvent transformer ces connaissances en actions de préservation de la continence.
