Introduction
La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire chronique qui peut toucher n’importe quelle partie du tractus gastro-intestinal, de la bouche à l’anus. Parmi ses nombreuses complications, la maladie périanale se démarque par sa complexité et l’impact important qu’elle peut avoir sur la qualité de vie du patient. La maladie périanale de la maladie de Crohn se manifeste souvent par des abcès, des fistules et d’autres complications ano-rectales, qui peuvent être à la fois douloureuses et difficiles à traiter.
Lorsqu’il s’agit de fistules anales spécifiquement associées à la maladie de Crohn, la thérapie sétonique est fréquemment utilisée. Un « séton » est une boucle de silicone, de soie ou d’un autre matériau placée à travers le trajet de la fistule pour faciliter le drainage et, dans certains cas, pour faciliter une « coupe » contrôlée. Dans le contexte de la maladie de Crohn, l’approche séton drainante est la plus courante, mais des variations existent selon la gravité de la maladie et selon que d’autres thérapies, comme les médicaments biologiques, sont utilisées en tandem.
Dans ce guide détaillé, nous explorerons les complexités des fistules anales associées à la maladie de Crohn et le rôle central de la thérapie séton dans l’optimisation des résultats pour les patients. Vous découvrirez comment ces fistules se développent, la justification du placement des sétons, comment les chirurgiens choisissent entre les différentes techniques de sétons, l’intégration des thérapies médicales (en particulier les produits biologiques) et les meilleures pratiques de gestion postopératoire et à long terme.
Comprendre la maladie de Crohn et les complications périanales
La maladie de Crohn se caractérise par une inflammation transmurale, c’est-à-dire qu’elle peut toucher toute l’épaisseur de la paroi intestinale. Cette inflammation prédispose les patients à des complications telles que des ulcères, des sténoses, des abcès et des fistules.
Qu’est-ce qu’une fistule ?
Une fistule est une connexion anormale entre deux surfaces épithélialisées. Dans la maladie de Crohn, les fistules anales se forment souvent lorsque des ulcères profonds s’étendent à travers la paroi intestinale jusqu’à la région périanale, créant ainsi un tractus pouvant s’ouvrir sur la peau autour de l’anus ou dans d’autres structures voisines.
Pourquoi les fistules anales sont courantes dans la maladie de Crohn
Étant donné que la maladie de Crohn implique une inflammation de pleine épaisseur, le risque de développer des voies qui contournent les limites anatomiques normales est significativement plus élevé que dans de nombreuses autres pathologies. De plus, la présence d’une inflammation continue et d’une cicatrisation tissulaire compromise rend plus difficile la fermeture spontanée des fistules ou la réponse aux interventions chirurgicales standard sans traitement médical complémentaire.
Symptômes des fistules anales dans la maladie de Crohn
- Douleur anale persistante
- Drainage du mucus ou du pus des ouvertures externes
- Gonflement périanal ou formation récurrente d’abcès
- Gêne en position assise ou en marchant
- Incontinence fécale (dans les cas plus graves ou complexes)
L’identification et la gestion efficace de ces fistules sont essentielles pour réduire les complications et améliorer la qualité de vie globale du patient.
Le défi des fistules anales associées à la maladie de Crohn
Contrairement aux fistules anales simples qui peuvent parfois être traitées par une simple fistulotomie (ouvrant chirurgicalement le tractus pour favoriser la guérison), les fistules liées à la maladie de Crohn sont souvent plus complexes. Certaines des raisons incluent :
- Voies multiples : L’inflammation de Crohn peut créer des voies fistuleuses ramifiées, rendant l’intervention chirurgicale compliquée.
- Inflammation continue : Même si une fistule est partiellement traitée, une inflammation persistante des parois intestinales environnantes peut alimenter la récidive.
- Capacité de guérison réduite : Les maladies chroniques et les médicaments immunomodulateurs utilisés dans le traitement de la maladie de Crohn peuvent ralentir ou altérer la cicatrisation des plaies.
- Risque élevé d’incontinence : l’atteinte des sphincters anaux peut susciter des inquiétudes quant aux lésions du sphincter et à l’incontinence fécale ultérieure si une intervention chirurgicale importante est pratiquée.
Compte tenu de ces obstacles, la prise en charge des fistules anales dans la maladie de Crohn implique généralement une collaboration multidisciplinaire entre gastro-entérologues, chirurgiens colorectaux et parfois radiologues ou spécialistes du soin des plaies. L’une des pierres angulaires de l’intervention chirurgicale, souvent utilisée en association avec un traitement médical, est la mise en place d’un séton.
Qu’est-ce que la thérapie Seton et pourquoi est-elle importante dans la maladie de Crohn ?
Un séton est un dispositif médical, généralement un matériau filiforme, enroulé dans le tractus de la fistule. Dans la maladie de Crohn, les sétons sont principalement utilisés pour le drainage, bien qu’il existe certaines variations et modifications.
Setons drainants :
- Placé de manière lâche à travers le trajet de la fistule.
- L’objectif principal est de maintenir le tractus ouvert pour un drainage continu, réduisant ainsi le risque d’abcès.
- Permet à l’inflammation locale de s’atténuer tandis qu’un traitement médical complémentaire (produits biologiques, immunomodulateurs) agit pour contrôler la maladie de Crohn sous-jacente.
- Moins de risque de lésion du sphincter car le séton n’est pas serré.
Sétons de coupe :
- Destiné à trancher progressivement les tissus au fil du temps.
- Moins couramment utilisé dans la maladie de Crohn en raison du risque accru d’incontinence et du fait qu’une inflammation active peut compliquer le processus de coupe contrôlé.
- Peut jouer un rôle dans des circonstances spécifiques (par exemple, fistules basses avec atteinte minime du sphincter), mais il s’agit généralement de cas exceptionnels dans une population de Crohn.
Pour la plupart des patients atteints de la maladie de Crohn, les sétons drainants jouent un rôle central en comblant le fossé entre le contrôle immédiat de l’infection (c’est-à-dire la prévention des abcès) et les stratégies de fermeture de la fistule à plus long terme, souvent assistées par des thérapies biologiques telles que les agents anti-TNF (facteur de nécrose tumorale) (par exemple, l’infliximab, l’adalimumab) ou d’autres produits biologiques plus récents.
Indications du placement de Seton dans la maladie de Crohn
Bien que toutes les fistules de Crohn ne nécessitent pas un séton, plusieurs indications suggèrent fortement sa nécessité :
- Formation récurrente d’abcès : Si un patient développe des abcès périanaux ou ischiorectaux répétés, la mise en place d’un séton drainant peut aider à empêcher le tractus de se sceller prématurément et de conduire à une réaccumulation de pus.
- Fistules complexes : les fistules multivoies, les fistules transsphinctériennes hautes ou celles impliquant une partie importante du muscle sphincter sont plus difficiles à traiter définitivement en une seule fois. Un séton drainant offre une solution provisoire conservatrice mais efficace.
- Nécessité d’un traitement médical combiné : Dans la maladie de Crohn, les taux de fermeture des fistules s’améliorent grâce au traitement biologique. Placer un séton avant ou en même temps que le démarrage/l’augmentation des produits biologiques peut réduire le risque d’infection et faciliter la guérison éventuelle.
- Mauvais contrôle du sphincter de base : les patients dont les sphincters anaux sont compromis ou ceux qui présentent un risque élevé d’incontinence bénéficient de l’approche à moindre risque d’un séton drainant lâche, qui évite toute coupure agressive.
La procédure : étapes de placement de Seton
Bien que les détails puissent varier selon les différentes équipes chirurgicales, voici un aperçu général :
Bilan préopératoire :
- IRM ou échographie endoanale pour cartographier les voies fistuleuses.
- Identification des abcès ou des voies secondaires nécessitant également un drainage.
- Évaluation de l’état général du patient, des éventuelles poussées de Crohn actives et du statut médicamenteux.
Anesthésie:
- Généralement réalisé sous une courte anesthésie générale ou régionale.
- Permet au chirurgien de procéder à un examen approfondi sous anesthésie (EUA) pour délimiter complètement les voies de la fistule.
Identification du tractus de la fistule :
- Le chirurgien sonde le tractus à l’aide d’une sonde de fistule ou d’un petit instrument.
- Tous les abcès intermédiaires sont drainés.
Placement Séton :
- Une suture en silicone ou tressée est passée dans le tractus et nouée sans serrer, assurant un drainage continu plutôt que d’appliquer une tension.
- Des setons supplémentaires peuvent être placés s’il y a plusieurs parcelles.
Soins postopératoires :
- Les patients sortent généralement une fois stables, souvent le même jour ou après une nuit.
- Les instructions comprennent des bains de siège, la gestion de la douleur et un suivi étroit avec le chirurgien et le gastro-entérologue.
Gestion médicale et rôle des produits biologiques
Si la sétonothérapie est cruciale pour contrôler mécaniquement l’infection et le drainage, la thérapie médicale est tout aussi importante dans la maladie de Crohn. La synergie entre les sétons et les médicaments peut améliorer considérablement les résultats.
Agents anti-TNF
Exemples : Infliximab, Adalimumab
- Aide à réduire la charge inflammatoire, favorisant la fermeture de la fistule.
- Souvent utilisé chez les patients atteints de la maladie de Crohn modérée à sévère, en particulier avec atteinte périanale.
Immunomodulateurs
Exemples : Azathioprine, 6-Mercaptopurine
- Peut être utilisé avec des produits biologiques ou seul dans des cas moins agressifs.
- Aide à maintenir la rémission et à réduire le risque de récidive de la fistule.
Produits biologiques plus récents
- Inclus l’IL-12/IL-23 (par exemple, Usekinumab) et l’or (par exemple, Valoolizumab).
- Peut être envisagé en cas d’échec ou de contre-indication du traitement anti-TNF.
Thérapie combinée
- La mise en place d’un séton pour assurer un drainage continu + le démarrage/l’augmentation d’un agent biologique peuvent conduire à une fermeture partielle ou complète des fistules au fil du temps.
- Réduit le risque d’abcès récurrents, permettant ainsi à la fistule de guérir de l’intérieur.
Évaluation du succès : mesures et considérations
La mesure du « succès » dans les fistules anales liées à la maladie de Crohn peut être nuancée. Certaines considérations courantes incluent :
- Réduction du drainage : Une diminution des écoulements purulents, une réduction de la fréquence des salissures et une amélioration de l’irritation locale sont des indicateurs positifs.
- Prévention des abcès : moins d’abcès ou de réaccumulations de liquide près de la fistule suggèrent un drainage et un contrôle efficaces.
- Fermeture de la fistule : le but ultime pour beaucoup. Cependant, la fermeture complète peut prendre des mois ou peut ne pas être réalisable sans procédures supplémentaires (par exemple, chirurgie par lambeau d’avancement) ou sans traitement médical robuste.
- Améliorations de la qualité de vie : moins de douleur, moins de visites à l’hôpital, un meilleur fonctionnement quotidien et un meilleur bien-être émotionnel.
- Prévention de l’incontinence : la préservation de l’intégrité du sphincter anal est primordiale. Le drainage des sétons réduit considérablement le risque par rapport aux techniques chirurgicales plus invasives.
Complications et défis
Bien que la thérapie séton soit relativement sûre, des complications peuvent survenir :
- Déplacement du séton : le séton peut se desserrer ou se déplacer, nécessitant une procédure de suivi pour le repositionner ou le remplacer.
- Inconfort persistant : bien que généralement de faible intensité, les patients peuvent ressentir une irritation ou une douleur continue autour de l’anus, surtout si le séton frotte contre les tissus sensibles.
- Drainage continu : Bien que bénéfique du point de vue du contrôle des infections, le drainage persistant peut être gênant ou socialement gênant.
- Contrôle inadéquat de la maladie de Crohn : Si la maladie systémique du patient est mal contrôlée, le traitement local seul peut échouer. Cela souligne l’importance d’optimiser la gestion médicale.
- Abcès récurrents : même avec un séton en place, de nouveaux abcès peuvent se développer si des voies supplémentaires se forment ou si la maladie s’aggrave de manière significative.
Combiner la thérapie Seton avec des options chirurgicales supplémentaires
Bien que la sétonothérapie soit efficace pour le drainage et le pontage continus, d’autres techniques chirurgicales peuvent être nécessaires pour favoriser la fermeture définitive ou réduire davantage les symptômes :
Lambeau d’avancement endorectal
Une intervention chirurgicale au cours de laquelle une muqueuse rectale saine est avancée pour couvrir l’ouverture de la fistule interne.
- Généralement tenté seulement après que l’infection et l’inflammation soient bien contrôlées, souvent avec un séton en place des semaines ou des mois à l’avance.
Fistulotomie
Dans la maladie de Crohn, la fistulotomie (ouverture de tout le trajet de la fistule) est pratiquée avec parcimonie en raison des risques élevés d’incontinence, en particulier dans les fistules complexes ou de haut niveau.
Bouchons ou colle biorésorbables
Certains centres expérimentent des bouchons constitués d’injections de collagène ou de colle de fibrine pour sceller le trajet de la fistule.
- Le succès est mitigé, en particulier chez les patients atteints de la maladie de Crohn, où une inflammation persistante peut nuire à ces méthodes.
Thérapie par cellules souches
Des recherches émergentes suggèrent que les cellules souches mésenchymateuses injectées localement pourraient favoriser la guérison des fistules dans les cas de maladie de Crohn réfractaire.
- Généralement réalisé dans des centres spécialisés ou dans des contextes d’essais cliniques.
Gestion et suivi à long terme
Pour la plupart des patients présentant des fistules anales associées à la maladie de Crohn, une surveillance chronique est nécessaire :
Rendez-vous réguliers
- Évaluations par un chirurgien colorectal et un gastro-entérologue pour évaluer l’état de la fistule et le contrôle global de la maladie de Crohn.
- Études d’IRM ou d’imagerie lorsque cela est indiqué, notamment si de nouveaux symptômes apparaissent ou si un projet de retrait du séton est à l’étude.
Ajustements des médicaments
- Les produits biologiques peuvent nécessiter une augmentation de dose ou un changement (par exemple, de l’infliximab à l’adalimumab) si les symptômes de la fistule persistent ou s’aggravent.
- Les thérapies concomitantes telles que les immunomodulateurs peuvent être ajustées en fonction de l’activité et de la tolérance de la maladie.
Considérations sur le style de vie
- Alimentation : De nombreux patients atteints de la maladie de Crohn trouvent bénéfique de suivre une alimentation équilibrée et riche en nutriments, bien que les régimes spécifiques varient selon les patients.
- Gestion du stress : Les maladies chroniques peuvent augmenter le stress, ce qui peut exacerber les poussées. Des techniques telles que la pleine conscience, la thérapie ou les groupes de soutien peuvent être utiles.
Surveillance de la récidive
- Même après la fermeture de la fistule ou une guérison significative, des rechutes peuvent survenir.
- Un suivi vigilant des symptômes (signalement précoce d’un nouveau drainage, d’une douleur ou d’un gonflement) peut prévenir des complications graves.
Éducation et soutien des patients
La prise en charge de la fistule dans la maladie de Crohn peut être éprouvante sur le plan émotionnel. Les patients bénéficient de :
- Explications claires : Comprendre comment fonctionne un séton, pourquoi il est nécessaire et quelles sont les attentes réalistes en matière de drainage et de guérison.
- Groupes de soutien : les groupes en personne et en ligne peuvent offrir un soutien émotionnel et des conseils pratiques (par exemple, gérer le drainage, choisir des vêtements confortables ou faire face aux poussées de symptômes).
- Implication dans les décisions de traitement : la prise de décision collaborative favorise l’observance et aide les patients à se sentir plus en contrôle de leur état.
Points clés à retenir et orientations futures
- Les setons sont un pilier : les setons drainants offrent une méthode sûre et efficace pour contrôler les infections et permettent une plate-forme plus stable pour utiliser des thérapies médicales avancées.
- La thérapie combinée fonctionne mieux : l’optimisation de l’activité de la maladie de Crohn avec des produits biologiques ou des immunomodulateurs pendant qu’un séton drainant est en place a tendance à donner les meilleurs résultats.
- La patience est cruciale : La guérison des fistules dans la maladie de Crohn est rarement immédiate. Cela peut prendre des mois (voire plus) pour qu’une amélioration substantielle se manifeste, et le séton lui-même peut rester en place pendant une durée prolongée.
- Les risques d’incontinence peuvent être minimisés : en choisissant des sétons drainants plutôt que des sétons coupants et en employant des approches chirurgicales plus conservatrices, les patients atteints de la maladie de Crohn peuvent souvent éviter l’incontinence à long terme.
- La recherche se poursuit : Les études en cours sur de nouveaux produits biologiques, des thérapies à base de cellules souches et des techniques chirurgicales innovantes sont prometteuses pour des résultats encore meilleurs à l’avenir.
Conclusion
Les fistules anales associées à la maladie de Crohn posent un défi thérapeutique important en raison de l’interaction d’une inflammation chronique, d’une cicatrisation tissulaire compromise et du potentiel de fistules complexes ou ramifiées. La thérapie séton, notamment sous la forme d’un séton drainant, est une approche fondamentale, offrant un drainage continu, réduisant le risque d’infection et facilitant l’action des traitements systémiques comme les produits biologiques.
Pour les patients atteints de la maladie de Crohn périanale, une prise en charge réussie résulte souvent d’une approche multidisciplinaire qui aborde à la fois les facteurs locaux et systémiques. Lorsqu’ils sont associés à un traitement médical efficace – qu’il s’agisse d’agents anti-TNF, d’immunomodulateurs ou de produits biologiques plus récents – le drainage des sétons peut améliorer considérablement la qualité de vie, réduire la récidive des abcès et même ouvrir la voie à la fermeture de la fistule.
Même si le cheminement peut être long et parfois semé d’embûches, comprendre la justification et l’utilisation appropriée de la sétonothérapie dans la maladie de Crohn est essentiel pour optimiser les résultats. Grâce à des recherches en cours et à un plan de traitement complet et centré sur le patient, de nombreuses personnes atteintes de fistules anales liées à la maladie de Crohn peuvent obtenir un meilleur contrôle de leurs symptômes et, en fin de compte, une meilleure qualité de vie.
