La prestation d’assurance maximale viagère correspond au montant total que votre compagnie d’assurance paiera au cours de votre vie pour les soins de santé non essentiels. Les clauses de prestations maximales à vie incluses dans les polices de soins de santé ne s’appliquent pas aux services considérés comme des « avantages de santé essentiels » en vertu de la Loi sur les soins abordables (ACA).
De nombreuses polices d’assurance, comme l’assurance soins de longue durée et l’assurance dentaire, utilisent ces dispositions, mais les prestations maximales viagères sont le plus souvent liées à l’assurance maladie.
Points clés à retenir
- Les prestations maximales à vie sont la limite monétaire qu’une police d’assurance maladie couvrira tout au long de votre vie.
- La loi sur les soins abordables (ACA) empêche les assureurs d’imposer des limites maximales aux prestations de santé essentielles.
- Les prestations maximales à vie peuvent être appliquées aux soins non essentiels.
La loi sur les soins abordables a modifié les limites de durée de vie
L’ACA, également connue sous le nom de Loi sur la protection des patients et les soins abordables (PPACA) ou « Obamacare », a supprimé les clauses de prestations maximales à vie dans les politiques de soins de santé pour les services essentiels en 2010, lorsque la législation est entrée en vigueur.
Les couvertures dentaires et visuelles incluses dans les régimes de soins de santé peuvent comporter des prestations annuelles maximales et des prestations maximales à vie. Les soins bucco-dentaires et visuels sont jugés essentiels pour les enfants, mais pas pour les adultes.
Aucune prestation maximale à vie pour les services essentiels
Les polices émises ou renouvelées à compter du 23 septembre 2010 ne peuvent pas comporter de plafond de garantie à vie. L’ACA supprime également la possibilité pour les assureurs de soins de santé d’imposer des plafonds annuels aux prestations de santé essentielles.Les gens ont accès à des soins médicaux et à des traitements urgents sans avoir à craindre de dépasser une limite.
Il s’agit de services essentiels tels que définis par l’ACA :
- Services aux patients ambulatoires
- Services d’urgence
- Hospitalisation
- Soins de grossesse, de maternité et du nouveau-né
- Services de santé mentale et de troubles liés à l’usage de substances
- Services et appareils de réadaptation
- Prestations de laboratoire
- Services de prévention et de bien-être et gestion des maladies chroniques
- Services pédiatriques, y compris les soins bucco-dentaires et visuels
- Ordonnances
Les prestations maximales à vie varient-elles selon les États ?
Les prestations maximales à vie pour les prestations de santé essentielles ne sont autorisées dans aucun État. Il n’existe aucune clause de prestations maximales à vie ou annuelles pour les services essentiels aux États-Unis. Mais les prestations maximales à vie pour les services non essentiels peuvent varier selon l’État et selon le régime d’assurance maladie.
Note
Les régimes plus chers peuvent offrir une couverture supplémentaire. Il est donc important de magasiner pour connaître les prix et de comparer les différentes dispositions des régimes, telles que les prestations maximales annuelles et viagères. Vous pourrez alors faire un choix judicieux lors de la sélection d’un plan d’assurance maladie.
Vous pourriez finir par payer beaucoup plus à long terme une fois que le maximum annuel ou viager est atteint si votre police prévoit une prestation maximale viagère inférieure sur les prestations de santé non essentielles.
Comment une prestation maximale viagère peut-elle être appliquée
Vous devez savoir s’il existe une prestation maximale à vie dans votre régime d’assurance maladie et, si oui, à quels services non essentiels elle peut s’appliquer. Votre caisse d’assurance maladie surveille les montants qu’elle vous verse tout au long de votre vie. Il vous informera lorsque vous approcherez de votre limite de services non essentiels.
Note
Les seules exceptions à ces lois concernent les régimes de santé bénéficiant de droits acquis. Dans ce cas, l’assureur devra vous informer si vous bénéficiez d’un régime bénéficiant de droits acquis.
Les prestations maximales à vie sont-elles une préoccupation ?
Les prestations maximales viagères ou annuelles sont une préoccupation pour tous les assurés, car elles marquent le moment où votre assurance cesse de payer les services médicaux et vous en impute les coûts. Mais la définition des prestations de santé essentielles et le rôle que l’ACA a joué pour aider les personnes bénéficiant d’une assurance maladie à obtenir une protection juste et adéquate ont changé le niveau de préoccupation.
L’accès sans limites aux services essentiels améliore grandement la qualité de vie et les prestations des assurés. L’ACA a réduit les inquiétudes des consommateurs concernant les avantages maximaux à vie, car elle ne s’applique plus aux avantages essentiels pour la santé.
Foire aux questions (FAQ)
Comment puis-je savoir qu’une prestation maximale viagère est appliquée ?
Vous recevrez très probablement un appel téléphonique ou une lettre de votre compagnie d’assurance maladie expliquant que vous êtes sur le point d’atteindre votre prestation maximale à vie si vous n’êtes pas protégé par les dispositions de l’ACA. Il doit expliquer qu’il ne couvrira plus vos traitements ou médicaments non essentiels une fois que vous aurez atteint votre limite.
La protection offerte par l’ACA peut-elle être annulée ou éliminée ?
La loi sur les soins abordables peut toujours être modifiée ou remplacée, même si cela semble peu probable. Les compagnies d’assurance pourraient à nouveau être en mesure d’imposer des limites maximales de prestations pour tous les services si cela se produit. Il est important de garder un œil sur la situation, car elle peut mettre votre santé et vos finances en danger à mesure que vous vieillissez ou si vous êtes gravement blessé et que les prestations maximales à vie ont été rétablies.
