Points clés à retenir
- Le montant maximum à débourser est le maximum que vous devrez consacrer aux services de soins de santé couverts au cours de l’année de votre régime.
- Votre assurance maladie prendra en charge 100 % des dépenses couvertes pour la durée restante du contrat.
- Vous devez payer tous les frais d’assurance maladie que votre régime ne couvre pas ou les frais qui dépassent ce qu’un fournisseur peut facturer.
- Les forfaits de niveau supérieur en métal ont généralement des plafonds de remboursement inférieurs.
- Les paiements de primes ne servent pas à atteindre votre montant maximum à payer.
Comment fonctionne un montant maximum à payer ?
Au cours de chaque année de régime de santé, le montant maximum à débourser correspond au montant que vous devrez payer pour les services médicaux couverts par votre régime. Une fois que vous aurez atteint cette limite, vous ne continuerez plus à payer les franchises pour les prestations couvertes, la coassurance, les quotes-parts ou les quotes-parts sur ordonnance. Votre assurance maladie prendra en charge 100 % des frais restants pour les soins et services en réseau.
Note
Certains régimes d’assurance maladie ne prennent pas en compte toutes vos franchises, quotes-parts, coassurance ou paiements hors réseau dans le montant maximum à payer.
Différents montants sont pris en compte dans votre montant maximum à payer, notamment :
- Déductible: Il s’agit du montant que vous devez pour les services médicaux couverts avant que votre régime d’assurance maladie ne commence à payer.
- Coassurance: Une coassurance est votre part des coûts des services médicaux couverts, généralement calculée en pourcentage du Gesundmd après avoir payé votre franchise. La coassurance s’arrête lorsque vous atteignez votre limite de dépenses, vous ne continuerez donc pas à payer lorsque vous atteindrez ce montant.
- Copayer: Une quote-part est le montant fixe que vous payez pour les services de soins de santé couverts après avoir payé votre franchise. Cela peut s’appliquer à des services tels que les médicaments sur ordonnance, les visites chez le médecin et les tests de laboratoire.
Chaque année, la loi sur les soins abordables limite les coûts des consommateurs pour les services couverts par les plans Health Insurance Marketplace. Pour 2023, le montant maximum à payer pour les forfaits du marché ne peut pas dépasser 9 100 $ pour un forfait individuel et 18 200 $ pour un forfait familial.
Note
Si votre fournisseur de soins de santé facture plus que ce que votre régime couvre pour un service, vous devrez peut-être payer la différence.
Niveaux de niveau métal
Les plans de santé vendus sur le marché de l’assurance maladie sont disponibles en quatre niveaux métalliques : Bronze, Argent, Or et Platine, sur la base du partage des coûts des soins de santé entre vous et le plan. Les forfaits de niveau supérieur paient un pourcentage plus élevé des coûts couverts et ont donc souvent des plafonds de dépenses inférieurs (par rapport aux forfaits de niveau inférieur).
Le tableau ci-dessous montre comment les coûts sont partagés entre les différents plans :
| Catégorie métal | Ce que vous payez | Ce que paie votre plan |
| Bronze | 40% | 60% |
| Argent | 30% | 70% |
| Or | 20% | 80% |
| Platine | 10% | 90% |
L’augmentation de ce que paie votre régime de Bronze à Platine n’est pas liée à la qualité des soins que vous recevrez.
Les plans Bronze ont la prime la plus basse, mais vous pouvez vous attendre à payer les frais les plus élevés lorsque vous avez besoin de soins. De même, les forfaits Platinum ont la prime mensuelle la plus élevée, mais vous paierez les frais les plus bas lorsque vous recevrez des soins couverts.
Note
Grâce au Health Insurance Marketplace, certains particuliers et ménages peuvent bénéficier de crédits d’impôt sur les primes pour réduire le coût de leurs primes d’assurance ou les éliminer complètement.
Exemple de montant maximum à payer
Disons que vous êtes inscrit à un régime d’assurance maladie avec une franchise de 1 500 $, un montant maximum à payer de 3 000 $ et une coassurance de 20 %. Voici comment votre montant maximum s’appliquera si vous avez besoin d’une opération au genou qui coûte 10 000 $ :
- Vous paierez d’abord la franchise de 1 500 $.
- Ensuite, vous paieriez une coassurance de 20 % sur les coûts restants (c’est-à-dire 20 % x 8 500 $ = 1 700 $).
Votre coût total serait de 3 200 $ (1 500 $ + 1 700 $), ce qui dépasse votre maximum de 3 000 $. Dans ce cas, votre assureur paiera toutes les prestations couvertes supérieures à 3 000 $ pour la chirurgie du genou et tous les soins médicaux couverts que vous recevrez pendant le reste de l’année du régime.
Un maximum à payern’a pasincluez votre prime, les frais facturés ou les services médicaux que votre régime d’assurance maladie ne couvre pas.
Types de maximums remboursables
Un plan familial avec plusieurs personnes aura un montant maximum à payer individuel et un montant maximum à payer par famille.
Débours maximum individuel
Il s’agit du montant total que chaque assuré peut payer pour les dépenses de santé couvertes. Une fois qu’une personne atteint cette limite, le régime d’assurance prend en charge 100 % de ses prestations couvertes tandis que les autres membres continuent de payer leurs frais. Le partage des coûts pour les autres membres individuels cesse lorsqu’ils atteignent soit leur plafond individuel de dépenses, soit le plafond collectif de leurs dépenses familiales.
Débours maximum pour la famille
Habituellement deux fois le montant maximum des dépenses individuelles, la limite des dépenses familiales est ce que tous les membres de la famille paient collectivement pour les franchises, la coassurance et les quotes-parts lorsqu’ils déterminent si la limite a été atteinte. Une fois le plafond familial atteint, le plan prend en charge tous les soins couverts même si un ou plusieurs membres de la famille n’ont pas atteint le plafond individuel.
Paiement maximum par rapport à la franchise
La facture mensuelle que vous payez à votre compagnie d’assurance n’est que la pointe de l’iceberg concernant le coût total des soins de santé. Vous devrez prendre en compte la franchise et le montant maximum à payer pour estimer vos dépenses totales en soins de santé. Une franchise diffère du montant maximum à débourser de votre régime, car il s’agit du montant que vousd’abordpayez pour les services de santé couverts avant que votre assureur ne prenne en charge les coûts couverts par la suite. Cependant, le montant déductible vise à atteindre le maximum à payer.
Note
Vous paierez des primes mensuelles inférieures pour les régimes d’assurance maladie avec des franchises plus élevées puisque vous vous engagez à payer des frais plus élevés.
Une fois la franchise atteinte, vous paierez une coassurance et des quotes-parts (ou quote-part), selon le type de soins que vous recevez. La coassurance est généralement un pourcentage des coûts couverts, tandis qu’une quote-part est généralement un montant fixe, par exemple 50 $. Ces paiements collectifs ainsi que votre franchise comptent dans votre débours maximum.
| Débours maximum | Déductible |
| La limite du montant que vous pouvez dépenser pour les dépenses couvertes | Ce que vous devez payeravantvotre assureur commence à payer toutes les dépenses couvertes, autres que les soins préventifs |
| Une somme des paiements collectifs que vous effectuez pour les services couverts, y compris la franchise, les quotes-parts et la coassurance | Contribue à atteindre le maximum de vos dépenses |
Foire aux questions (FAQ)
Combien coûte une IRM de votre poche ?
Le coût d’une IRM dépend du type d’intervention et du lieu où vous la subissez (hôpital ou centre chirurgical). Par exemple, le coût moyen national d’une IRM d’une articulation d’un membre inférieur se situait entre 185 $ et 301 $ en 2022, tandis qu’une IRM d’un cerveau se situait en moyenne entre 301 $ et 487 $.Ces estimations ne représentent qu’une seule visite et n’incluent pas les honoraires du médecin si vous avez besoin d’une référence.
Combien coûte le contrôle des naissances à payer ?
Sans assurance ni autre forme d’aide au paiement, les pilules contraceptives peuvent coûter jusqu’à 50 $ par mois. Si vous avez besoin d’une ordonnance pour acquérir un moyen de contraception, vous aurez peut-être besoin d’un rendez-vous avec un médecin ou une infirmière, ce qui augmentera vos coûts totaux.
