La notion de nécessité médicale est essentielle pour comprendre votre assurance maladie et vos couvertures. Si vous avez subi une intervention ou un service fourni et qu’elle n’est pas couverte par votre régime, vous constaterez peut-être que c’était parce que ce n’était pas médicalement nécessaire. Medicare, par exemple, a des critères spécifiques pour ce qui est considéré comme une nécessité médicale.
Points clés à retenir
- La nécessité médicale est un terme utilisé par les assureurs maladie pour décrire si une procédure médicale est essentielle pour votre santé.
- Le fait que votre assureur juge une procédure médicalement nécessaire déterminera le montant du coût, le cas échéant, qu’il couvrira.
- Dans une certaine mesure, les définitions de la nécessité médicale varient d’un assureur à l’autre et d’un État à l’autre.
- Avant de subir une intervention médicale, vous devez confirmer ce que votre assurance couvrira et s’il existe des alternatives moins coûteuses.
Qu’est-ce que la nécessité médicale ?
La nécessité médicale peut être définie comme une procédure médicale, un service ou un test requis suite au diagnostic d’un médecin.
Les Centers for Medicare & Medicaid Services des États-Unis définissent la nécessité médicale comme « des services ou des fournitures de soins de santé nécessaires pour diagnostiquer ou traiter une maladie, une blessure, une affection ou ses symptômes et qui répondent aux normes médicales acceptées ».
Note
La loi sur la sécurité sociale stipule qu'”aucun paiement ne peut être effectué au titre de la partie A ou de la partie B pour toute dépense engagée pour des articles ou des services… qui ne sont pas raisonnables et nécessaires au diagnostic ou au traitement d’une maladie ou d’une blessure ou pour améliorer le fonctionnement d’un membre malformé du corps”.
Nécessité médicale et votre assurance
Lorsqu’il s’agit d’être payé pour une réclamation d’assurance maladie, vous devez vous assurer que les services ou procédures que vous avez effectués seront couverts. L’une des clés pour obtenir le remboursement de frais médicaux est de comprendre ce que votre police considère comme une nécessité médicale. Même s’il existe des listes de procédures ou de soins préventifs généralement acceptés qui peuvent entrer dans la catégorie des nécessités médicales, il n’est parfois pas aussi clair si quelque chose répond aux critères.
Note
Si votre régime d’assurance maladie ne reconnaît pas quelque chose comme médicalement nécessaire, cela affectera votre capacité à vous faire rembourser vos frais médicaux ou à être couvert par votre régime.
Par exemple, dans Dans certains cas, la chirurgie plastique peut être considérée comme médicalement nécessaire et pourrait être couverte par un régime de soins de santé. Toutefois, elle n’est pas couverte lorsqu’elle est considérée comme une procédure facultative.
Identifier si quelque chose sera couvert
Avant de subir une intervention médicale ou un test, vous devez d’abord faire de votre mieux pour comprendre s’il sera couvert par votre régime de soins de santé. La première étape consiste à s’assurer qu’un médecin a approuvé ou demandé le traitement ou les tests nécessaires.
En plus de subir une évaluation médicale, vous devrez également répondre à des critères supplémentaires. Même si votre médecin vous a prescrit un test, cela ne signifie pas que la caisse d’assurance maladie le considérera comme médicalement nécessaire.
Comment vérifier vos critères de couverture
Lisez vos documents d’assurance maladie ou appelez votre fournisseur d’assurance maladie pour lui demander de quel type de couverture vous disposez pour une procédure ou un test spécifique. La plupart des fournisseurs ont également des sites Web répertoriant les procédures couvertes. Sachez également qu’il peut y avoir des exclusions ou des limitations quant au montant que l’entreprise remboursera.
Recherchez les limites du nombre de fois où vous serez couvert pour un service, un test ou un traitement spécifique. Parfois, un régime d’assurance maladie limite le nombre de fois ou le montant total payable pour une procédure. Il peut donc être trompeur de savoir si elle est couverte.
Certaines procédures peuvent n’avoir qu’une couverture partielle, tandis que d’autres rembourseront la totalité de la procédure et les aspects associés. Passez également en revue ces limitations avec votre médecin. Il peut exister des tests alternatifs qui relèvent de vos directives de couverture. Opter pour les options les plus chères n’est pas toujours la meilleure solution.
Examinez attentivement si vous devez vous rendre dans un centre de soins ou un hôpital spécifique du réseau pour être couvert. Parfois, le fait de vous rendre dans un laboratoire, un médecin, un hôpital ou une clinique en dehors de votre réseau de santé vous exclura de la couverture ou limitera le montant de la couverture. Par exemple, si vous bénéficiez d’un plan Medicare Advantage, vous aurez peut-être plus d’options.
Non considéré comme une nécessité médicale
Votre fournisseur d’assurance maladie ne vous permettra pas de rester à l’hôpital plus longtemps que la durée du séjour approuvée par le plan de santé ou par Medicare. De plus, se rendre dans un hôpital pour y recevoir des soins alors qu’il existait d’autres établissements moins coûteux qui auraient pu fournir ce service ne sera probablement pas autorisé par votre assureur.
Ce paramètre approuvé est la raison pour laquelle il est important de vérifier auprès de votre Medicare ou d’autres plans de santé avant de décider où obtenir des services ou des traitements. Vous ne voulez pas perdre de votre poche en vous rendant au mauvais endroit.
Parfois, même si la physiothérapie est couverte ou considérée comme médicalement nécessaire, il y aura une limite au nombre de traitements entrant dans la catégorie médicalement nécessaire. Assurez-vous de vous renseigner car il y a généralement une limite sur ces types de services.
De plus, certains médicaments sur ordonnance peuvent ne pas être considérés comme médicalement nécessaires. Par exemple, les médicaments utilisés pour traiter la fertilité, la perte ou la prise de poids, entre autres.
Qui détermine la nécessité ?
Il n’y a aucune différence dans la définition de la « nécessité médicale » selon que vous bénéficiez de Medicare ou de Medicaid. Cependant, la liste des services inclus dans tout autre plan de santé peut varier. Même si le gouvernement fédéral créera des lignes directrices à certains niveaux, le fournisseur de régime individuel et les lignes directrices de l’État local dicteront également ce qui sera couvert.
Vous pouvez consulter la liste des déterminations de couverture nationale (NCD) ou effectuer une recherche sur Internet pour en savoir plus sur les déterminations de couverture locale.
Services préventifs couverts
Certains services préventifs peuvent être couverts en tant que nécessités médicales. Par exemple, la visite annuelle de bien-être ou certains tests ou procédures qui préviennent les problèmes de santé ou peuvent les identifier précocement pourraient être couverts par votre assureur.
Foire aux questions (FAQ)
Qu’est-ce qu’un certificat de nécessité médicale ?
Un certificat de nécessité médicale est un document officiel dans lequel un médecin recommande un appareil particulier. Par exemple, une personne souffrant d’apnée obstructive du sommeil doit obtenir un certificat de nécessité médicale pour un appareil à pression positive (PAP).Toutefois, à partir de 2023, le gouvernement n’exigera plus ces certificats.
Quand Medicare considère-t-il une ambulance comme une nécessité médicale ?
Une ambulance est considérée comme médicalement nécessaire lorsque tous les autres moyens de transport sont inacceptables. Si toutes les autres options de transport mettent en danger la santé du patient, Medicare Part B paiera l’ambulance.La commande d’une ambulance par un médecin ne garantit pas nécessairement qu’elle est couverte.
