L’original Medicare Part B, qui couvre les équipements médicaux durables (DME), aide à couvrir une partie des coûts associés à l’utilisation des appareils d’apnée du sommeil. Si vous recevez un diagnostic d’apnée obstructive du sommeil (AOS), la thérapie par machine à pression positive continue (CPAP) est une option de traitement populaire.
Cependant, cette forme de thérapie ne guérit pas l’apnée du sommeil, vous pouvez donc continuer à utiliser un appareil CPAP indéfiniment. Cette utilisation continue peut nécessiter le remplacement occasionnel de certaines fournitures CPAP, ce qui pourrait constituer une dépense récurrente.
Découvrez quel type de couverture Medicare couvre les appareils CPAP, quand elle couvrira les appareils et les fournitures CPAP, et quels coûts vous devrez peut-être payer de votre poche.
Points clés à retenir
- Medicare Part B paiera un pourcentage du coût d’un appareil CPAP si vous souffrez d’apnée obstructive du sommeil, mais vous devrez passer par une période d’essai initiale de trois mois.
- Vous devez utiliser systématiquement votre appareil CPAP pendant au moins quatre heures toutes les 24 heures, sinon Medicare pourrait refuser la couverture après la période d’essai.
- Les bénéficiaires qui bénéficient d’une couverture CPAP pendant les trois premiers mois doivent subir une réévaluation clinique pour déterminer s’il existe une nécessité médicale de prolonger la couverture après la période d’essai.
Quand Medicare couvrira-t-il les appareils CPAP ?
Medicare Part B couvre l’utilisation des appareils CPAP par les patients adultes souffrant d’apnée obstructive du sommeil. Medicare couvrira initialement le coût de la CPAP jusqu’à trois mois si votre diagnostic d’apnée du sommeil est documenté par une étude du sommeil. Medicare couvrira l’appareil d’apnée du sommeil après la période d’essai initiale de trois mois si votre médecin, après vous avoir rencontré, documente dans votre dossier médical que vous remplissez certaines conditions d’utilisation de l’appareil et que vous avez bénéficié du CPAP pendant la période d’essai initiale.
À la fin de la période d’essai, vous devez être réévalué pour déterminer s’il existe une nécessité médicale justifiant une couverture Medicare de l’appareil CPAP au-delà de ces trois mois initiaux. Medicare ne poursuivra pas la couverture pendant les mois suivants sans cette réévaluation.
Note
Si vous n’utilisez pas régulièrement un appareil CPAP pendant une moyenne de quatre heures toutes les 24 heures, il sera considéré comme non conforme et Medicare pourra refuser le maintien de la couverture au-delà de votre période d’essai initiale de trois mois.
Comment obtenir que Medicare couvre une machine CPAP
Medicare couvrira un appareil CPAP si vous remplissez deux conditions. Vous devez d’abord recevoir un diagnostic d’apnée obstructive du sommeil et vous devez soumettre l’ordonnance ou l’ordonnance de votre médecin traitant au bon fournisseur pour bénéficier d’une couverture. Voici les étapes que vous devrez suivre pour y parvenir.
Obtenez une évaluation clinique initiale
Pour que Medicare couvre un appareil CPAP, vous devez d’abord subir une évaluation en face-à-face avec votre médecin traitant pour évaluer votre apnée obstructive du sommeil. Vous passerez ensuite un test de sommeil que votre médecin utilisera pour consigner dans votre dossier médical les symptômes de l’apnée du sommeil. Si vous souffrez d’apnée du sommeil, Medicare peut couvrir votre appareil CPAP pour une période d’essai initiale de trois mois.
Obtenez une deuxième évaluation clinique
Si Medicare couvre votre appareil CPAP pendant la période d’essai de trois mois, vous devez subir une deuxième évaluation clinique pour établir la nécessité médicale d’une couverture continue. Au cours de l’évaluation en face-à-face, votre médecin doit documenter que vos symptômes d’apnée du sommeil se sont améliorés et que vous avez suivi un traitement CPAP cohérent.
Note
Si vous échouez à la période d’essai initiale de 12 semaines, vous pouvez vous requalifier pour un appareil CPAP en effectuant une réévaluation clinique en personne et en répétant le test du sommeil dans un établissement.
Soumettre une commande au bon fournisseur
Afin d’obtenir un appareil CPAP, votre médecin traitant doit signer un ordre ou une ordonnance indiquant qu’il est médicalement nécessaire de traiter l’apnée du sommeil. Medicare ne couvrira votre équipement médical durable (DME) que si le fournisseur auquel votre commande est envoyée est inscrit à Medicare.
Posséder le DME
Selon le DME, vous pouvez avoir la possibilité de le louer ou de l’acheter. La plupart des équipements sont initialement loués et Original Medicare paiera 80 % des frais de location mensuels pendant 13 mois. Vous paierez les 20 % restants. Après 13 mois, vous deviendrez propriétaire de la machine.
Combien coûte un appareil CPAP avec Medicare ?
Medicare couvre généralement le niveau d’équipement le plus élémentaire et peut ne pas payer les mises à niveau. Dans le cas où Medicare ne couvre pas les mises à niveau ou les fonctionnalités supplémentaires, vous devrez signer un préavis de bénéficiaire (ABN) avant d’obtenir l’équipement.
Votre débours pour la location d’un appareil CPAP et l’achat de fournitures connexes comme des masques et des tubes représente 20 % du montant approuvé par Medicare. La franchise de la partie B s’applique. De plus, vous devez utiliser systématiquement l’appareil CPAP pendant 13 mois pour que Medicare couvre les frais de location. Après 13 mois, vous serez pleinement propriétaire de la machine.
Les plans Medicare Advantage fixent leurs propres tarifs pour la couverture DME. Votre plan peut nécessiter que vous obteniez une approbation avant de passer une commande, de passer une commande auprès de fournisseurs en réseau ou d’utiliser les marques DME préférées. Votre plan peut réduire ou refuser la couverture du DME si vous ne suivez pas ces règles.
L’essentiel
Les règles de couverture des DME, y compris les appareils CPAP, sont généralement les mêmes, que vous disposiez d’un plan Medicare Original ou d’un plan Medicare Advantage. Cependant, le montant que vous payez avec Original Medicare et un plan Medicare Advantage peut souvent différer. Comparez Medicare et Medicare Advantage pour en savoir plus.
Medicare couvre également les médicaments et fournitures sur ordonnance spécifiques utilisés avec un DME, même s’ils sont jetables ou ne peuvent être utilisés qu’une seule fois. Medicare ne couvrira votre appareil CPAP que si vous l’obtenez auprès d’un fournisseur approuvé par Medicare et si vous possédez un numéro de fournisseur Medicare.
Foire aux questions (FAQ)
À quelle fréquence puis-je obtenir un nouvel appareil CPAP pendant que je suis sous Medicare ?
Une fois que vous aurez utilisé votre appareil CPAP de manière continue pendant la location approuvée de 13 mois, vous en deviendrez propriétaire. Cependant, les fournitures CPAP peuvent perdre de leur efficacité avec l’utilisation et Medicare couvre leur remplacement. Les lignes directrices suggèrent de remplacer un masque CPAP tous les trois mois et un filtre non jetable tous les six mois.
Comment puis-je obtenir les fournitures CPAP couvertes par Medicare ?
Medicare ne couvrira les fournitures et accessoires CPAP que si vous les obtenez auprès d’un fournisseur contractuel approuvé par Medicare après avoir effectué les étapes médicales nécessaires.
