Les plans d’organisation de maintien de la santé (HMO), d’organisation de fournisseur privilégié (PPO), de point de service (POS) et d’organisation de fournisseur exclusif (EPO) sont tous des types de plans de soins de santé gérés. En raison de leurs similitudes, en choisir un peut prêter à confusion.
Cependant, chaque type de système d’assurance maladie offre différentes options pour vos services médicaux et de santé. Le réseau d’assurance maladie ou les prestataires de services associés à votre régime peuvent faire une différence pour vous, car ils peuvent limiter les médecins que vous pouvez consulter ou les endroits où vous pouvez obtenir des services. Comprendre les différences entre les plans HMO, PPO, POS ou EPO vous aidera à trouver le bon type de soins de santé, à faire payer vos réclamations médicales et à éviter toute surprise.
Points clés à retenir
- Il existe quatre principaux types de plans de soins de santé gérés : l’organisation de maintien de la santé (HMO), l’organisation de prestataires privilégiés (PPO), le point de service (POS) et l’organisation de prestataires exclusifs (EPO).
- Les principales différences entre chacun sont la couverture en réseau et hors réseau, la nécessité ou non de références et les coûts.
- Après avoir examiné chaque type de plan de soins de santé géré et leurs différences, découvrez comment choisir le plan d’assurance maladie qui vous convient, à vous et à votre famille.
Types de régimes de soins de santé gérés
Les plans de soins de santé gérés sont des plans d’assurance maladie qui ont des contrats avec des prestataires de soins de santé et des établissements médicaux. Ces contrats vous permettent de payer un coût réduit pour les services. Les prestataires et les établissements médicaux font partie d’un réseau, et le montant couvert par votre plan dépend de si vous restez dans le réseau ou si vous recherchez des services en dehors du réseau.
Les régimes de soins de santé gérés sont devenus des choix d’assurance maladie populaires afin que vous puissiez mieux gérer vos coûts de soins de santé. Le type de régime géré dont vous disposez dictera la manière dont vous obtiendrez vos services médicaux.
Les principaux types de plans de soins de santé gérés comprennent :
- Organisme de maintien de la santé (HMO)
- Organisation de fournisseur privilégié (OPP)
- Point de service (POS)
- Organisation prestataire exclusive (OEB)
Avant d’en choisir un, comparez le degré de restriction ou de flexibilité des réseaux qu’ils utilisent. Chaque réseau détermine auprès de qui vous pouvez obtenir des services médicaux et comment fonctionnent vos réclamations médicales.
Avec les changements dans les soins médicaux et les soins de santé, les promoteurs de régime cherchent des moyens de réduire leurs coûts et ceux des participants. Plus le réseau de prestataires est étroit, plus le plan est rentable. Connaître les options peut vous aider à trouver une assurance maladie abordable.
Note
La plupart des États proposent également des plans Medicaid Managed Care.
Il existe plusieurs types d’assurance maladie ou de régimes d’assurance médicale. Les différences peuvent parfois paraître compliquées et accablantes. Vous pouvez vous concentrer uniquement sur des éléments de base comme la franchise, la coassurance ou essayer de comprendre les termes de la police d’assurance maladie, mais il y a plus que cela.
Connaître le fonctionnement de votre plan géré vous permettra de savoir quelle flexibilité votre plan permet pour les services médicaux si vous avez besoin de soins médicaux. Si vous essayez de décider si vous allez vous assurer via un régime d’assurance maladie parrainé par votre employeur ou via le régime d’assurance maladie d’un membre de votre famille ou de votre partenaire, ces détails peuvent vous aider à prendre la décision. Si vous trouvez qu’un régime est meilleur qu’un autre, vous pouvez envisager une dispense d’assurance maladie. Vous pouvez également maximiser votre utilisation de deux plans en déposant une réclamation d’assurance maladie avec une assurance maladie à double couverture.
Comment fonctionnent les régimes de soins de santé gérés
Les régimes de soins de santé gérés ont tendance à être plus rentables que les régimes d’assurance maladie traditionnels à rémunération à l’acte (FFS) ou à indemnisation, car ils partagent les risques financiers liés aux coûts médicaux entre les membres, leurs régimes d’assurance et les membres du réseau de soins gérés. Les employeurs qui parrainent un régime d’assurance maladie géré paieront une partie de la prime annuelle. Les salariés paient le surcoût, qui est souvent moindre. Par exemple, en 2021, la prime annuelle moyenne pour une couverture familiale était de 22 221 $, l’employeur payant 16 253 $ et l’employé payant 5 969 $ par an.
Les régimes de soins de santé gérés diffèrent des régimes FFS ou d’indemnisation car les membres doivent généralement sélectionner un « médecin de soins primaires » parmi le réseau de médecins fourni par le promoteur du régime. Faire partie d’un réseau permettra aux membres du régime d’accéder aux services des fournisseurs de services de santé du réseau à des tarifs fixes, réduisant ainsi les coûts du régime.
Avantages et inconvénients des régimes de soins de santé gérés
Les membres bénéficient de tarifs réduits et d’un accès garanti aux services de santé
Les systèmes de facturation facilitent le classement des documents auprès des fournisseurs en réseau
Les prestataires ont un flux constant de patients et de clients dans le réseau
Moins flexible que les FFS ou les plans d’indemnisation
Avantages et inconvénients expliqués
Lorsque vous disposez d’un plan de soins de santé géré, vous avez un accès garanti à un réseau de prestataires de soins de santé. Et tant que vous consultez l’un des médecins ou spécialistes du réseau, vous bénéficierez de tarifs réduits par rapport à si vous sortiez du réseau.
Lorsque vous consultez des médecins en réseau, il existe un système de facturation qui facilite la paperasse et le processus de réclamation. Cela pourrait également accélérer le processus.
Les médecins et les prestataires bénéficient également des plans de soins de santé gérés, car ils sont susceptibles de voir davantage de patients faisant partie du réseau. Cela leur donne un flux constant de clients et un travail cohérent.
Cependant, par rapport aux plans d’indemnisation ou aux plans FFS, il y a moins de flexibilité car vous devez consulter un médecin du réseau, ou risquer de payer plus (ou la totalité des coûts) pour consulter un autre fournisseur de soins de santé. Vous aurez peut-être également besoin d’une référence pour consulter un spécialiste.
HMO contre PPO contre POS contre EPO
Si vous envisagez de souscrire à un régime d’assurance maladie géré, il est important de savoir comment chacun se compare aux autres.
Organisation de maintien de la santé (HMO)
Une organisation de maintenance de la santé (HMO) offre un moyen de répondre aux besoins de santé de tous les employés ou membres à moindre coût en négociant avec des médecins, des hôpitaux et des cliniques spécifiques. Vous devez faire appel à ces prestataires spécifiques afin d’accéder aux frais réduits du régime d’assurance médicale. Dans un plan HMO, vous disposez du moins de flexibilité, mais vous aurez probablement les expériences de réclamation les plus simples puisque le réseau se charge de présenter les réclamations pour vous.
Organisation de fournisseur privilégié (OPP)
Une organisation de prestataires privilégiés (OPP) offre des coûts réduits si vous utilisez le réseau de médecins et de prestataires. Vous pouvez vous adresser à un fournisseur hors réseau, mais vous paierez plus cher.
Point de service (PDV)
Avec un plan de point de service (POS), vous payez généralement moins lorsque vous faites appel à des fournisseurs du réseau. Avec un plan POS, vous devez obtenir une référence de votre médecin traitant avant de consulter un spécialiste.
Organisation de fournisseur exclusif (OEB)
Avec une organisation de prestataires exclusifs (OEB), vous pouvez choisir parmi les prestataires du réseau et vous n’avez pas besoin de travailler avec un médecin de premier recours. Cependant, tout service pris en dehors du réseau peut ne pas être couvert du tout.
| Type de régime | Couverture réseau et restrictions | Références | Frais remboursables |
|---|---|---|---|
| HMO | Doit rester en réseau, sauf en cas d’urgence | Généralement requis | Faible |
| OPP | Flexible, mais rester en réseau coûtera probablement moins cher | Peut ne pas être requis | Haut |
| EPO | Doit rester en réseau, sauf en cas d’urgence | Peut ne pas être requis | Supérieur à HMO, inférieur à PPO |
| PDV | Flexible, mais rester en réseau coûtera probablement moins cher | Requis | Supérieur à HMO et EPO, inférieur à PPO |
Comparaison des coûts entre les plans de soins de santé HMO, PPO, POS et EPO
En 2021, les régimes d’assurance maladie parrainés par l’employeur ont payé une prime annuelle moyenne de 22 221 $, avec une contribution moyenne des employés de 5 969 $ pour la couverture familiale, selon l’enquête 2021 sur les prestations de santé des employeurs de la Kaiser Family Foundation (KFF). La couverture unique coûte une prime annuelle moyenne de 1 299 $ par employé (tous régimes confondus). La Kaiser Family Foundation a également constaté que 46 % des employés interrogés étaient inscrits à un plan PPO, 16 % à un HMO et 9 % à un plan POS.
De tous les régimes, les HMO ont tendance à être les moins chers en termes de cotisation familiale et l’une des options les moins chères en matière de cotisation salariale à couverture unique. Selon l’enquête de la Kaiser Family Foundation, les employés ont payé une prime annuelle de 5 254 $ pour un plan HMO avec couverture familiale en 2021.
L’enquête n’a pas distingué les coûts des EPO, mais la Kaiser Family Foundation a défini les plans EPO et HMO comme un seul plan HMO. Les EPO peuvent également être rentables, à condition que vous restiez en réseau. Si vous bénéficiez des services en dehors du réseau de l’OEB ou des hôpitaux membres, vous pourriez payer entièrement les frais de votre poche.
Et même s’ils étaient le plan le plus populaire en 2021, selon la Kaiser Family Foundation, les plans PPO peuvent être plus chers que les autres types de plan, car vous paierez plus de frais personnels, comme une prime mensuelle plus élevée. L’enquête a révélé que les employés ont payé une prime annuelle moyenne de 1 389 $ pour une couverture individuelle en 2021.
Les forfaits POS sont les plus flexibles, mais cela les rend également plus chers que les HMO et les EPO. Ces plans offrent peut-être la plus grande flexibilité, mais sont également susceptibles d’être plus coûteux en raison de l’absence d’accords pré-négociés entre les membres du réseau. La Kaiser Family Foundation a constaté qu’un employé bénéficiant d’une couverture familiale en 2021 payait une prime annuelle moyenne de 7 512 $ pour les plans POS.
Bien que vous puissiez choisir un PPO, un HMO, un POS, un EPO ou un autre type de plan, vous devrez également tenir compte du montant que vous paierez en franchise. Un plan de santé à franchise élevée (HDHP) pourrait vous faire économiser de l’argent sur le paiement des primes. L’enquête de la Kaiser Family Foundation a révélé que les HDHP étaient les plus abordables en 2021 pour la couverture familiale, avec des primes annuelles moyennes coûtant 5 129 $.
Note
Appelez votre compagnie d’assurance maladie avant de consulter un prestataire de soins de santé hors réseau. Cela pourrait aider à éviter que votre demande ne soit refusée et à vous assurer de ne pas payer trop cher de votre poche.
Quel forfait est le meilleur : HMO, PPO, POS ou EPO ?
Tous les plans de soins gérés varient considérablement en termes de prestations et de dépenses personnelles, il est donc important d’essayer de trouver la politique la mieux adaptée à votre situation.
Si vous souhaitez qu’un médecin traitant gère vos soins, vous souhaiterez peut-être rechercher un plan HMO ou EPO.
Si vous consultez beaucoup de spécialistes, mais que vous ne souhaitez pas toujours passer par un médecin de premier recours, les plans PPO ou POS pourraient mieux vous convenir.
Gardez à l’esprit qu’en raison de leur plus grande flexibilité, les plans PPO ou POS peuvent avoir des frais plus élevés, et chaque fois que vous vous adresserez à des spécialistes ou recevrez des soins médicaux hors du réseau, vous paierez probablement plus.
Foire aux questions (FAQ)
Quel type de régime de soins de santé géré a généralement les franchises les plus basses ?
Un plan d’organisation de maintien de la santé (HMO) d’une grande entreprise offre généralement les coûts directs les plus bas. Une étude de 2021 de la Kaiser Family Foundation a révélé que la franchise annuelle moyenne pour une HMO à couverture unique avec une grande entreprise était d’environ 847 $. Cependant, les franchises moyennes des HMO dans une petite entreprise augmentent à 2 256 $. Dans toutes les tailles d’entreprises, les HMO et les PPO ont des moyennes de franchise similaires.
Combien de temps dure la couverture d’assurance maladie après avoir quitté votre emploi ?
Vous pouvez vous attendre à perdre votre couverture d’assurance maladie dès que vous quittez votre emploi. Certains employeurs prolongent la couverture jusqu’à la fin du mois au cours duquel vous quittez, mais les employeurs ne sont pas obligés d’offrir ce type de prolongation de couverture. Vous pourriez perdre votre couverture le jour où vous cesserez de fumer.
