Un régime d’assurance maladie indemnisable est un régime de soins de santé qui vous permet de choisir le médecin, le professionnel de la santé, l’hôpital ou le prestataire de services de votre choix. Il vous offre le plus de flexibilité et de liberté dans un régime d’assurance maladie.
Points clés à retenir
- Les régimes d’assurance maladie d’indemnisation sont des régimes de soins de santé qui vous permettent de choisir un médecin, un professionnel de la santé ou un hôpital.
- Un régime d’assurance maladie indemnisable ne vous oblige pas à choisir un médecin de premier recours et vous permet de vous référer vous-même à des spécialistes, ce qui signifie que vous n’avez pas besoin de référence.
- Les plans d’indemnisation peuvent exiger que vous payiez d’avance les services médicaux et que vous soumettiez une demande de remboursement à la compagnie d’assurance.
- Vous devrez peut-être payer une franchise ou le montant que vous devez payer avant que les prestations du contrat ne soient versées.
- Certaines polices sont accompagnées d’une coassurance, ce qui signifie que vous payez un pourcentage de vos frais médicaux après avoir atteint votre franchise.
Qu’est-ce qu’un régime d’assurance maladie d’indemnisation ?
Les plans d’indemnisation en matière de santé sont également connus sous les noms :
- Plan d’indemnisation traditionnel
- Plan de rémunération à l’acte
Le plan contribue à fournir une protection contre les frais médicaux.
Avantages d’un régime d’assurance maladie d’indemnisation
La politique d’indemnisation en matière de santé est différente des politiques proposées par les organismes de maintien de la santé (HMO) et les organismes de prestataires privilégiés (PPO) car elle vous permet d’obtenir des soins médicaux là où vous choisissez de fournir une compensation pour une partie définie des coûts.
Une caractéristique clé du régime d’assurance maladie indemnitaire est qu’il ne vous oblige pas à choisir un médecin de premier recours. Les régimes d’assurance maladie d’indemnisation sont également uniques car ils vous permettent de vous référer vous-même à des spécialistes, ils ne vous obligent pas à obtenir une référence pour être indemnisé.
Le type de liberté qu’offre un régime d’assurance maladie indemnisable peut être précieux pour gérer vos propres soins de santé. Ceci est très différent des HMO, IPA et PPO qui utilisent des soins gérés et peuvent vous obliger à choisir un prestataire de soins primaires dans le cadre du plan. Les régimes d’assurance maladie d’indemnisation ne font pas appel à un réseau de prestataires.
Un régime d’assurance maladie d’indemnisation est-il fait pour vous ?
Les régimes d’assurance maladie d’indemnisation présentent le plus d’avantages si les conditions suivantes s’appliquent à vous :
- Vous préférez ne pas vous engager auprès d’un médecin traitant puisque le plan ne vous impose pas de sélectionner un médecin traitant, ce qui vous laisse une liberté de choix.
- Cela ne vous dérange pas de payer un peu plus vos frais d’assurance maladie ou votre franchise.
- Vous n’avez pas à vous soucier de sélectionner des fournisseurs dont les coûts ne sont pas vérifiés. Autrement dit, parce que vous ne faites pas partie d’un réseau d’assurance maladie indemnitaire, vous pourriez devoir faire face à des frais imprévus pour les médecins et spécialistes que vous choisirez. Vous devrez étudier attentivement la manière dont vos choix affectent vos coûts.
- Vous vivez dans une région géographique où l’accès aux médecins et aux services médicaux que vous souhaitez ne serait pas inclus dans un plan HMO ou PPO.
Coûts du régime et franchises
Les régimes d’assurance indemnisation prennent en charge une partie de vos frais médicaux chez le prestataire de votre choix mais peuvent être soumis à la franchise. La franchise d’un régime d’indemnisation peut varier de 100 $ à 300 $ pour les particuliers et de 500 $ ou plus pour les familles et varie en fonction de la compagnie d’assurance.
Une fois la franchise payée, le régime paiera le reste de vos frais d’assurance maladie jusqu’aux limites maximales indiquées dans votre contrat.
Note
Les politiques d’indemnisation peuvent également inclure des clauses de quote-part ou de coassurance.
Taux habituel, coutumier et raisonnable (UCR)
Les tarifs UCR sont les montants que les prestataires de services médicaux de votre région facturent habituellement pour leurs services, car les plans d’indemnisation sont des plans d’assurance maladie autogérés. Il n’existe aucun réseau spécifiant les tarifs que les prestataires que vous avez choisis factureront.
Par conséquent, vous souhaiterez vous familiariser avec les coûts que votre plan désigne comme UCR par rapport à ce que le fournisseur que vous avez choisi facturera pour les services afin d’éviter des coûts imprévus. En général, la plupart des prestataires répondent aux critères. Cependant, il est important d’être informé lorsque vous utilisez un régime autogéré comme un régime d’assurance maladie indemnitaire.
Franchises, quote-part et coassurance
La franchise est le montant que vous devez payer avant que les prestations du contrat ne soient versées. Une fois que vous avez atteint ou payé votre franchise, d’autres coûts peuvent s’appliquer, selon le régime.
Copayés
Vous devrez peut-être payer une quote-part, qui est des frais facturés à chaque rendez-vous. Par exemple, vous pourriez avoir une quote-part de 20 $ pour un médecin traitant et une quote-part de 50 $ pour un spécialiste.
Coassurance
La coassurance est un coût partagé pour vos services médicaux et est représentée sous forme de pourcentage des frais que vous devez payer après votre franchise. De nombreux plans d’indemnisation proposent des taux de coassurance d’environ 70 % ou 80 %.
Par exemple, disons que vos frais admissibles s’élèvent à 800 $ et que vous disposez d’une franchise de 200 $. Une fois que vous aurez payé la franchise de 200 $, il vous restera 600 $ de frais restants. Si votre coassurance est de 80/20, ce qui signifie que vous devez 20 % et que votre assureur paie 80 %, vous devrez payer 20 % des 600 $ restants dus, soit 120 $. Avant de souscrire à un plan, recherchez les exigences de franchise et de coassurance d’un régime d’assurance maladie d’indemnisation pour être sûr que vous êtes en mesure de couvrir les coûts.
Certaines polices d’assurance maladie prévoient également un montant maximum que vous devrez payer en coassurance. Ces polices vous donnent un avantage car une fois que vous atteignez le maximum payable, vous n’avez plus à payer de coassurance. En fonction de votre situation médicale, cela peut vous aider à gérer les frais maximaux que vous paieriez dans le cadre de la police.
Les forfaits ne restreignent pas l’accès en fonction de l’emplacement géographique
Comme expliqué dans notre définition du plan d’indemnisation santé ci-dessus, vous avez la liberté de choisir votre médecin, spécialiste ou hôpital avec peu de limitations, voire aucune.
Dans certains cas, les HMO et les PPO peuvent limiter vos options en matière de médecin, de spécialiste ou d’hôpital en raison d’une restriction géographique dans laquelle se trouve le prestataire.Cela donne un avantage significatif à la liberté offerte par un plan d’indemnisation pour de nombreuses personnes.
Services de soins de santé préventifs
Certains régimes d’assurance maladie ne couvrent pas les services préventifs, mais d’autres le font.Les services de soins de santé préventifs comprennent des examens de contrôle annuels et d’autres visites de routine au cabinet conçues pour prévenir les maladies. Avant de sélectionner un plan de santé, assurez-vous de discuter de la manière dont les services préventifs sont assurés et du montant de l’indemnisation auquel vous pouvez vous attendre. Cela vous aidera à faire le choix du meilleur plan possible. Dans certains cas, les coûts de ces services peuvent ne pas être pris en compte dans votre franchise.
Plans d’indemnisation par rapport aux HMO et aux PPO
Contrairement aux régimes d’assurance maladie HMO et PPO, la plupart des polices d’indemnisation vous permettent de choisir le médecin, le spécialiste et l’hôpital de votre choix lorsque vous recherchez des services de soins de santé.
Les plans d’indemnisation sont considérés comme des régimes d’assurance maladie rémunérés à l’acte dans lesquels vous avez la liberté de choisir vos services de soins de santé, et tant que vos services sont éligibles, des frais peuvent vous être facturés en fonction de la façon dont les règles de votre police sont rédigées. Parfois, les régimes d’assurance maladie indemnisables coûtent plus cher que les HMO et les PPO, mais le gain réside dans la flexibilité des choix.
Accès à des spécialistes
La possibilité de se référer soi-même à un spécialiste peut constituer un avantage significatif pour obtenir les meilleurs soins de santé et constitue facilement l’un des plus grands avantages des régimes d’assurance maladie indemnitaires.
Qu’est-ce qui est couvert par un régime d’assurance maladie d’indemnisation ?
Votre livret de politique d’indemnisation ou votre livret d’avantages sociaux précisera les termes et conditions de ce qui est couvert et de ce qui ne l’est pas. Lisez votre police d’assurance ou votre livret d’avantages avant d’avoir besoin de services de soins de santé et demandez à votre agent d’assurance maladie, à votre compagnie d’assurance ou à votre employeur d’expliquer tout ce qui n’est pas clair.
Foire aux questions (FAQ)
Quels sont les inconvénients de l’assurance maladie Indemnité ?
Par rapport aux autres régimes, les régimes d’indemnisation ont tendance à avoir des primes et des franchises plus élevées, ce qui les rend plus coûteux à utiliser que les HMO et les PPO.Parfois, les plans d’indemnisation exigent que vous effectuiez d’abord les services, puis que vous puissiez soumettre une demande de remboursement, ce qui entraîne des coûts initiaux élevés.
Dois-je souscrire une assurance hospitalisation même si je bénéficie d’une assurance maladie dans le cadre de mon travail ?
Certains régimes d’assurance maladie comportent encore des lacunes dans lesquelles vous devez payer de votre poche des dépenses, telles que les visites à l’hôpital, les franchises, les quotes-parts et les soins hors réseau. L’assurance indemnisation peut vous aider à couvrir ces frais et vous permettre de consulter des médecins et des spécialistes en dehors du régime d’assurance maladie que vous bénéficiez auprès de votre employeur.
