L’assurance maladie est un type d’accord entre vous et une institution financière ou une compagnie d’assurance qui paie une partie ou la totalité de vos frais médicaux. En échange, vous devez généralement payer des frais mensuels, appelés prime, à l’assureur. Lisez la suite pour une description des conditions courantes de l’assurance maladie et du fonctionnement de l’assurance maladie.
Points clés à retenir
- L’assurance maladie est un accord entre vous et une compagnie d’assurance qui prend en charge une partie de vos frais médicaux ou de soins de santé.
- En échange du paiement de vos frais médicaux, vous devez payer une prime ou des frais mensuels à l’assureur.
- Lorsque vous engagez des frais médicaux, vous ou votre prestataire de soins adresserez une réclamation à la compagnie d’assurance pour paiement.
- Certains régimes d’assurance ont une franchise annuelle, qui est un montant fixe que vous devez payer en frais médicaux avant que votre assurance n’entre en vigueur.
- La coassurance est le coût que vous partagez avec votre assureur maladie et représente un pourcentage du paiement intégral du service après la franchise.
Qu’est-ce que l’assurance maladie ?
L’assurance maladie est un type de police ou d’accord entre vous et une institution financière, appelée compagnie d’assurance, qui paie une partie de vos frais médicaux ou de soins de santé. En échange, vous êtes responsable du paiement d’une prime ou de frais mensuels à l’assureur.
Le paiement mensuel est mis en commun dans un fonds que l’entreprise utilise pour payer les sinistres. Lorsque vous devez planifier des frais médicaux, vous ou votre prestataire de soins adresserez une réclamation à la compagnie d’assurance pour le service que vous avez reçu. La compagnie d’assurance paie l’indemnité à l’hôpital ou au prestataire médical dans la mesure indiquée dans votre contrat. Vous pouvez également recevoir une facture correspondant à une partie du montant dû.
Votre contrat d’assurance comportera de nombreuses règles, qui peuvent inclure les médecins ou prestataires que vous pouvez consulter, le montant que vous devez payer d’avance, la part des coûts totaux que l’assureur couvrira et la part qui vous incombe.
Il existe un grand nombre de régimes de soins de santé, chacun présentant un large éventail de fonctionnalités qui peuvent différer de l’un à l’autre. Les niveaux de couverture peuvent également varier considérablement, alors assurez-vous de savoir quels types de soins votre propre police couvre et combien cela vous coûtera à chaque étape.
Coassurance
La coassurance est le coût que vous partagez avec votre assureur maladie.Il s’agit d’un pourcentage du paiement intégral de la prestation après franchise. Dans certains cas, elle s’applique à tous les niveaux, mais le plus souvent, elle diffère selon le type de service. Par exemple, vous pouvez payer seulement 10 % pour un contrôle standard mais 50 % pour un service complexe.
La couverture de coassurance est généralement exprimée sous forme d’un pourcentage partagé, vous devant une partie et la compagnie d’assurance devant le pourcentage restant. Par exemple, une répartition de coassurance courante est de 80/20, ce qui signifie que l’assureur paiera 80 % des frais médicaux et que vous devrez payer les 20 % restants.
Note
Les plans d’assurance maladie du marché sont disponibles en niveaux bronze (l’assurance paie 60 %, vous payez 40 %), argent (70/30), or (80/20) et platine (90/10).
Coassurance et votre franchise
La coassurance fonctionne en tandem avec votre franchise sur votre facture finale. Prenez le coût total et soustrayez la franchise. Le montant qui vous reste est celui sur lequel la clause de coassurance s’appliquera.
Ainsi, par exemple, disons que vous avez une facture de soins de santé de 1 200 $ avec une franchise de 200 $ et une clause de coassurance de 80/20. Le montant total du service (1 200 $) moins la franchise (200 $) s’élève à 1 000 $. Sur la base de la coassurance 80/20, vous couvririez 20 % (ou 200 $, soit 20 % de 1 000 $). L’assureur couvrirait 80 % (800 $). Au total, vous avez payé 400 $ et votre plan de santé paie 800 $ pour couvrir le coût total de 1 200 $.
Note
Si vous ne disposez que d’une seule source d’assurance maladie, la coordination des prestations ne s’applique pas, car il n’existe aucun autre régime de santé avec lequel vous coordonner.
Co-paiement
La quote-part (ou « quote-part ») est un montant fixe que vous devez payer au moment où vous recevez certains services médicaux. Votre plan de santé définira les types de services assortis de quotes-parts. Les Copays peuvent ou non s’appliquer à l’ensemble des services d’un plan de soins de santé de la même manière.
C’est l’une des nombreuses raisons pour lesquelles vous devriez vous familiariser avec les détails de votre contrat. Vous voudrez savoir quels types de coûts vous paierez en totalité et lesquels vous ne devrez payer qu’une partie. Les copays sont plus courants lors des visites standard chez le médecin et si vous devez acheter des médicaments. Les quotes-parts sont souvent confondues avec les franchises, mais ce ne sont pas les mêmes.
Déductible
La franchise fait référence au montant que vous devez payer chaque année avant que votre plan de santé entre en vigueur et couvre les frais médicaux.Votre franchise annuelle est une dépense personnelle qui correspond généralement à un montant fixe.
En règle générale, plus la franchise est élevée, moins votre prime mensuelle est élevée. La raison en est que lorsque vous souscrivez à un plan de santé à franchise élevée, vous acceptez de payer vous-même une plus grande partie des frais médicaux, et donc l’assureur ne vous facture pas autant pour la prime.
Note
Le recours à un régime de soins de santé à franchise élevée (HDHP) peut être un moyen d’économiser de l’argent sur les primes. Si vous avez un HDHP, vous devriez également vous tourner vers un compte d’épargne santé. Il s’agit d’une sorte de compte d’épargne bénéficiant d’avantages fiscaux, qui peut vous aider à économiser encore plus d’argent.
Votre franchise en action
Pour expliquer le fonctionnement d’une franchise, disons que vous disposez d’une franchise de 50 $ sur la partie dentaire de votre police. Votre facture de dentiste est de 475 $. Lorsque vous soumettez la réclamation à la compagnie d’assurance, elle ne vous rembourse que 425 $ car vous êtes responsable des premiers 50 $ du coût via la franchise.
La bonne nouvelle est qu’une fois la franchise payée, elle ne s’appliquera plus jusqu’à la nouvelle durée, qui est le plus souvent d’une année complète. Si un mois plus tard vous avez une deuxième visite chez le dentiste, vous n’aurez plus à payer la franchise, puisque vous l’avez déjà payée pour cette période avec l’ancienne facture.
Vous verrez le plus souvent la franchise indiquée sous forme de montant annuel. Cela signifie que lors du renouvellement de votre plan, la franchise sera de nouveau en vigueur. Vous pourrez peut-être bénéficier de certains services, tels que des visites standard chez le médecin, sans avoir à payer au préalable la franchise. Si votre plan de santé vous couvre ainsi que votre famille, vous pouvez avoir une franchise distincte pour chaque membre.
Note
Les franchises ne s’appliquent pas à toutes les couvertures de la même manière et peuvent varier selon les types de services d’un même plan. Par exemple, une personne peut avoir une franchise de 10 $ pour la vision, mais une franchise de 50 $ pour les soins dentaires et aucune pour les médicaments.
Double couverture
La double couverture se produit lorsque vous êtes couvert par deux plans de santé ou lorsque vous disposez d’un plan de santé complémentaire. Ceci est courant dans les cas où vous adhérez au plan de soins de santé par le biais de votre travail. Ils peuvent offrir de nombreuses options pour un plan de santé principal, ainsi que des options supplémentaires pour les soins dentaires et visuels.
Une personne peut être couverte par deux régimes de santé, mais ne sera que l’inscrit principal pour l’un d’entre eux. L’inscrit principal est le principal assuré nommé sur la police. La compagnie d’assurance maladie qui vous assure en tant qu’inscrit principal est appelée l’assureur principal ou le fournisseur principal.
La façon dont vous êtes défini sur ces contrats est importante lorsqu’il s’agit de la coordination des prestations. Votre fournisseur principal supportera l’essentiel des coûts d’un service et sera facturé en premier. Si vous êtes un adhérent principal à plusieurs régimes, les règles de coordination des prestations s’appliqueront pour déterminer l’ordre dans lequel chaque assureur paiera.
L’avantage de la double couverture
Si une personne est couverte par deux régimes de santé, elle a tout à gagner et peut économiser beaucoup d’argent sur les soins de santé. En effet, lorsque le régime principal cesse de payer, par exemple avec une clause de coassurance, le deuxième régime peut intervenir et payer ce qui reste. Cela pourrait laisser l’inscrit sans rien à payer.
Coordination des prestations
La coordination des prestations se produit lorsque votre médecin ou un autre prestataire peut bénéficier de plusieurs régimes pour couvrir le coût d’un service. En d’autres termes, c’est le moment où vous pouvez recevoir des prestations de santé de plus d’une source.
Exemple de double couverture
Supposons que vous disposiez d’un régime d’assurance maladie qui paie jusqu’à une limite de 1 000 $ par an pour un certain service, mais que vous êtes également couvert par un deuxième régime appartenant à votre partenaire, qui paie jusqu’à 500 $ par an pour ce même service. Une fois que les fonds de votre plan principal sont épuisés ou que vous atteignez votre limite de couverture annuelle, les frais restants peuvent toujours être couverts par le plan de votre partenaire. Le prestataire de soins de santé coordonnerait les prestations pour s’assurer que chaque régime paie une partie du service.
Double couverture et coassurance
Si votre régime de santé principal comporte une clause de coassurance 80/20 sur un type de service donné et que vous bénéficiez d’une double couverture, il paiera 80 % du coût et les 20 % seront payés par votre deuxième régime de santé. Parce que vous êtes couvert par le double régime, la coordination des prestations fait que vous ne payez rien de votre poche.
En revanche, si votre plan principal et votre deuxième plan sont tous deux coassurés à 80/20, la démarche ne s’applique pas. Une fois que votre plan principal paie les 80 %, le deuxième plan n’intervient pas pour payer Gesundmd, car ils n’auraient également payé que 80 %. En d’autres termes, la couverture totale dont vous bénéficierez serait toujours de 80 % et il n’y a aucune chance de doubler les prestations.
Cependant, si votre plan principal avait une coassurance 50/50 et votre deuxième plan une coassurance 80/20, la coordination des prestations entraînerait un paiement de 50 % du plan principal et de 30 % du deuxième plan.
Délai de grâce
Lorsqu’on parle de soins de santé, un délai de grâce est le temps qu’une compagnie d’assurance vous accorde pour payer votre prime de santé après la date d’échéance. Si vous ne payez pas à temps et que vous n’avez toujours pas payé après l’expiration du délai de grâce, votre forfait pourrait être annulé.Chaque plan de santé est différent, alors assurez-vous de vérifier les conditions de votre contrat.
Note
Sachez que la compagnie d’assurance peut choisir de retenir le paiement des sinistres pendant le délai de grâce jusqu’à ce que la prime soit payée.
Délai de grâce en vertu de la loi sur les soins abordables
En vertu de la Loi sur les soins abordables (ACA), les personnes qui reçoivent des crédits de santé anticipés et n’ont pas payé l’intégralité de leurs factures mensuelles de prime bénéficieront d’un délai de grâce de 90 jours. Cela s’applique uniquement s’ils ont payé au moins un mois de leur contrat. S’ils ne paient pas intégralement pendant le délai de grâce de 90 jours, leur couverture pourrait alors être annulée.
Maximum à vie
Comme cela semble paraître, le maximum viager est le montant maximum que le régime d’assurance maladie paiera pour toute la durée de vie de la police. Regardez bien votre contrat car il peut y en avoir deux : un pour vous et un pour votre famille, et ils ne sont peut-être pas non plus du même montant.
Santé multi-états
L’assurance maladie multi-États signifie que l’assureur gère un plan dans de nombreux États. Mais cela ne signifie pas toujours que vous êtes couvert dans tous ces états. Encore une fois, lisez attentivement votre contrat pour plus de détails avant de recevoir des soins de santé dans un endroit autre que l’État dans lequel vous résidez (et qui est indiqué dans votre contrat).
Déboursé
Le débours fait référence au coût que vous devez payer vous-même, sans l’aide de votre assureur. Un déboursé peut décrire le montant de la quote-part, de la coassurance, de la franchise ou des trois, en fonction de chaque facture et de votre situation dans l’avancement du plan de paiement du plan. De plus, lorsque le terme débours maximum annuel est utilisé, cela fait référence au montant que vous auriez à payer vous-même pour toute l’année, à l’exception des primes.
Conditions préexistantes
Une condition préexistante est une condition médicale que vous aviez avant le début de la police d’assurance. Certains régimes couvriront les affections préexistantes tandis que d’autres pourront les exclure totalement.
Note
Les plans de santé achetés sur le marché géré par le gouvernement doivent inclure le traitement des maladies préexistantes.
Les exclusions pour affections préexistantes sont très courantes dans les régimes d’assurance maladie de voyage ou peuvent s’appliquer aux régimes standards lorsque vous voyagez..
L’essentiel
L’assurance maladie peut prêter à confusion. Parlez toujours à un agent de la compagnie d’assurance pour vous expliquer comment cela fonctionne avant de vous inscrire. Si vous avez des questions sur les nouvelles conditions, les règles ou si le plan couvrira quelque chose, ils peuvent vous aider à trouver une solution.
Foire aux questions (FAQ)
Comment fonctionne l’assurance maladie ?
L’assurance maladie est un accord entre vous et une compagnie d’assurance qui prend en charge tout ou partie de vos frais médicaux en échange d’une prime mensuelle que vous devez payer à l’assureur.Lorsque vous avez une facture médicale, votre médecin, votre hôpital ou votre prestataire médical enverra la facture (appelée réclamation) à l’assureur pour paiement.
Quels sont les coûts d’une assurance maladie ?
En plus de payer une prime mensuelle à la compagnie d’assurance, vous pouvez également avoir une franchise annuelle, qui représente le montant total des frais médicaux que vous devez payer avant que votre couverture d’assurance n’entre en vigueur.La coassurance est le coût que vous partagez avec votre assureur maladie et représente généralement un pourcentage du paiement intégral du service après la franchise. Il peut également s’agir d’une quote-part, qui représente une partie du coût d’un service médical que vous devez payer pour chaque visite chez le médecin.
