Parfois, vous devez vous battre pour vos droits en matière d’assurance maladie. Des erreurs peuvent entraîner le refus de réclamations valables, mais vous avez besoin de faits si vous souhaitez lancer un appel gagnant. Tous les assureurs maladie disposent de moyens de faire appel des réclamations impayées. Vous pouvez être couvert après avoir suivi le processus si vous savez comment lutter contre une demande d’assurance maladie refusée.
Points clés à retenir
- Vous ne pouvez pas lancer un appel solide si vous ne savez pas pourquoi votre demande a été refusée.
- Une lettre d’appel efficace contient une déclaration d’ouverture claire, une explication de votre état de santé et des données justificatives de votre médecin.
- Cela ne vaut peut-être pas la peine de rédiger un appel si votre réclamation a été refusée parce qu’elle ne correspondait clairement pas à ce que couvre votre police.
Réclamations refusées ou réclamations rejetées
Un refus de réclamation d’assurance maladie se produit lorsqu’une compagnie d’assurance n’approuve pas le paiement d’une réclamation spécifique. La caisse d’assurance maladie décide de ne pas payer une intervention, un test ou une prescription.
Une réclamation rejetée peut être facile à corriger. Il s’agit d’une réclamation qui n’est pas traitée car des informations incorrectes ont été soumises avec le formulaire de réclamation d’assurance maladie. Les réclamations rejetées ne doivent pas faire l’objet d’un appel. Vous pouvez simplement corriger l’erreur. Soumettez à nouveau les bonnes informations et votre compagnie d’assurance devrait commencer à traiter la réclamation.
5 raisons pour lesquelles une réclamation d’assurance maladie pourrait être refusée
Savoir pourquoi votre demande d’assurance maladie a été refusée est essentiel, car cela vous indique si vous pouvez faire appel de la décision.Si votre appel aboutit, l’entreprise doit payer la réclamation même si celle-ci a été refusée au départ.
Les réclamations d’assurance maladie sont refusées pour cinq raisons courantes :
- Il peut y avoir des informations incomplètes ou manquantes dans les documents de réclamation soumis, ou des erreurs de facturation médicale.
- Votre régime d’assurance maladie pourrait ne pas couvrir ce que vous réclamez ou la procédure pourrait ne pas être jugée médicalement nécessaire.
- Vous avez peut-être atteint le maximum des limites de couverture de votre plan.
- Le médicament ou la thérapie ne figure pas sur le formulaire et ne fait pas partie de votre plan de santé.
- Vous avez peut-être utilisé des services hors réseau ou utilisé votre assurance maladie hors de l’État lorsque votre plan de santé exige des prestataires « en réseau ».
Note
Tout d’abord, découvrez pourquoi votre demande a été refusée. Il pourrait s’agir d’une erreur dans la manière dont la réclamation a été introduite dans le système d’assurance. Peut-être qu’un agent de traitement des réclamations a fait une erreur. Il se peut qu’il manque des informations. Faites vos recherches.
Comment contester une décision de réclamation d’assurance maladie
Vous recevrez un avis de refus si votre demande d’assurance maladie est refusée. L’avis doit vous indiquer le délai dont vous disposez pour faire appel de la décision. Il est crucial que vous ne manquiez pas la date limite.
Découvrez pourquoi votre demande a été refusée avant de commencer l’appel. Les appels n’auront pas toujours de sens si votre forfait indique clairement que le service dont vous avez besoin n’est pas couvert, que vous étiez hors réseau ou que vous avez atteint la limite de couverture maximale pour l’année.
Consultez le site Web de votre assureur si vous n’êtes pas sûr. Vous pouvez également appeler pour mieux comprendre la couverture de votre police d’assurance maladie et la raison de votre refus de réclamation.
Rédigez une lettre d’appel pour lutter contre un refus de réclamation
Rédiger une lettre d’appel pour votre demande d’assurance maladie refusée consiste à partager les informations appropriées afin que vous puissiez examiner votre cas le plus rapidement possible. La compagnie d’assurance peut avoir du mal à examiner votre appel si vous en faites la demande, mais elle ne peut pas expliquer pourquoi votre demande a été refusée.
Note
Parlez avec quelqu’un du service des réclamations pour vous assurer que vous comprenez la raison du refus et comment fonctionne son processus d’appel.
Suivez la procédure d’appel exactement comme elle est décrite pour éviter les retards. Vérifiez-le avant de l’envoyer. Vous souhaitez que les informations demandées soient transmises au bon service ou à la bonne personne.
Ce que votre lettre d’appel devrait inclure
Un refus de réclamation d’assurance maladie peut vous frustrer jusqu’aux larmes, mais gardez l’émotion à l’écart. Une lettre simple qui va droit au but est la meilleure approche. Votre lettre d’appel doit avoir un ton « factuel ». Incluez toutes les informations que votre compagnie d’assurance vous juge nécessaires et assurez-vous d’expliquer en détail pourquoi vous avez besoin du traitement qui vous a été refusé.
Voici les sections à inclure dans votre lettre d’appel.
Déclaration d’ouverture
Indiquez pourquoi vous écrivez et quel service, traitement ou thérapie a été refusé. Incluez la raison du refus. Votre introduction peut indiquer : “J’écris au sujet de la réclamation numéro 123456ABC. J’ai reçu une lettre refusant ma réclamation pour les services XYZ pour cette raison : ______________. J’aimerais faire appel de cette décision.”
Expliquez votre état de santé
Décrivez vos antécédents médicaux et vos problèmes de santé. Expliquez pourquoi vous avez besoin du traitement et pourquoi vous pensez qu’il est médicalement nécessaire. Énumérez tous les traitements que vous avez déjà essayés. Expliquez pourquoi vous pensez que le traitement actuel peut être une solution.
Obtenez un médecin pour vous soutenir
Vous aurez besoin d’un billet du médecin. Demandez à votre médecin de vous fournir des informations qui vérifient vos déclarations sur votre santé et le traitement. Fournissez des documents provenant d’institutions reconnues, telles que des hôpitaux et des facultés de médecine, qui le montrent comme faisant partie d’un plan de traitement reconnu si le traitement est nouveau.
Envoyez votre recours à temps par courrier certifié. Vous aurez besoin d’une preuve que vous avez soumis votre demande dans le délai imparti. Conservez des enregistrements de tous les e-mails indiquant l’heure à laquelle ils ont été envoyés si les appels ne sont acceptés qu’en ligne.
La clé est de comprendre votre couverture et pourquoi votre demande a été refusée lorsque vous souhaitez faire appel d’un refus de réclamation d’assurance maladie.
Foire aux questions (FAQ)
À quelle fréquence les demandes d’assurance maladie sont-elles rejetées ?
Les assureurs qui travaillent avec HealthCare.gov sont tenus de fournir un plus grand niveau de transparence que certains autres groupes de soins de santé, de sorte que les meilleures données sur les rejets de réclamations proviennent de ces assureurs. Environ 18 % des réclamations en réseau ont été refusées par les assureurs HealthCare.gov en 2020.
Comment bénéficier d’une assurance santé abordable ?
Vous pouvez envisager de recourir aux programmes gouvernementaux si vous n’avez pas accès à une assurance maladie abordable auprès d’un employeur. Le marché de l’assurance maladie Obamacare peut vous mettre en contact avec des assureurs tout en vous aidant à comprendre les subventions fiscales disponibles pour vous aider à payer vos primes. Vérifiez auprès du gouvernement de votre État si vous êtes admissible à Medicaid ou à un autre programme d’assurance au niveau de l’État. Vous pourrez également être ajouté à leur plan à un prix raisonnable si un membre de la famille dispose d’une bonne assurance maladie.
