Les régimes d’assurance maladie sont souvent offerts par le biais d’un régime collectif par votre employeur ou par l’employeur d’un membre de votre famille, comme votre parent, votre conjoint ou votre partenaire. D’autres plans sont disponibles à l’achat directement auprès des compagnies d’assurance, du marché de l’assurance maladie ou via la couverture COBRA. Il est important de comprendre vos options afin que vous puissiez prendre une décision éclairée qui correspond à la fois à vos besoins spécifiques en matière de soins de santé et à votre budget.
Points clés à retenir
- Les organismes de maintenance de la santé (HMO), les organismes de prestataires privilégiés (PPO) et les plans d’indemnisation, de rémunération à l’acte (FFS) ou de point de service (POS) sont les types de régimes d’assurance maladie les plus courants.
- Les plans d’indemnisation ou FFS offrent la plus grande flexibilité parmi les options de soins gérés, mais généralement à un coût plus élevé que les autres plans.
- La principale différence entre les PPO et les HMO est que les PPO vous permettent de visiter des prestataires extérieurs à votre réseau, bien que généralement en échange d’une prime plus élevée.
- Vous pouvez trouver des plans sur le marché de l’assurance maladie, directement auprès des compagnies d’assurance maladie ou via des plans de partage si vous n’êtes pas couvert par un plan d’assurance maladie parrainé par l’employeur.
Types de régimes d’assurance maladie
Il existe trois types ou catégories courants de régimes d’assurance maladie :
- Organismes de maintien de la santé (HMO)
- Organisations de fournisseurs privilégiés (OPP)
- Plans d’indemnisation, de rémunération à l’acte (FFS) ou de point de service (POS)
La plupart des régimes d’assurance maladie entrent dans l’une de ces trois catégories. La police que vous choisirez finalement comportera probablement ses propres détails de couverture, tels que la couverture spécifique, les coûts et les avantages.
Organismes de maintien de la santé (HMO)
Une HMO ou organisation de maintien de la santé est une association de professionnels de la santé et d’établissements médicaux qui vend un ensemble fixe de services de soins de santé à un prix fixe. Chaque patient a un médecin de soins primaires (PCP), souvent appelé « gardien ». Le plan ne couvre pas les services fournis par un spécialiste, à moins que le PCP ne détermine que le spécialiste est nécessaire et émette une référence en réseau. Tous vos soins sont coordonnés via votre PCP.
Les frais remboursables sont généralement inférieurs à ceux de tous les autres plans
Les coûts peuvent être plus prévisibles
Les formulaires de réclamation ne sont généralement pas nécessaires
Les services hors réseau ne sont généralement pas couverts
Des références peuvent être nécessaires, ce qui pourrait signifier davantage de visites chez le médecin
Certains services peuvent être limités aux soins ambulatoires, comme les services de santé mentale
À qui s’adresse ce plan ?
Les HMO peuvent être les meilleures pour les personnes en bonne santé qui ne vont pas très souvent chez le médecin et qui recherchent un plan d’assurance maladie économique.
Note
Les organisations de prestataires exclusifs (OEB) sont similaires aux HMO. Il s’agit d’un type de régime d’assurance maladie plus petit qui limite la couverture au seul usage des médecins, spécialistes ou hôpitaux du réseau du régime.
Organisations de fournisseurs privilégiés (OPP)
Un PPO ou une organisation de prestataires privilégiés inclut l’aspect des soins gérés d’un HMO, mais avec la flexibilité supplémentaire de pouvoir sortir du réseau de professionnels et d’établissements de soins de santé. Vous pouvez vous adresser à n’importe quel fournisseur de soins de santé de votre choix lorsque vous le jugez nécessaire. Mais vos avantages peuvent être moindres si vous sortez du réseau, et vous pourriez payer plus de votre poche que si vous étiez resté au sein du réseau. Cependant, vous bénéficiez toujours d’une certaine couverture, contrairement à une HMO.
Flexibilité avec les prestataires de soins de santé au sein et hors du réseau
Un médecin de premier recours et une référence peuvent ne pas être nécessaires
Les coûts peuvent être imprévisibles
Une plus grande responsabilité incombe au preneur d’assurance
À qui s’adresse ce plan ?
Les OPP peuvent être les meilleurs pour les personnes qui recherchent de la flexibilité avec les prestataires de soins de santé qu’ils choisissent de consulter, qu’ils soient en réseau ou hors réseau.
Plans d’indemnisation, de rémunération à l’acte (FFS) et de point de service (POS)
Les plans traditionnels qui vous permettent de consulter le médecin ou le spécialiste de votre choix sans avoir besoin d’une référence sont appelés plans « d’indemnisation », « payant à l’acte » (FFS) ou « point de service » (POS). La compagnie d’assurance paie une partie fixe de vos frais avec ces plans, et vous payez le reste. Ils offrent la plus grande flexibilité car ils n’imposent pas de restrictions sur les prestataires que vous pouvez utiliser et ils n’exigent généralement pas que vous sélectionniez un médecin de soins primaires (PCP).
Les plans d’indemnisation sont moins populaires qu’avant et peuvent constituer des options d’assurance maladie plus coûteuses.
Contrôle total sur les prestataires de soins de santé que vous choisissez de consulter
Les références ou les approbations préalables ne sont pas requises
Les coûts ont tendance à être plus élevés que ceux des plans HMO et PPO
Vous devrez peut-être payer vos frais médicaux à l’avance, puis demander un remboursement plus tard.
À qui s’adresse ce plan ?
Les plans d’indemnisation, FFS ou POS peuvent être les meilleurs pour ceux qui recherchent une combinaison de structures de plans HMO et PPO.
Note
Lorsque vous choisissez un plan, demandez-vous s’il est plus logique de payer une franchise plus élevée en échange de primes moins élevées ou de payer une prime plus élevée pour une franchise moins élevée. Des plans de santé à franchise élevée (HDHP) peuvent être proposés dans les trois catégories de plans d’assurance maladie. Les HDHP sont souvent accompagnés d’un compte d’épargne santé (HSA) qui peut vous aider à économiser de l’argent avant impôts pour les frais de soins médicaux, ainsi que pour votre avenir.
Où puis-je souscrire une assurance maladie ?
Vous pourrez peut-être souscrire à une police d’assurance auprès d’un régime d’assurance maladie collective parrainé par l’employeur si vous ou un membre de votre famille en avez un. Malheureusement, de nombreuses petites entreprises ne proposent pas d’assurance maladie.
Vous pouvez souscrire vous-même à un plan d’assurance maladie individuel directement via le site Web d’une compagnie d’assurance maladie ou sur le marché de l’assurance maladie si vous travaillez pour une entreprise qui n’offre pas d’assurance maladie, ou si vous êtes au chômage et n’êtes pas éligible à une couverture via le plan de quelqu’un d’autre.
D’autres moyens d’obtenir une assurance maladie incluent Medicare, Medicaid ou le programme d’assurance maladie pour enfants (CHIP), ou en adhérant à un syndicat, une association professionnelle, un club ou une autre organisation qui propose une assurance maladie à ses membres.
Foire aux questions (FAQ)
Qu’est-ce que le Marketplace de l’Assurance Maladie ?
Le Health Insurance Marketplace est le site Web développé à la suite de l’Affordable Care Act, également connu sous le nom d’ACA et d’Obamacare, qui a remanié le marché de l’assurance maladie individuelle et rendu les régimes individuels plus accessibles et abordables.
Vous pouvez comparer les principales compagnies d’assurance maladie via la Marketplace, ainsi que les options et les coûts de couverture. Vous pouvez généralement souscrire à une assurance maladie sur le Marketplace si vous avez vécu un événement de vie admissible, tel qu’une perte de couverture en raison d’un licenciement, ou lors d’une inscription ouverte qui se déroule généralement entre le 1er novembre et le 15 janvier.
Qu’est-ce qu’un plan de partage des soins de santé ?
Ces plans exigent que vous versiez un montant mensuel de partage dans une réserve d’argent avec d’autres personnes couvertes par le plan. Votre plan de partage des soins de santé utilise l’argent du pool pour couvrir les dépenses admissibles lorsque vous consultez un médecin. Le montant de la part que vous payez peut ne pas être déductible au moment des impôts, et il peut y avoir des limites quant aux frais médicaux couverts.
