Avoir accès à deux régimes de santé peut s’avérer utile lors des réclamations pour soins de santé. Avoir deux régimes de santé peut augmenter le montant de votre couverture. Vous pouvez économiser de l’argent sur vos coûts de soins de santé grâce à ce que l’on appelle la disposition de « coordination des prestations ». Voici ce que vous devez savoir sur l’utilisation de deux régimes de soins de santé et sur leur fonctionnement.
Points clés à retenir
- Avoir accès à deux régimes de santé peut augmenter le montant de la couverture et économiser de l’argent sur vos coûts de soins de santé grâce à la disposition de « coordination des prestations ».
- Lorsqu’un assuré dispose de deux régimes de santé, l’un est le régime principal et l’autre le deuxième régime.
- En cas de réclamation, le régime de soins de santé primaire paie en premier, tandis que le deuxième régime paie une partie ou la totalité des coûts que le premier régime n’a pas payés.
- Si vous et votre conjoint ou partenaire avez tous deux un régime de soins de santé au travail et que vos enfants sont couverts par les deux régimes, le deuxième régime peut payer une partie des coûts que le premier régime n’a pas payés.
Qu’est-ce que la coordination des prestations ?
Lorsqu’une personne est couverte par deux régimes de santé, la coordination des prestations est le processus utilisé par les compagnies d’assurance pour décider quel régime paiera en premier et ce que le deuxième régime paiera une fois que le premier aura payé.
À titre d’exemple, si votre conjoint ou partenaire a un régime de soins de santé au travail et que vous y avez également accès par le biais de votre travail, vos enfants pourraient être couverts par les deux régimes. Une fois que le plan principal paie, plutôt que d’avoir à payer le reste, vous pourriez voir le deuxième plan payer une partie de ce que vous auriez dû payer si vous ne l’aviez pas eu. Vous pouvez utiliser les deux régimes pour tirer le meilleur parti des soins de santé de vos enfants.
Note
Dans certains cas, un régime peut offrir de meilleurs soins dans un domaine, comme la couverture de la santé mentale. L’autre plan peut offrir une meilleure couverture dans un autre domaine. Vous pouvez bénéficier du meilleur de deux régimes de santé en combinant les soins.
Comment fonctionne le fait d’avoir deux plans de santé
Lorsqu’un assuré dispose de deux régimes de santé, l’un est le régime principal et l’autre le second. En cas de sinistre, le régime d’assurance maladie primaire rembourse en premier. Le second intervient pour payer une partie ou la totalité des coûts que le premier plan n’a pas pris en charge. Certains des coûts des soins de santé à prendre en compte au moment de décider comment gérer vos régimes de soins de santé sont décrits ci-dessous.
Déductible
Votre franchise est le montant que vous devez payer de votre poche chaque année avant que votre assurance ne couvre vos frais médicaux, y compris les rendez-vous et les ordonnances. Par exemple, votre régime d’assurance peut avoir une franchise annuelle de 2 000 $, ce qui signifie que vous devez couvrir les premiers 2 000 $ de frais chaque année avant que votre assurance ne couvre des dépenses.
Copayer
Une quote-part, abréviation de quote-part, est un montant que vous payez au moment de chaque rendez-vous chez le médecin. Il s’agit généralement d’une somme modique, par exemple 15 $ ou 25 $ pour votre médecin traitant. Cependant, la quote-part peut être plus élevée pour un spécialiste ou un autre service.
Coassurance
La coassurance est un pourcentage fixe du coût du service que vous devez partager pour payer. Par exemple, votre assureur pourrait payer 80 % du coût d’un service, alors que vous seriez responsable de 20 %. Les frais de coassurance peuvent être élevés si vous ou un membre de votre famille avez besoin de soins importants, comme un séjour à l’hôpital ou une intervention chirurgicale.
Devriez-vous conserver deux régimes de soins de santé ?
Si vous avez accès à deux régimes de soins de santé, vous pourriez finir par payer moins d’argent de votre poche pour les dépenses que le premier régime ne couvre pas. Par exemple, si votre premier plan comporte une franchise ou une quote-part, le deuxième plan peut payer pour cela.
Une personne bénéficiant de deux régimes de soins de santé bénéficie-t-elle de doubles prestations ? Pas exactement. Avoir deux régimes de santé permet de mieux couvrir les coûts des soins de santé grâce à la coordination des prestations.
Si vous pensez économiser de l’argent sur l’assurance maladie en n’ayant qu’un seul plan, réfléchissez au fonctionnement de la combinaison de soins et aux coûts de soins de santé que vous avez avant de signer une renonciation à l’assurance maladie et de renoncer à un deuxième plan. Si votre forfait via votre propre emploi est gratuit et que votre partenaire peut vous ajouter à son forfait à faible coût, vous devez conserver les deux forfaits.
Note
Voici comment une personne peut avoir deux régimes de soins de santé :
- Les parents d’un enfant ont chacun accès à un plan de santé au travail. Les enfants peuvent être couverts par les deux régimes si les parents décident de les inclure.
- Les couples mariés ou les partenaires domestiques qui ont chacun accès à un plan de santé grâce à leur travail peuvent s’inscrire mutuellement dans leurs plans.
Comprendre la coordination du système de prestations
Le système de coordination des prestations des régimes de santé est utilisé pour garantir que les deux régimes de santé paient leur juste part. Lorsque les deux régimes d’assurance maladie combinent correctement la couverture, vous pouvez éviter une duplication des prestations tout en bénéficiant des soins de santé auxquels vous avez droit.
Les plans de santé combinent les avantages en examinant quel plan de santé est le plan principal du patient et lequel est le plan de secours. Il existe des lignes directrices établies par l’État et les prestataires de régimes de santé qui aident les régimes de santé du patient à décider quel régime de soins de santé est le régime principal et lequel est le deuxième régime.
Note
Si vous disposez de deux régimes de santé, il vous sera peut-être demandé de déclarer celui que vous souhaitez désigner comme régime principal. Faites vos recherches pour décider quel plan fonctionnera le mieux comme plan principal.
Une fois que vous avez désigné un plan comme premier plan, ce plan paiera ce qui est requis sans regarder ce que couvre le deuxième plan. Une fois que le plan principal aura payé les frais qui lui incombent, le deuxième plan sera utilisé.
Votre deuxième plan de santé, contrairement à votre premier plan, peut examiner quels services de soins de santé vous ont été fournis par le plan principal. Les frais de santé restant dus seront alors examinés pour être payés dans le cadre du deuxième plan de soins de santé.
Medicare combiné avec un plan collectif
Si vous avez 65 ans ou plus, que vous bénéficiez d’une couverture d’assurance maladie collective en fonction de votre employeur actuel ou de celui de votre conjoint et que celui-ci compte 20 employés ou plus, le régime collectif paiera en premier. S’ils comptent moins de 20 employés, Medicare interviendra en premier.
Coûts raisonnables et habituels
Il existe certaines règles suivies par les prestataires de régimes de santé qui pourraient obliger une personne couverte par deux régimes à devoir quand même payer certains frais de soins de santé. L’un de ces domaines est le montant « raisonnable et habituel ».
La plupart des régimes de santé ne couvrent que les coûts raisonnables et habituels. En d’autres termes, le prestataire du régime de santé ne paiera pas les services ou fournitures facturés à un coût supérieur au tarif habituel du traitement dans la zone où le traitement a lieu.
Vous devrez peut-être encore payer certains frais
Une fois que votre régime principal paie le montant raisonnable et habituel pour un service de soins de santé, il peut encore y avoir un solde dû. Cela pourrait se produire si le fournisseur de soins de santé facturait plus que ce que le régime principal jugeait raisonnable et habituel.
Le deuxième régime n’a pas à payer le montant que le premier régime n’a pas payé si les frais sont jugés hors de la limite normale. L’assuré pourrait quand même finir par payer de sa poche. Cela pourrait encore se produire même s’il existe deux plans de santé.
De plus, aucun des deux régimes de soins de santé ne couvrira le coût d’un service qui n’est pas couvert par leur régime de soins de santé. Si les deux plans ne couvrent pas un certain test, par exemple, le second n’a pas à payer après que le premier ait refusé la dépense.
Les personnes bénéficiant de plusieurs régimes de soins de santé devraient discuter avec leurs fournisseurs de régimes de santé de la manière dont la combinaison des régimes fonctionnera avec leurs régimes. De cette façon, ils peuvent voir à quelle couverture de soins de santé ils peuvent s’attendre.
Foire aux questions (FAQ)
Si vous avez deux assurances, aurez-vous une quote-part ?
Si vous disposez de deux assurances maladie, la seconde peut prendre en charge les éventuels tickets modérateurs ou frais supplémentaires qui n’étaient pas couverts par votre assurance primaire. Votre quote-part peut être couverte ou non. Assurez-vous donc de vérifier auprès de chacun de vos régimes d’assurance.
Vais-je perdre mon Medicaid lorsque je serai éligible à Medicare ?
Non, Medicaid et Medicare fonctionnent bien ensemble et, entre les deux, la plupart de vos coûts devraient être entièrement couverts. Certains États proposent même des plans Medicaid-Medicare qui offrent davantage d’options de couverture.
