Points clés à retenir
- Un EOB est une déclaration de votre assureur. Il indique quelle partie de la réclamation a été payée et quelle partie vous devrez payer.
- Vous devriez obtenir un EOB chaque fois que votre médecin facture votre assurance.
- Examinez toujours de près un EOB pour vous assurer que les frais sont corrects.
- Comparez les EOB aux factures que vous recevez des fournisseurs et rapprochez-les avant d’effectuer un paiement.
Définition et exemples d’explication des avantages
Un relevé de prestations explicatif vous est adressé après une réclamation auprès de l’assurance maladie. Il indique les détails du service, les frais facturés par le fournisseur, le montant couvert par l’assurance et le montant restant dû. Chaque fois qu’ils vous fournissent des services, les médecins, dentistes et autres professionnels de la santé soumettront des réclamations à votre assurance. C’est ainsi qu’ils reçoivent leur paiement. À son tour, la compagnie d’assurance vous enverra un EOB pour vous informer des réclamations soumises, du montant couvert par l’assurance et du montant que vous devez.
Toute partie des frais médicaux non couverte par la compagnie d’assurance, comme une franchise ou une quote-part, sera facturée par le prestataire. Ces frais doivent être payés directement au fournisseur.
Conseil
L’EOB ressemble peut-être à un projet de loi, mais ce n’est pas le cas. Cela peut aussi être difficile à comprendre. Vous devrez peut-être appeler votre compagnie d’assurance pour poser des questions sur l’EOB.
La présentation et la forme précises de l’EOB varient selon la compagnie d’assurance, mais un EOB simple comprendra :
- Un résumé de votre compte avec des informations d’identification importantes et un numéro de réclamation.
- Les détails de la réclamation, y compris la date et les services spécifiques fournis.
- La comptabilité, qui comprend le prix de la prestation, le montant couvert par votre assurance et la différence entre les deux. (Cela est parfois appelé « ajustement », « montant autorisé » ou « accord contractuel ».)
- Un résumé facultatif des quotes-parts, de la franchise et de la coassurance.
De nombreux assureurs, tels que Blue Cross Blue Shield, proposent des exemples d’EOB sur leur site Web. Vous pouvez les consulter pour vous familiariser avec ce à quoi ressemblent les EOB et comment les informations sont présentées.
Comment fonctionne une explication des avantages
Un EOB peut vous aider à éviter de payer plus que vous ne le devriez pour les soins de santé. Examinez un EOB lorsqu’il arrive par la poste ; Ensuite, comparez-le à vos factures pour vous assurer que vous payez le bon montant. Si vous trouvez une erreur sur une facture d’un médecin ou d’un autre fournisseur, appelez votre compagnie d’assurance pour obtenir de l’aide pour résoudre l’écart.
Que faire si vous ne comprenez pas pourquoi vous devez de l’argent ou si vous avez simplement du mal à lire l’EOB ? Vous pouvez également appeler votre compagnie d’assurance ou votre professionnel de la santé pour expliquer les détails.
Si vous devez de l’argent, demandez à la compagnie d’assurance si ce paiement sera imputé à votre franchise. Si vous avez besoin de précisions sur les tarifs de certains services, vous pouvez demander au fournisseur de vous expliquer les services et les tarifs de chacun. Si vous pensez avoir été facturé par erreur, demandez au fournisseur de parcourir l’intégralité de l’EOB, ligne par ligne, pour vous aider à voir si une erreur s’est produite.
Tout comme les prestataires de soins de santé peuvent commettre des erreurs de facturation, des erreurs de codage peuvent survenir lorsque les compagnies d’assurance traitent les EOB. Si vous ne comprenez pas quelque chose sur votre EOB ou si vous pensez que votre police d’assurance couvre une dépense qui n’a pas été payée, appelez votre compagnie d’assurance pour obtenir une explication.
Important
Que se passe-t-il si vous trouvez une erreur sur votre EOB et que la compagnie d’assurance ne peut pas la corriger rapidement, ou s’il y a un désaccord ? Vous devrez peut-être faire réviser l’avantage dans le cadre d’un processus plus long ou déposer un litige formel.
Comment obtenir une explication des avantages
L’explication du relevé de prestations arrive souvent par courrier. Dans la plupart des cas, cela ressemble beaucoup à une facture médicale.
La plupart des compagnies d’assurance vous offrent désormais un accès en ligne à votre compte, qui peut inclure un accès numérique aux EOB. Si vous n’avez pas encore accès en ligne à votre compte, vérifiez auprès de votre compagnie d’assurance comment l’obtenir.
Une fois que vous avez créé un compte en ligne, vérifiez quelles options d’accès numérique votre assureur propose. La plupart vous permettront de vous inscrire aux alertes par e-mail lorsque les EOB seront disponibles. Cela peut vous permettre de les visualiser immédiatement, vous n’aurez donc pas à attendre qu’ils arrivent dans votre boîte mail.
