Medicaid est une collaboration fédérale et étatique qui offre une couverture médicale à faible coût aux personnes éligibles. L’objectif est d’améliorer la santé des personnes qui, autrement, pourraient se retrouver sans soins médicaux pour elles-mêmes et leurs enfants. Bien que le gouvernement fédéral impose une couverture à certains groupes d’individus, chaque État peut établir ses exigences spécifiques.
Pour être admissible à Medicaid, vous devez respecter les limites de revenus et de ressources requises. Différents groupes de personnes peuvent prétendre à Medicaid, et il existe des limites de revenus différentes pour chacun. Les limites peuvent également s’étendre à la quantité de ressources que vous possédez (pensez aux terrains, aux voitures et aux comptes bancaires). Le nombre de personnes vivant dans votre foyer compte également.
Apprenez-en davantage sur Medicaid, ce qu’il couvre, qui est éligible, les exigences de Medicaid et comment faire appel du refus de Medicaid.
Points clés à retenir
- Le gouvernement fédéral exige que les États participant à Medicaid couvrent certains groupes d’éligibilité obligatoires, notamment les familles à faible revenu, les femmes enceintes qualifiées et les enfants.
- Les États dotés de programmes Medicaid étendus peuvent couvrir toutes les personnes à faible revenu de moins de 65 ans.
- Si votre revenu est trop élevé pour être admissible à Medicaid, vous pouvez dépenser le montant supérieur au niveau de revenu de votre État et devenir éligible à la couverture.
- Toute personne à qui on refuse la couverture Medicaid a le droit de demander une audition équitable auprès de son agence Medicaid.
Que couvre Medicaid ?
Medicaid est un programme conjoint étatique-fédéral qui offre une couverture de soins de santé aux personnes éligibles. Toute personne remplissant les conditions d’éligibilité a le droit de s’inscrire à la couverture Medicaid. Bien que chaque État dispose de son propre programme Medicaid, le gouvernement fédéral impose des règles que tous les États doivent suivre. Sur la base des règles fédérales, les États gèrent leurs programmes Medicaid pour servir au mieux les résidents éligibles.
Note
Les États peuvent choisir de fournir plus de services que ce que prescrit le gouvernement fédéral et étendre la couverture à une population plus large.
La loi fédérale exige que les États fournissent certaines prestations, appelées prestations obligatoires, dans le cadre de Medicaid. Les États peuvent également offrir des prestations et des services supplémentaires, appelés prestations facultatives. Le tableau ci-dessous présente certaines des prestations Medicaid obligatoires et facultatives.
| Avantages obligatoires | Avantages facultatifs |
| Soins hospitaliers et médicaux | Services de la clinique |
| Dépistage, diagnostic et traitement précoces et périodiques (EPSDT) | Médicaments sur ordonnance |
| Services de santé à domicile | Physiothérapie et ergothérapie |
| Services des établissements de soins infirmiers | Services de vision et dentaires |
| Services de laboratoire et de radiographie | Services de soins personnels |
| Transport vers les soins médicaux | Services de chiropratique |
| Services de planification familiale | Hospice |
| Services de cliniques de santé rurales et de centres de santé agréés par le gouvernement fédéral | Appareils auditifs |
| Services d’infirmière sage-femme | Gestion des cas |
| Services d’infirmière praticienne certifiée en pédiatrie et en famille | Services infirmiers privés |
Note
Certains programmes Medicaid paient directement les soins de santé, tandis que d’autres couvrent les bénéficiaires par le biais de plans privés de soins gérés.
Medicaid étant un programme financé conjointement, le gouvernement fédéral paie aux États une certaine partie des dépenses de son programme, connue sous le nom de pourcentage fédéral d’assistance médicale (FMAP). Les États devraient être en mesure de financer leur part des dépenses Medicaid pour les services disponibles dans le cadre de leurs plans spécifiques.
Medicaid et Medicare sont souvent utilisés de manière interchangeable mais n’offrent pas une couverture similaire. Medicaid est un programme conjoint État-fédéral au service des personnes à faible revenu de tout âge, tandis que Medicare est un programme fédéral qui couvre principalement les personnes âgées de plus de 65 ans, quel que soit leur revenu, et couvre également les patients dialysés et les jeunes personnes handicapées. Medicaid peut varier d’un État à l’autre, mais Medicare est le même partout aux États-Unis.
Qui est éligible à Medicaid ?
Medicaid offre une couverture santé à faible coût aux personnes éligibles appartenant à différents groupes. Les personnes qui satisfont aux règles d’éligibilité ont droit à la couverture Medicaid. Généralement, votre éligibilité à Medicaid dépend d’un ou d’une combinaison des facteurs suivants :
- Niveau de revenu
- Âge
- Nombre de personnes vivant dans votre foyer
- Que vous soyez enceinte ou que vous viviez avec un handicap
Bien que Medicaid se concentre principalement sur les groupes à faible revenu, de nombreux États gèrent des programmes Medicaid élargis pour couvrir toutes les personnes en dessous d’un niveau de revenu spécifique.
Note
Bien qu’il existe plusieurs facteurs d’admissibilité, vous pouvez être admissible en fonction uniquement de votre revenu si votre État a étendu son programme Medicaid.
Critères d’éligibilité financière
Les conditions de qualification financière pour Medicaid sont divisées en deux catégories : les revenus et les actifs possédés. En vertu de l’Affordable Care Act (ACA), l’éligibilité à Medicaid basée sur le revenu via les marchés de l’assurance maladie est calculée en fonction du revenu brut ajusté modifié (MAGI) de votre ménage. Votre MAGI est le montant total de plusieurs sources de revenus, dont les suivantes pour chaque membre contribuable de votre foyer :
- Revenu brut ajusté
- Revenus étrangers non imposés
- Prestations de sécurité sociale non imposables
- Intérêts exonérés d’impôt
Lorsque le marché calcule le revenu de votre ménage, le montant en dollars est converti en pourcentage du niveau fédéral de pauvreté (FPL) pour déterminer l’éligibilité à chaque programme. Cette méthodologie sert de base pour déterminer l’éligibilité financière de la plupart des adultes, enfants, parents et femmes enceintes postulant à Medicaid.
Vous êtes exempté des règles de revenu basées sur MAGI si vous êtes admissible à Medicaid en raison d’un handicap, de la cécité ou de l’âge (plus de 65 ans). Les autres groupes qui ne sont pas soumis à la vérification des revenus comprennent :
- Jeunes adultes ayant été placés en famille d’accueil.
- Enfants dont la garde est subventionnée par le ministère des Services à l’enfance et à la famille.
- Toute personne inscrite à un programme tel que les paiements de revenu supplémentaire de sécurité sociale (SSI) ou le programme de prévention et de traitement du cancer du sein et du col de l’utérus.
Les actifs appartenant aux membres de votre foyer peuvent également être pris en compte pour déterminer votre éligibilité à Medicaid. Des exemples de ressources peuvent inclure des liquidités, des comptes bancaires, des obligations, des actions, des biens immobiliers inoccupés, certains véhicules et certaines fiducies. Certains biens, comme la maison dans laquelle vous vivez, certains véhicules et vos meubles, ne comptent pas.
Note
Les candidats à certains programmes Medicaid doivent également divulguer ou explorer toutes les sources potentielles de revenus, y compris les prestations de sécurité sociale, les prestations de retraite, les prestations du ministère des Anciens Combattants (VA), le chômage ou l’indemnisation des accidents du travail et la couverture médicale d’un tiers.
Critères d’éligibilité non financiers
Les exigences médicales et autres exigences générales déterminent également votre éligibilité à Medicaid. Certaines des conditions générales que vous devez remplir pour être admissible à Medicaid comprennent :
- Statut d’immigration ou de citoyenneté: Vous devez être soit un citoyen américain, soit un étranger qualifié éligible admis à la résidence permanente.
- Résidence: Vous devez être un résident de l’État pour lequel vous postulez au programme Medicaid.
- Âge: Vous devez répondre aux exigences d’âge du programme.
- Numéro de sécurité sociale: La loi exige un numéro de sécurité sociale ou une preuve de demande de toute personne demandant Medicaid.
- Statut de grossesse ou parental
Vous devez également satisfaire à certaines exigences médicales pour être admissible à certaines catégories de services Medicaid, généralement après une évaluation de votre état de santé. L’évaluation peut également examiner vos dossiers médicaux et autres documents liés à votre état de santé.
Admissibilité élargie à Medicaid par l’État
En août 2021, 38 États (plus le District de Columbia) avaient étendu Medicaid pour couvrir tous les adultes à faible revenu dont les revenus du ménage sont inférieurs à un seuil spécifié.Si votre État a étendu Medicaid, vous êtes éligible à une couverture basée uniquement sur vos revenus. En règle générale, le revenu de votre ménage ne devrait pas dépasser 138 % du seuil de pauvreté fédéral.
Dans l’Idaho, par exemple, les limites de revenu mensuel pour l’extension de Medicaid vont de 1 482 dollars pour un membre à 5 136 dollars pour un ménage de huit membres. Le plafond de revenu est de 523 $ pour chaque membre supplémentaire au-delà de huit.Consultez cette page pour comprendre le profil Medicaid de votre état.
Vous devez toujours remplir une demande de place de marché si votre état n’a pas étendu Medicaid et que votre niveau de revenu ne vous donne pas droit à une aide financière avec un plan Marketplace. Les États proposent d’autres options de couverture si vous êtes enceinte, si vous avez des enfants ou si vous vivez avec un handicap.
Comment « dépenser » pour répondre aux exigences de Medicaid
Si vos revenus ou vos actifs dépassent le seuil de revenu Medicaid de votre État, votre État peut mettre en place un programme de réduction des dépenses qui vous permet de bénéficier d’une couverture en dépensant les revenus au-dessus des limites de votre programme. Vous pouvez dépenser en engageant des dépenses pour des soins médicaux et curatifs pour lesquels vous n’avez pas de couverture d’assurance maladie.
Note
Les dépenses fonctionnent comme une franchise d’assurance. Vous couvrez les frais de soins médicaux à hauteur d’un montant précis pour une période de base donnée, généralement trois ou six mois consécutifs.
Une fois que les frais médicaux engagés dépassent la différence entre votre revenu et le plafond de revenu Medicaid de votre État, dans le cadre de la réduction des dépenses, les prestations Medicaid seront autorisées pour tout ou partie de la période de base. Les États dotés d’un programme médicalement nécessiteux doivent également autoriser une réduction des dépenses pour les personnes aveugles, âgées et handicapées qui ne remplissent pas les conditions d’éligibilité à Medicaid.
Appel pour refus de couverture
Vous commencerez à recevoir les services Medicaid appropriés si vous remplissez toutes les conditions et êtes jugé financièrement éligible. Si vous ne remplissez pas toutes les conditions d’éligibilité, vous serez informé de votre droit à un procès équitable. Les États doivent offrir aux personnes qui pensent qu’elles devraient être éligibles la possibilité de faire appel du refus de couverture, soit au motif qu’une erreur a été commise, soit que l’État n’a pas agi rapidement.
La structure de la procédure d’appel varie selon les États. L’agence Medicaid peut mener la procédure d’appel ou la déléguer d’une autre manière. Une autre agence d’État peut procéder à l’appel après approbation des Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).
Foire aux questions (FAQ)
À quelle fréquence l’éligibilité à Medicaid est-elle déterminée ?
L’éligibilité à Medicaid est déterminée une fois tous les 12 mois. Vous pourriez perdre vos prestations pendant le processus de renouvellement si vous ne soumettez pas les documents requis.
Comment puis-je vérifier mon éligibilité à Medicaid ?
Vous pouvez vérifier votre éligibilité à Medicaid de deux manières :
- Visitez le site Web Medicaid de votre état ou contactez le bureau Medicaid de votre état.
- Via le marché de l’assurance maladie. Vous découvrirez à quels programmes vous et votre famille êtes admissibles.
Quel est l’âge pour la disponibilité de Medicaid ?
Medicaid est généralement accessible à tous les citoyens américains à faible revenu âgés de moins de 65 ans. Vous pouvez également postuler si vous avez 65 ans ou plus, si vous êtes handicapé ou aveugle et si vos revenus et vos actifs sont limités.
