Assurance maladie HMO vs PPO vs FFS : quelle est la différence ?

Lorsqu’il s’agit d’obtenir une couverture d’assurance maladie, quelques options que vous pourriez rencontrer sont les organisations de gestion de la santé (HMO), les organisations de prestataires privilégiés (PPO) et les plans de rémunération à l’acte (FFS). Chaque plan présente des avantages uniques, mais différentes circonstances peuvent bénéficier davantage d’un type de plan par rapport aux autres.

Voici quelles sont les différences entre ces forfaits et comment choisir entre eux.

Quelles sont les différences entre l’assurance maladie HMO, PPO et FFS ?

Frais

Les HMO peuvent vous intéresser si vous recherchez des primes moins élevées et des dépenses personnelles telles que les co-paiements et les franchises. En termes d’avantages, ces plans ont tendance à être les options de couverture les moins coûteuses.

Les polices PPO comporteront également des franchises et exigeront des co-paiements. En termes de coûts, un plan PPO aura généralement une franchise plus élevée qu’un plan HMO. Le coût du traitement hors réseau peut ne pas être pris en compte dans le paiement de votre franchise annuelle, donc si vous envisagez ce type de police, lisez attentivement vos conditions de couverture.

Comme toutes les polices d’assurance maladie, une police FFS vous obligera à payer des franchises et des tickets modérateurs pour vos services médicaux. Le montant du ticket modérateur et de la franchise dépendra en grande partie de la couverture de votre régime et des taux de prime en vigueur dans votre état. Les polices FFS sont généralement le type d’assurance maladie le plus cher que vous puissiez souscrire si vous recherchez une couverture en dehors du régime d’un employeur.

Flexibilité et réseau

Bien que les plans HMO soient les options les moins coûteuses, ils vous obligent à renoncer à la flexibilité dans le choix de votre médecin ou de votre établissement médical. Vous êtes limité à choisir votre médecin parmi la liste de prestataires incluse dans la politique HMO. Dans certains cas, la liste peut être assez restrictive.

Les plans HMO peuvent avoir ce qu’on appelle un « réseau fermé », ce qui signifie que l’assureur ne paiera rien pour vos soins si vous consultez un médecin ou un autre prestataire de soins de santé qui ne fait pas partie du réseau. L’exception à cette règle concerne les cas où vous avez besoin de soins d’urgence alors que vous êtes en dehors de votre réseau immédiat. Dans ce scénario, votre plan HMO peut toujours couvrir le coût des soins.

Les plans PPO vous offrent plus de flexibilité qu’un HMO. Lorsque vous vous inscrivez à ce type de plan, vous recevrez une liste de « prestataires privilégiés » qui ont accepté de participer au plan. Ces médecins et hôpitaux sont appelés « prestataires en réseau » et il vous coûtera moins cher de les consulter pour des soins de santé.

Vous avez également la possibilité de vous rendre chez un autre fournisseur de votre choix, même s’il ne fait pas partie du réseau. Dans ce cas, votre assurance peut couvrir une partie du service, mais vous devrez généralement payer un pourcentage plus élevé de votre poche.

Avec les plans FFS, vous pouvez choisir n’importe quel médecin et n’importe quel hôpital de votre choix. Vous payez directement les factures, puis vous déposez les formalités auprès de votre assureur pour vous faire rembourser les frais. Cette disposition les rend exceptionnellement pratiques mais également coûteux.

Références

Avec un plan HMO, vous devrez peut-être obtenir une référence de votre médecin traitant pour consulter un spécialiste, ce qui pourrait être un casse-tête si vous ou un membre de votre famille couvert par votre plan avez besoin de soins spécialisés.

En règle générale, un plan PPO ne vous obligera pas à obtenir une référence pour consulter un spécialiste. Encore une fois, il offre plus de flexibilité qu’un plan HMO.

Avec un forfait FFS, vous avez toujours la possibilité de choisir le fournisseur de votre choix. Cela signifie qu’il n’est pas nécessaire d’obtenir une référence : il vous suffit de planifier votre rendez-vous avec le prestataire de votre choix.

Qu’est-ce qui vous convient le mieux ?

Lorsque vous comparez différents plans de santé individuels, vous devez commencer par les fonctionnalités les plus importantes pour vous et votre famille. Deux considérations importantes concernant ces trois types de régimes sont le coût et l’accès aux prestataires de soins de santé que vous préférez utiliser. Par exemple, si le choix de votre propre médecin est la chose la plus importante pour vous, vous devrez choisir un plan HMO ou PPO qui inclut votre médecin, ou vous pouvez sélectionner un plan FFS, en supposant qu’il en existe un dans votre région.

D’un autre côté, s’il est essentiel de réduire vos coûts, vous souhaiterez peut-être examiner de plus près un plan HMO. Attention cependant à ne pas vous laisser tromper par une prime peu élevée. Assurez-vous également de comparer les dépenses personnelles attendues. Une fois que vous avez déterminé quel type de régime vous conviendra le mieux, vous pouvez commencer à comparer les polices individuelles sous ce même toit.

L’essentiel

HMO, PPO et FFS sont des noms désignant différents types de réseaux de médecins proposés par une police d’assurance maladie. Bien que les plans HMO vous offrent moins de choix de prestataires, ils ont généralement les primes et les frais remboursables les plus bas.

D’un autre côté, les plans PPO offrent une plus grande flexibilité, mais ils auront tendance à vous coûter plus cher. Enfin, les forfaits FFS vous permettent de choisir le fournisseur de votre choix. Cependant, disposer de ce type de flexibilité est souvent coûteux. Ces projets sont de moins en moins courants.

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