Qu’est-ce qu’un plan de santé à franchise élevée ?

Comment fonctionne un plan de santé à franchise élevée

Un HDHP est un plan de santé dont les frais mensuels sont inférieurs à ceux des autres types de plans. Cependant, comme son nom l’indique, vous devrez payer davantage avant que votre assurance ne commence à payer. Vous paierez les traitements dont vous avez besoin jusqu’à ce que vous atteigniez vos frais maximum (OOP).

Les franchises pour un HDHP sont souvent supérieures aux minimums fixés par l’IRS et peuvent atteindre les coûts maximum de reste à charge. Les coûts maximum de reste à charge comprennent les franchises, les tickets modérateurs et la coassurance.

Les franchises excluent les frais mensuels et les coûts non couverts par votre HDHP, y compris les dépenses hors réseau.

Tous les plans achetés via un marché Affordable Care Act (ACA) et la plupart par d’autres moyens doivent couvrir certains services préventifs auprès d’un fournisseur en réseau, quel que soit le montant de votre franchise que vous avez payé. HealthCare.gov fournit des listes de services préventifs pour tous les adultes et ceux uniquement pour les femmes et les enfants.

Les HSA et les HRA peuvent aider à couvrir les dépenses personnelles

Si vous avez un HDHP d’employeur, il peut être associé à un compte d’épargne santé (HSA) ou à un accord de remboursement des soins de santé (HRA). Dans ce cas, vous mettez de côté votre revenu avant impôts dans un HSA pour consacrer de l’argent à votre franchise ou pour payer les soins de santé selon vos besoins.Cependant, les fonds HSA ne peuvent pas être utilisés pour payer les frais mensuels. Si votre employeur le souhaite, il peut également cotiser à votre HSA.

Seul un employeur peut financer une HRA. Un HRA est un compte sur lequel votre employeur place de l’argent avant qu’il ne soit imposé. Pour participer à une HRA, vous devrez peut-être adhérer à un régime d’assurance maladie. Vous pourrez peut-être également utiliser les fonds de la HRA pour les membres de votre famille, mais ils devront peut-être également être inscrits à un plan de santé. Dans certains cas, les fonds HRA peuvent être utilisés pour payer les frais mensuels.

En outre, l’IRS a donné des indications sur les types de services préventifs que les HDHP peuvent offrir sans avoir à respecter les limites de franchise. Vous n’aurez peut-être pas besoin de payer une franchise inférieure au minimum annuel. La liste initiale de ces services a été publiée en 2004 et l’IRS a ajouté des services supplémentaires en 2019.

Avantages et inconvénients d’un HDHP

Si vous êtes en bonne santé et ne consultez pas souvent le médecin, un HDHP peut être le type de régime d’assurance maladie le moins cher que vous puissiez obtenir. Si vous avez une petite famille, un HDHP peut également bien fonctionner. Si vous ou les membres de votre famille n’avez aucun problème de santé existant ou si vous n’avez pas à payer trop de factures médicales, un HDHP pourrait bien vous convenir.

Un HDHP peut également vous convenir si vous disposez de suffisamment d’économies pour couvrir les frais. Ce n’est pas toujours possible, mais si vous choisissez un HDHP (cela peut être votre seul choix), vous devriez vous efforcer d’avoir suffisamment de liquidités pour couvrir votre franchise et autres frais de reste à charge.

L’inconvénient numéro un d’un HDHP est que vous devez respecter votre franchise lorsque vous êtes traité jusqu’à ce que vous atteigniez votre limite de coût OOP. En même temps, vous paierez des frais mensuels. Ils peuvent être inférieurs à ceux des forfaits traditionnels, mais ils peuvent ne pas être abordables si vous n’avez pas maximisé vos coûts OOP pour l’année.

Les familles nombreuses peuvent entraîner une augmentation de vos dépenses personnelles. Si vous avez des enfants, vos frais médicaux peuvent être trop élevés, également parce qu’ils nécessitent généralement plus de visites chez le médecin que les adultes jeunes et plus âgés.

Cela signifie que vous payez votre plan mensuellement, mais que vous pourriez également avoir 14 100 $ de frais à payer avant que votre assurance n’entre en vigueur. Par exemple, disons que vous avez trois enfants très actifs. Vous payez 500 $ par mois pour l’assurance et disposez d’une franchise familiale annuelle minimale de 2 800 $.

Votre famille a cinq visites aux urgences en un an (trois pour les enfants et une pour vous et votre conjoint), chacune coûtant 1 300 $. Vous avez payé 6 500 $ pour les visites et 6 000 $ pour votre plan cette année. Vos frais de santé totaux pour l’année s’élèvent à 12 500 $. Vous disposez d’un reste à charge maximum de 14 100 $, vous pourriez donc payer jusqu’à 7 600 $ de plus avant que votre assurance ne vous aide en cas d’autres visites chez le médecin.

Certaines personnes titulaires d’un HDHP ne bénéficient pas d’aide médicale parce qu’elles n’ont pas l’argent nécessaire pour la payer et qu’elles n’ont pas atteint leur franchise. Dans une enquête publiée en 2019 par la Kaiser Family Foundation, la moitié des adultes ont déclaré qu’eux-mêmes ou un membre de leur famille n’avaient pas bénéficié des soins d’un médecin (ou d’un dentiste) parce que cela coûtait trop cher.

Si vous souffrez d’une maladie chronique et devez consulter souvent un médecin, un HDHP n’est peut-être pas la meilleure option pour vous.

Foire aux questions (FAQ)