Points clés à retenir
- Une assurance maladie traditionnelle couvre vos frais de santé de base.
- L’assuré est responsable du paiement des primes, des quotes-parts et de la coassurance.
- Si l’assurance est obtenue auprès d’un employeur, celui-ci peut payer une partie de la prime.
- Recherchez vos besoins spécifiques, car choisir automatiquement le forfait le moins cher peut finir par vous coûter cher à long terme.
Comment fonctionne un régime d’assurance maladie traditionnel
Lorsque vous êtes inscrit à un régime d’assurance maladie traditionnel, vous serez responsable du paiement de votre prime, qui correspond au coût mensuel du régime de soins de santé. Vous pouvez également payer une quote-part, qui est un paiement fixe pour chaque fois que des services médicaux sont rendus, comme une visite chez le médecin ou chez un spécialiste.
Note
Le montant de votre quote-part varie en fonction du service. Par exemple, votre quote-part lors d’une visite chez votre médecin généraliste sera probablement inférieure à votre quote-part lorsque vous consultez un spécialiste ou aux urgences.
Vous pouvez obtenir un régime d’assurance maladie traditionnel auprès de votre employeur ou en l’achetant indépendamment auprès d’un assureur. Dans certains cas, il est plus rentable de souscrire votre police d’assurance via le Marketplace créé dans le cadre de l’Affordable Care Act. Chaque État propose des offres différentes.
Vous pourriez également être amené à payer une coassurance pour certains frais médicaux, comme des examens ou des séjours à l’hôpital. La coassurance est le pourcentage de la facture que vous êtes responsable de payer, en plus de la quote-part pour la procédure. Par exemple, si vous avez une coassurance 80/20, la compagnie d’assurance paiera 80 % du coût et vous serez responsable des 20 % restants. La coassurance s’applique une fois que vous avez atteint toute franchise fixée par votre police d’assurance.
Le choix d’une assurance maladie est un facteur crucial dans le processus. Ne vous contentez pas de choisir le plan le moins cher que vous puissiez trouver. Cela pourrait vous coûter plus cher à long terme en quote-part et en coassurance. Assurez-vous de faire vos recherches et de choisir le plan qui vous convient le mieux.
Note
Si vous êtes en relativement bonne santé et que vous ne consultez le médecin qu’une fois par an, un plan avec une prime inférieure et une quote-part ou une franchise plus élevée peut vous convenir.
Si vous souffrez d’un problème de santé qui nécessite des visites fréquentes chez le médecin, ou si vous êtes simplement plus sujet aux accidents, vous voudrez peut-être augmenter votre couverture. Assurez-vous de rechercher les conditions préexistantes lorsque vous magasinez pour une police d’assurance maladie. Le refus d’une couverture fondée sur des conditions préexistantes est désormais interdit par la loi, à l’exception des régimes bénéficiant de droits acquis.
Note
De nombreuses polices d’assurance maladie ont une limite maximale de paiement direct. Une fois la limite atteinte, la coassurance ne s’applique plus. Cependant, vous devrez toujours payer vos primes mensuelles.
Il est important de comprendre combien une procédure pourrait vous coûter. Par exemple, si jamais vous devez subir une intervention chirurgicale et passer la nuit à l’hôpital, vous devrez payer le montant de votre quote-part d’hôpital, votre franchise si vous ne l’avez pas déjà respectée, puis le montant de votre coassurance sur le solde restant.
Si vous n’êtes pas sûr du fonctionnement de votre police d’assurance, appelez et parlez à un représentant de votre agence d’assurance pour connaître au préalable les coûts estimés des procédures, afin de pouvoir budgétiser ce coût. Planifier à l’avance et effectuer des recherches avant toute procédure ou test médical majeur pourrait potentiellement vous faire économiser beaucoup d’argent à long terme.
Exemple de régime d’assurance maladie traditionnel
Supposons qu’un employé ait souscrit à une assurance maladie auprès de son employeur. Ainsi, une prime mensuelle de 200 $ par mois est déduite du salaire de l’employé à chaque période de paie. Le régime de soins de santé en question comporte une franchise annuelle de 500 $, qui correspond au montant que l’employé doit payer avant que la police d’assurance maladie ne couvre les frais médicaux.
Une fois la franchise épuisée, l’assurance entre en jeu et couvre 100 % des frais médicaux du salarié. Cependant, une quote-part de 20 $ pour chaque visite chez le médecin est requise. Si l’employé avait 2 000 $ de frais médicaux en janvier, il serait redevable de la franchise de 500 $ et l’assurance couvrirait les 1 500 $ restants en frais médicaux. L’employé serait également tenu de payer une quote-part de 20 $ pour chaque visite chez le médecin. À l’avenir, l’employé ne serait plus tenu de payer la franchise de 500 $ avant le début de l’année suivante.
Types d’assurance maladie
Il existe plusieurs types de régimes d’assurance maladie :
Régime parrainé par l’employeur
Dans ce cas, vous obtenez une assurance auprès de votre employeur, qui peut généralement vous offrir une réduction de groupe.
Régime pour travailleurs indépendants
C’est lorsque vous souscrivez une assurance maladie individuelle auprès d’une compagnie d’assurance ou auprès de l’État.
Plan COBRA
Si vous perdez votre emploi, il s’agit d’une option pour acheter le même plan proposé par votre employeur en payant la totalité de la prime pendant 18 mois après un licenciement ou une mise à pied. C’est généralement l’option la plus coûteuse. COBRA signifie Loi de réconciliation budgétaire omnibus consolidée.
Alternatives aux régimes d’assurance maladie traditionnels
L’auto-assurance est l’alternative à une assurance maladie traditionnelle. Dans ce cas, vous renoncez à un régime d’assurance maladie formel et payez vos frais en fonction des circonstances. Ceux qui choisissent de s’auto-assurer sont généralement en bonne santé.
Note
Assurez-vous d’obtenir une approbation préalable pour tous les tests et interventions chirurgicales, car ils peuvent être coûteux à payer de votre poche. Confirmez que votre médecin et d’autres spécialistes sont en réseau pour votre plan.
L’un des avantages d’un régime d’assurance maladie traditionnel est qu’il est assez facile de prévoir vos coûts. Ce type de plan ne vous oblige pas non plus à payer autant d’avance. Cela pourrait être une bonne option si un plan de santé à franchise élevée et un compte d’épargne santé (HSA) semblent intimidants et vous amèneraient à éviter de consulter votre médecin.
Certaines personnes préfèrent un régime à franchise élevée, car une fois qu’elles ont atteint leur franchise, elles n’ont plus besoin de couvrir de frais médicaux supplémentaires. Si vous savez que vous respecterez toujours votre franchise, vous pourriez envisager cette option plutôt que l’assurance maladie traditionnelle.
Foire aux questions (FAQ)
Comment fonctionne une assurance maladie traditionnelle ?
L’assurance maladie traditionnelle est un régime d’assurance rémunéré à l’acte dans lequel vous payez une prime ou des frais mensuels pour couvrir le coût du régime de soins de santé. Pour certaines prestations, vous pourrez également être amené à payer une quote-part ou un montant fixe lors de chaque rendez-vous médical.
Quelles sont les différences avec les assurances maladie traditionnelles ?
Les coûts et les avantages des régimes d’assurance maladie traditionnels peuvent varier. Certains régimes ont une franchise annuelle, qui est un débours qui doit être payé avant que l’assurance ne couvre les frais médicaux. D’autres régimes facturent une coassurance, qui peut représenter 20 % des coûts, tandis que l’assurance couvre les 80 % restants. Souvent, il y a un montant maximum à payer, ce qui signifie qu’ils plafonnent le montant que vous auriez à payer.
Mis à jour par Rachel Morgan Cautero.
