Comprendre votre assurance maladie et vos factures médicales

Comprendre les bases des conditions de votre police d’assurance maladie vous aidera non seulement à trouver une assurance maladie abordable, mais vous aidera également à comprendre vos factures médicales et votre relevé de facturation d’assurance maladie après avoir déposé votre réclamation d’assurance maladie.

Notamment, 38 % des Américains ont eu des problèmes de factures médicales ou de dettes en 2021, selon le Commonwealth Fund.Vous trouverez ci-dessous quelques conseils et ressources pour vous aider à comprendre votre facture d’assurance maladie, les erreurs de facturation et comment vérifier ou négocier votre facture médicale lorsque vos factures d’assurance maladie prêtent à confusion.

Comprendre l’explication des avantages (EOB)

Une explication des prestations est un résumé des coûts que votre médecin a facturés à votre assureur et de ce qu’il a fait avec la réclamation. L’EOB n’est pas un projet de loi ; il explique comment les frais de vos soins médicaux (la facture médicale) seront répartis entre vous et votre assureur.

Questions à poser

• Demandez à votre fournisseur de services une liste détaillée des services ou des procédures qui vous sont fournis. Utilisez-le pour comparer avec votre EOB.
• Demandez à votre prestataire de services de vous confirmer quelle part des services étaient couverts par votre assurance maladie ; comparez cela à votre EOB.

Comprendre votre facture d’assurance maladie peut vous aider à économiser de l’argent et à détecter les erreurs

Comprendre vos factures d’assurance maladie peut vous aider à gérer vos dettes de soins de santé. Des conséquences financières peuvent survenir pour ceux qui ont des dettes impayées liées à des frais médicaux ou dentaires. Cependant, 43 % des adultes endettés en matière de soins de santé ont déclaré avoir reçu une facture qui, selon eux, comportait une erreur.

Plus de 60 % de ces adultes ont déclaré que les erreurs concernaient des services qui auraient dû être couverts par une assurance, tandis que certaines erreurs concernaient des services déjà payés ou jamais reçus. Par conséquent, il est essentiel de comprendre les codes et les termes utilisés par les compagnies d’assurance et les prestataires de soins de santé afin de déterminer si une facture contient une erreur.

Erreurs de codage sur votre facture d’assurance maladie

Lorsque vous consultez un médecin ou recevez des soins médicaux, un code est appliqué, à des fins de facturation, qui identifie le service spécifique que vous avez reçu, comme un diagnostic ou un traitement. Parfois, un mauvais code de facturation est appliqué, ce qui peut entraîner le refus de la couverture d’assurance.

Par exemple, si un service est couvert par votre assurance maladie, mais qu’il est codé par erreur comme un service non couvert, cela peut entraîner un refus de couverture d’assurance. Si le patient poursuivait le traitement, il recevrait une facture pour le service médical alors qu’il aurait dû être couvert par une assurance. Alternativement, le patient peut ne pas poursuivre le traitement pour éviter le coût et peut également éviter de futurs rendez-vous chez le médecin, ce qui peut entraîner de graves problèmes de santé.

Vous trouverez ci-dessous des exemples d’erreurs pouvant survenir lors du codage de votre facture médicale :

Erreurs de regroupement

Il existe souvent des codes pour un groupe de services ou de fournitures qui sont regroupés. Si le mauvais code est utilisé ou si un code est utilisé en dehors du code groupé, le code individuel peut être refusé.

Erreurs de codage

C’est lorsqu’un mauvais code est utilisé pour un service ou une procédure. Un exemple serait un code utilisé pour un médicament de marque alors que le bon code aurait dû être le code du médicament générique. Un autre exemple est celui où une personne est facturée pour une version plus grave de sa blessure, comme le codage d’un bras cassé alors qu’il s’agissait d’une entorse.

Erreurs de downcodage

Lorsque l’on vous facture un mauvais traitement, votre couverture peut être refusée. En reprenant le même exemple ci-dessus, il se peut qu’ils aient entré le code pour une entorse, mais que vous ayez une cheville cassée. Il s’agit d’un downcoding et d’une facturation incorrecte.

Comment savoir si vos factures médicales sont surfacturées

Si une facture médicale vous est surfacturée, il peut être difficile pour vous de le savoir par vous-même, mais vous pouvez toujours comparer les coûts facturés par Medicare en consultant sa liste de coûts ou les honoraires des médecins sur son site Web. Une fois que vous savez ce qui doit être facturé, vous serez peut-être mieux placé pour négocier un meilleur prix ou une réduction.

Facturation du solde

Les prestataires médicaux en réseau sont un ensemble de prestataires pré-approuvés et acceptés par votre assurance. Ces prestataires acceptent le paiement de votre compagnie d’assurance pour les services couverts, mais le montant payé par votre compagnie d’assurance est généralement inférieur au montant facturé par le prestataire. Le fournisseur du réseau n’est pas autorisé à facturer au patient cette différence, une pratique appelée facturation du solde.

Cependant, si vous vous adressez à un prestataire hors réseau, la facturation du solde peut être autorisée, ce qui signifie qu’un prestataire médical peut vous facturer la différence entre ce qu’il a facturé et le montant payé par votre compagnie d’assurance. Par exemple, si un fournisseur hors réseau facture 300 $ et que votre assurance ne paie que 200 $, vous pourriez recevoir une facture pour Gesundmd due, soit 100 $, de la part du fournisseur.

Facturation du solde surprise

Dans certains cas, vous pouviez demander des soins à un prestataire du réseau, mais vous n’aviez pas le choix de savoir qui vous traitait, comme une visite aux urgences. Aux urgences, vous avez peut-être également été traité par un prestataire hors réseau. Si votre assurance ne couvre pas les soins hors réseau, le prestataire peut vous envoyer une facture, une situation appelée « facturation du solde surprise ».

Les consommateurs bénéficient de protections contre de nombreuses pratiques de facturation surprise grâce à une législation fédérale appelée No Surprises Act. Pour vous protéger, demandez des informations à l’avance, si possible, sur la manière dont les services seront couverts et qui les fournira, et si le fournisseur est en réseau.

Si vous pensez avoir été victime d’une facturation surprise, contactez votre assureur et le fournisseur pour contester la facture. S’ils ne résolvent pas le problème, vous pouvez déposer une plainte auprès de votre État ou une plainte fédérale en ligne. Vous pouvez également contacter le service d’assistance No Surprises au 1-800-985-3059 de 8 h à 20 h. EST, sept jours sur sept.

Conditions d’assurance maladie pour vous aider à comprendre votre facture médicale

Votre couverture d’assurance maladie définira certains types de dépenses personnelles qui sont à votre charge. Selon le type d’assurance maladie, vous pouvez également avoir des restrictions de couverture (en réseau ou hors réseau). Certains des termes et conditions à comprendre incluent :

• Coassurance
• Votre franchise d’assurance maladie
• Votre liste de fournisseurs en réseau et les procédures et tests couverts
• Que signifient les codes sur votre facture médicale

Comprendre les codes de facturation médicale et comment les vérifier

L’une des raisons des erreurs de facturation médicale peut être liée au nombre de codes utilisés. Il existe plus de 10 000 codes utilisés dans le domaine médical.

Étapes pour réduire vos factures médicales

1. Vérifiez vous-même vos factures médicales à l’aide des outils fournis ci-dessus.
2. Commencez par essayer de vérifier les codes de facturation et les frais facturés.
3. Appelez votre caisse d’assurance maladie et demandez-lui de vous expliquer l’EOB.
4. Vous pouvez également appeler le prestataire de services médicaux. De plus en plus d’hôpitaux et de cabinets de médecins travaillent dur pour aider leurs patients à comprendre leur facturation médicale et, selon l’établissement de soins, ils peuvent avoir des personnes des services de comptabilité et des finances prêtes à vous aider.
5. Si vous ne trouvez aucune erreur de facturation, vous pouvez toujours essayer de négocier pour voir si l’un des coûts peut être annulé ou réduit.
6. Une fois que vous êtes d’accord sur le montant à payer, essayez de parvenir à un accord de paiement pour éviter que votre compte ne soit en recouvrement.

De nombreuses organisations et hôpitaux ont des défenseurs des patients ou des défenseurs de la facturation médicale qui peuvent être en mesure de vous aider dans le processus d’examen de vos factures médicales, alors n’hésitez pas à demander des éclaircissements.

Foire aux questions (FAQ)