Qu’est-ce que la maladie rénale aiguë et quel est son traitement et sa physiopathologie ?

Les reins sont des organes en forme de haricot situés à l’arrière de l’abdomen des deux côtés du corps humain. Cette paire d’organes remplit la tâche vitale d’évacuer les déchets du corps humain, maintenant ainsi l’équilibre des produits chimiques dans le corps. En outre, en évacuant les déchets du corps, cet organe vital remplit également de nombreuses autres fonctions, notamment la purification du sang, l’équilibrage de la pression artérielle, le maintien du niveau d’eau dans le corps humain, la régulation des acides et la régulation des globules rouges. Ainsi, si cet organe commence à mal fonctionner, ce qu’on appelle « insuffisance rénale », de nombreuses autres complications commencent à apparaître dans le corps humain. Les lésions rénales aiguës ou AKI sont l’une de ces conditions médicales graves lorsque les reins ne parviennent pas à remplir leurs fonctions normales.

Qu’est-ce qu’une lésion rénale aiguë ou AKI ?

Une lésion rénale aiguë ou AKI n’est pas une condition médicale due à une blessure physique soudaine, comme son nom l’indique. Il s’agit d’une affection typique qui entraîne une défaillance partielle ou totale des fonctions de base du rein. Ce type de problème est observé principalement chez les personnes âgées, ce qui peut entraîner d’autres complications ou des lésions irréversibles d’un ou des deux reins s’il n’est pas traité correctement au moment opportun. Dans de nombreux pays, dont les États-Unis, il s’agit d’un problème courant parmi les patients hospitalisés, en particulier les patients âgés et également chez les patients des « unités de soins intensifs ». Avec le temps, en raison de l’insuffisance rénale, les déchets se déposent dans différents organes du corps et circulent dans le sang dans tout le corps, provoquant ainsi de graves autres complications.

Signes et symptômes d’une lésion rénale aiguë ou AKI

À un stade précoce, à l’exception d’une moindre quantité d’urine, aucun autre symptôme n’est détectable dans cette maladie. Cependant, en cas de lésion rénale aiguë ou AKI, l’état du patient se détériore rapidement, donnant lieu à de nombreux signes et symptômes physiques dans différentes parties du corps :

• Perte d’appétit et apathie pour les aliments préférés
• Fatigue, pétulance et confusion régulière
• Nausées etvomissement
• Hypertension artérielle
• Régulierdouleur abdominale
• Pouls irrégulier
• Augmentation soudaine du taux de sucre dans le sang
• Éruptions cutanées
• Jaunisse

Chez de nombreux patients atteints d’une lésion rénale aiguë, aucun signe ou symptôme ne peut être détecté aux premiers stades et le problème n’est détecté que lorsque le patient subit des tests pathologiques pour toute autre maladie. Encore une fois, dans des milliers d’autres cas, la gravité d’une lésion rénale aiguë ou AKI peut ne pas conduire à une insuffisance rénale totale, mais elle peut affecter n’importe quel autre organe et peut également aggraver d’autres maladies existantes.

Pronostic des lésions rénales aiguës ou AKI

La formation d’une lésion rénale aiguë ou AKI a une implication importante sur la morbidité et la mortalité à court et à long terme. Des données d’observation à long terme (10 ans) ont indiqué que 4 à 5 % des patients gravement malades développent une lésion rénale aiguë ou AKI qui nécessite une thérapie de remplacement rénal ou RRT. Le pronostic des lésions rénales aiguës ou AKI est très mauvais car il indique un taux de mortalité de près de 60 %. Les améliorations lentes, en particulier dans le cas des patients gravement malades qui sont déjà en soins intensifs, prolongent leur séjour en soins intensifs ou à l’hôpital. Très peu d’études de cas et d’interprétations statistiques sont disponibles sur les lésions rénales aiguës ou AKI, ce qui conduit à un très faible aperçu du pronostic rénal à long terme pour les patients. Le risque de formation d’une lésion rénale aiguë associée à une maladie grave augmente considérablement si le patient a déjà développé une maladie rénale chronique (IRC). À son tour, le développement d’une lésion rénale aiguë ou AKI chez un patient atteint d’IRC peut modifier l’histoire de la maladie existante et accroître la portée de l’insuffisance rénale terminale ou ESKD. Dans une telle situation, la dépendance à la dialyse ou à la transplantation rénale augmente également considérablement, ce qui est actuellement estimé à environ 22 %.

Épidémiologie des lésions rénales aiguës ou AKI

En raison du manque d’études et de mauvaises habitudes de reporting, l’incidence des lésions rénales aiguës dans le monde n’est pas bien connue. Il ressort des différentes données statistiques disponibles dans différents pays que l’épidémiologie des maladies dans les pays en développement diffère de celle des pays développés à bien des égards. Dans les pays développés, les patients âgés prédominent, tandis que dans les pays en développement, les lésions rénales aiguës ou AKI sont principalement détectées chez les jeunes adultes et les enfants. Des études récentes aux États-Unis et en Espagne ont révélé que les incidences de lésions rénales aiguës ou AKI ont augmenté de plus de 11 % par an entre 1992 et 2001. Une étude plus récente d’Ali T. et. al., dans leur document de recherche « Incidence et résultats des lésions rénales aiguës : une étude complète basée sur la population », a montré que l’incidence des lésions rénales aiguës ou AKI est devenue 1 811 par million d’habitants en 2003, ce qui est très élevé par rapport aux années précédentes. Aux États-Unis, environ 1 % des patients admis à l’hôpital souffrent d’une lésion rénale aiguë ou d’IRA, tandis que l’incidence de l’IRA pendant l’hospitalisation varie entre 2 % et 5 % par an. Aux États-Unis, 1 % des patients postopératoires en chirurgie générale, 67 % des patients en soins intensifs et 21 % des patients transplantés rénaux solitaires développent une lésion rénale aiguë.

Le bilan épidémiologique est très médiocre pour les pays sous-développés et en développement où réside plus de 50 % de la population mondiale.

Selon les rapports de différents groupes de chercheurs à différents moments, les données suivantes sont disponibles pour certains pays en développement :

• Au Koweït, 4,1 habitants pour 100 000 personnes souffriraient d’une lésion rénale aiguë ou AKI chaque année ;
• Au Nigeria, une incidence de 11,7 cas de lésions rénales aiguës ou AKI par an a été diagnostiquée chez des enfants dans un hôpital qui avait déjà soigné plus d’un million d’enfants ;
• Dans un centre de santé du nord de l’Inde, l’incidence signalée était de 20 cas pour 1 000 admissions pédiatriques en 1990-91.
• En Afrique du Sud, parmi les patients adultes, 20 cas de lésions rénales aiguës ou AKI par million d’habitants et par an ont été signalés ;
• Au Brésil, une incidence de 7,9 cas d’IRA pour 1 000 hospitalisations a été constatée chaque année.

Causes des lésions rénales aiguës ou AKI

Les causes de l’insuffisance rénale aiguë peuvent être classées en trois catégories : prérénale, rénale intrinsèque et postrénale. Voici les descriptions de ces trois catégories :

• Causes prérénales des lésions rénales aiguës –Plus de 70 % des cas de lésions rénales aiguës ou AKI sont attribués à des causes prérénales. C’est une situation dans laquelle le flux sanguin vers les reins diminue anormalement. Un faible débit sanguin peut être dû à l’une des raisons suivantes :
  • Faible volume sanguin comme cause de lésion rénale aiguë –Après des saignements abondants pour toute autre raison, des vomissements excessifs,diarrhée, ou grave déshydratationle volume sanguin dans les reins peut diminuer considérablement.
  • Moins de pompage cardiaque comme cause de lésion rénale aiguë –En raison d’une insuffisance cardiaque, d’une insuffisance hépatique ou d’une septicémie, etc., le pompage cardiaque diminue considérablement, réduisant ainsi le volume sanguin dans les reins.
  • Effets médicinaux comme cause de lésion rénale aiguë –Plusieurs médicaments peuvent provoquer des lésions rénales aiguës prérénales. Les médicaments comme l’angiotensine pour convertir les inhibiteurs enzymatiques et les bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine peuvent endommager la perfusion rénale. Plusieurs anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent également réduire le débit de filtration glomérulaire en modifiant l’équilibre des agents vasodilatateurs ou vasoconstricteurs dans la microcirculation rénale.
  • Vaisseaux sanguins problématiques comme cause de lésions rénales aiguës –En cas de sténose de l’artère rénale, de thrombose des veines rénales, etc., la circulation du sang dans les reins est perturbée, créant ainsi des causes prérénales d’insuffisance rénale aiguë.
• Causes rénales intrinsèques des lésions rénales aiguës –C’est également une source importante d’AKI, où les dommages au niveau du rein lui-même sont la cause de la maladie. Ces lésions peuvent être tubulaires, glomérulaires, interstitielles ou vasculaires. Les causes courantes d’insuffisance rénale intrinsèque sont la nécrose tubulaire aiguë (NTA), la glomérulonéphrite et la néphrite interstitielle aiguë (AIN), etc. Les autres causes de lésion rénale aiguë intrinsèque ou AKI sont Rhabdomyolyseet syndrome de lyse tumorale, etc.
• Causes postrénales des lésions rénales aiguës –L’AKI postrénale est généralement causée par une obstruction du flux urinaire, une urgence ou une hésitation urinaire, une hématurie macroscopique, une polyurie,Calculs rénaux, les médicaments, Cancer du reinetc.

Facteurs de risque de lésion rénale aiguë ou AKI

Les principaux facteurs de risque de lésion rénale aiguë sont indiqués ci-dessous :

• Les personnes âgées, en particulier celles qui ont dépassé 65 ans et qui présentent plusieurs autres complications telles que des problèmes cardiaques, le diabète, l’hypertension artérielle et d’autres complications rénales, courent un risque élevé d’IRA.
• Patients déjà diagnostiqués avec des maladies rénales chroniques, une insuffisance cardiaque, des maladies du foie et du diabète, etc.
• Blocage des voies urinaires.
• Les patients prenant régulièrement certains médicaments tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens, l’angiotensine, certains médicaments contre l’hypertension, certains antibiotiques, etc. sont toujours à risque d’IRA.
• Déshydratation sévère et récurrente.

Quelle est la physiopathologie de l’insuffisance rénale aiguë ou AKI ?

Le processus impliqué dans l’étiologie des lésions rénales aiguës est le suivant :

• Lésion endothéliale due à des perturbations vasculaires
• Inefficacité de l’autorégulation rénale
• Développement de médiateurs inflammatoires
• Effet des néphrotoxines

L’obstruction tubulaire est causée par la nécrose et l’apoptose des cellules tubulaires, ce qui contribue à la réduction du débit de filtration glomérulaire (DFG). D’autre part, l’augmentation des niveaux de calcium intracellulaire due à des lésions tubulaires provoque une série de modifications au niveau cellulaire qui aboutissent à une augmentation de la réaction tubuloglomérulaire et donc à une diminution du DFG. La conciliation vasculaire entraîne une augmentation du calcium cytosolique, une production de médiateurs inflammatoires et une augmentation des marqueurs de lésions endothéliales, ce qui entraîne une réduction du DFG. Ces processus physiopathologiques sont continuellement affectés par un déséquilibre persistant entre les médiateurs de la vasoconstriction et de la vasodilatation qui conduit à une vasoconstriction intrarénale et, finalement, à une ischémie. Les vasoconstricteurs comprennent l’adénosine, l’angiotensine II, l’endothéline et le thromboxane. Les vasodilatateurs comprennent la prostacycline (une sorte de molécule lipidique) et l’oxyde nitrique d’origine endothéliale.

Des niveaux plus élevés de vasoconstricteurs et des niveaux plus faibles de vasodilatateurs entraînent une hypoxie et des dommages cellulaires continus. L’oxyde nitrique d’origine endothéliale est à l’étude comme option curative potentielle pour briser ce cycle ischémique.

Diagnostic d’une lésion rénale aiguë ou AKI

Plusieurs valeurs ou indices de laboratoire urinaires et sériques aident les médecins à faire la distinction entre les causes prérénales, rénales et postrénales des lésions rénales aiguës ou AKI. Voici quelques tests importants effectués pour évaluer l’AKI :

Niveau de créatinine sérique – Un taux de créatinine sérique élevé chez un patient qui avait auparavant un taux normal documenté suggère un développement aigu, alors qu’une augmentation du taux au fil des semaines ou des mois signifie un processus subaigu ou chronique.

• Analyse d’urine –L’analyse d’urine est le test non invasif le plus essentiel dans les premiers stades d’une lésion rénale aiguë ou AKI. Les résultats ici guident un diagnostic plus approfondi.
• Formule sanguine complète –La survenue d’une anémie hémolytique aiguë avec des schizocytes dans le cadre d’une lésion rénale aiguë ou d’une IRA devrait évoquer la possibilité d’un purpura thrombocytopénique thrombotique (TTP) ou d’un syndrome hémolytique et urémique (SHU).
• Imagerie –L’USG rénale est effectuée pour exclure une cause postrénale. Pour diagnostiquer toute autre cause extra-rénale d’obstruction comme les tumeurs pelviennes, d’autres méthodes d’imagerie comme l’IRM ou la topographie calculée sont nécessaires.
• Biopsie rénale –Ceci est fait pour les patients chez qui l’AKI prérénale et postrénale est exclue, mais les causes de l’insuffisance rénale intrinsèque ne sont pas encore claires.
• Électrolytes urinaires –Les patients atteints d’oligurie (une affection dans laquelle une très petite quantité d’urine est produite) subissent ce test pour distinguer les causes prérénales des causes rénales intrinsèques d’une lésion rénale.

Quel est le traitement des lésions rénales aiguës ou AKI ?

Le traitement des lésions rénales aiguës nécessite une collaboration étroite entre les médecins généralistes, les néphrologues et d’autres surspécialistes participant ensuite au processus de traitement d’un patient. Après l’établissement d’une lésion rénale aiguë ou AKI, un traitement de soutien est principalement commencé.

Les patients diagnostiqués avec une lésion rénale aiguë ou une IRA doivent être hospitalisés, sauf si la maladie peut être traitée à domicile et se développe clairement à partir de causes réversibles. La clé du traitement consiste à assurer la perfusion rénale en obtenant et en maintenant un flux sanguin stable. Si le niveau de liquide de diminution du volume intravasculaire diminue, des solutions isotoniques telles qu’une solution saline normale sont administrées pendant une certaine période. Le patient souffrant d’hypertension persistante reçoit des vasopresseurs pour contrôler la tension artérielle. La fonction cardiaque est surveillée intensivement pour la maintenir à un niveau optimal. Il existe une forte possibilité de déséquilibres électrolytiques tels que l’hyperphosphatémie, l’hypernatrémie, l’hypermagnésémie, l’hyponatrémie, l’hyperkaliémie, l’acidose métabolique, etc., qui sont surveillés et traités en conséquence.

Tous les médicaments qui affectent les fonctions rénales par toxicité ou par mécanismes hémodynamiques sont soit arrêtés immédiatement, soit ajustés en conséquence. Les dosages des médicaments essentiels sont adaptés au niveau inférieur de la fonction rénale.

Des médicaments, une nutrition et des thérapies de soutien sont appliqués pour traiter un patient plus efficacement. La surveillance des fonctions rénales, une hémoculture régulière, une surveillance des urines, etc. sont effectuées régulièrement dans le cadre du traitement.

Prévention des lésions rénales aiguës ou AKI

Certaines mesures préventives peuvent être adoptées pour réduire le risque de lésion rénale aiguë. Les personnes présentant un risque élevé comprennent les adultes de plus de 65 ans, les personnes souffrant de diabète, de problèmes rénaux préexistants et d’autres facteurs de risque qui doivent consulter leur médecin pour prendre d’éventuelles mesures préventives et doivent également surveiller certaines conditions pathologiques à titre préventif.

Conclusion

L’insuffisance rénale aiguë est une maladie courante associée à un taux de mortalité élevé. Les progrès récents de la science médicale aident les médecins à comprendre et à détecter l’AKI beaucoup plus rapidement et plus tôt qu’auparavant. Les chercheurs recherchent également de nouveaux mécanismes et physiopathologies des lésions rénales aiguës ou AKI afin de révéler les voies des différents stades de cette maladie. Cela permettra à l’avenir de trouver des méthodes préventives possibles pour contrôler la maladie dans une large mesure.

Références :

1. Personnel de la clinique Mayo.(2021). Lésion rénale aiguë. Clinique Mayo.Lien