Leucoencéphalopathie multifocale progressive : causes, symptômes, traitement, pronostic, physiopathologie

La leucoencéphalopathie multifocale progressive ou communément appelée LEMP est une sorte de maladie virale et infectieuse rare et potentiellement mortelle, entraînant une inflammation avancée ou des dommages à la substance blanche dans plusieurs zones du cerveau. La leucoencéphalopathie multifocale progressive est principalement causée par un virus nommé JC ou virus John Cunningham, anciennement appelé Papovavirus. Ce virus n’attaque que lorsque le système immunitaire est très faible ou si le patient souffre de graves déficits immunitaires commesida, Lymphome de Hodgkin,psoriasis, sclérose en plaquesou toute autre maladie auto-immune. La leucoencéphalopathie multifocale progressive survient également si le patient est sous immunosuppresseurs comme le cyclophosphamide, la cyclosporine, le méthotrexate, la prednisone, etc. ou s’il a subi toute sorte de transplantation ou de thérapie immunitaire. Généralement, le taux de mortalité pour la leucoencéphalopathie multifocale progressive varie de 30 à 50 % dans les premiers jours de l’infection et, par hasard, si le patient survit, il peut souffrir d’autres dysfonctionnements neurologiques.

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Qu’est-ce que la leucoencéphalopathie multifocale progressive ?

La leucoencéphalopathie multifocale progressive est en fait un trouble neurologique caractérisé par la démyélinisation du système nerveux central due à l’infection d’un polyomavirus humain appelé virus JC qui est un minuscule virus à ADN double brin sans aucune enveloppe qui l’entoure. Ce virus étiologique a été isolé et identifié lors de l’autopsie du cerveau d’un patient nommé John Cunningham après sa mort et ainsi nommé virus JC en son honneur. Ce virus est assez répandu et est présent dans près de 80 à 85 % des populations adultes normales. Bien que ces virus restent inactifs chez un individu normal en bonne santé, ils commencent à montrer des symptômes de leucoencéphalopathie multifocale progressive si l’individu a un système immunitaire extrêmement faible. La leucoencéphalopathie multifocale progressive survient environ dans 1 population sur 200 000 et est donc très rare.

Le mot « progressif » dans la leucoencéphalopathie multifocale progressive signifie que les maladies ne cessent de s’aggraver et conduisent ainsi à la mort par de graves lésions cérébrales. Le terme « multifocal » dans la leucoencéphalopathie multifocale progressive fait référence au fait que le virus JC provoque des infections dans diverses parties du cerveau. Enfin le terme « leucoencéphalopathie » signifie que l’infection se propage principalement dans la gaine de myéline ou substance blanche du cerveau et très rarement vers la substance grise des neurones.

Bien que la survenue d’infections par le JCV soit asymptomatique et chronique dans les populations humaines, l’incidence de cette infection est difficilement observée dans les populations en bonne santé en général. L’infection par le JCV de type sauvage est généralement bénigne, tandis que la leucoencéphalopathie multifocale progressive est due à une infection virale accompagnée de rares modifications génétiques. L’apparition de la leucoencéphalopathie multifocale progressive dépend également de la perte des capacités immunitaires de l’hôte et, par conséquent, la susceptibilité à la maladie est causée par la combinaison de facteurs de l’hôte et d’une infection virale erratique.

Signes et symptômes de la leucoencéphalopathie multifocale progressive

Les signes et symptômes de la leucoencéphalopathie multifocale progressive commencent à se développer sur quelques semaines ou quelques mois, selon le degré et l’emplacement des lésions cérébrales. Les symptômes de la leucoencéphalopathie multifocale progressive varient généralement d’un patient à l’autre et de même, les lésions d’infection varient également d’un site à l’autre, principalement dans les lobes occipitaux ou pariétaux du cerveau. Les patients atteints de leucoencéphalopathie multifocale progressive présentent normalement des signes de déficience neurologique. Certains de ces signes et symptômes courants et fréquents de la maladie comprennent :

Destruction neuronale subaiguë avec un certain degré de trouble mental
Dysfonctionnement de la coordination
Maladresse
Trouble de la parole ouaphasie
Perte de mémoire
Perte des sens
Difficultés de vision, y compris hémianopsie oudiplopie
Visage tombant
Faiblesse progressive ou ataxiedans les bras et les jambes
Altération de la personnalité ou de la démarche
Déficits moteurs et cérébelleux
Mutilation corticale multifocale entraînant des troubles cognitifs
Coma ou paralysie
Crises convulsives ou fréquentes maux de tête(à un stade ultérieur, lorsque la LEUCOENCEPHALOPATHIE MULTIFOCALE PROGRESSIVE progresse dans la matière grise du neurone).

Épidémiologie de la leucoencéphalopathie multifocale progressive

La leucoencéphalopathie multifocale progressive est considérée comme liée à des maladies immunodéprimées, mais elle peut également survenir chez les patients atteints de leucémie ou de greffes d’organes. De nos jours, les personnes non séropositives contractent également la maladie. Au stade primaire, on constate que la leucoencéphalopathie multifocale progressive survient rarement chez les patients immunocompétents. La fréquence de la leucoencéphalopathie multifocale progressive est assez faible en Afrique et en Inde en raison de différences diagnostiques probables ou d’obstacles liés à l’isolement du JCV.

Dans le cas d’un patient atteint du SIDA, si les CD4 comptent entre 50 et 100 cellules par µL, ces patients présentent généralement des symptômes de leucoencéphalopathie multifocale progressive et des recherches ont montré que la leucoencéphalopathie multifocale progressive a tendance à survenir dans 5 % (environ) des autopsies de patients atteints du SIDA mortels. Récemment, la leucoencéphalopathie multifocale progressive a été associée au Natalizumab, c’est-à-dire un anticorps monoclonal IgG utilisé pour traiter la sclérose en plaques rémittente. De plus, la leucoencéphalopathie multifocale progressive semble également être déclenchée chez les patients immunodéprimés, c’est-à-dire dont le système immunitaire est sur le point de se rétablir. La leucoencéphalopathie multifocale progressive est également classiquement impliquée dans l’IRIS (syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire).

Pronostic de la leucoencéphalopathie multifocale progressive

Le pronostic de la leucoencéphalopathie multifocale progressive varie selon les différentes comorbidités. Au cours des 3 à 9 premiers mois suivant l’apparition de la maladie, le taux de mortalité est assez élevé, soit environ 30 à 50 %, et sans aucun traitement, la leucoencéphalopathie multifocale progressive peut être mortelle en seulement un an environ. La présence de lymphocytes T cytotoxiques spécifiques du virus JC a généralement tendance à augmenter la survie des individus atteints de leucoencéphalopathie multifocale progressive. Par conséquent, le pronostic de la maladie est très mauvais et, avec l’intervention d’une assistance médicale, les chances de survie augmentent un peu, ainsi que d’inévitables dysfonctionnements neurologiques à long terme. Cependant, des recherches récentes ont prouvé que la leucoencéphalopathie multifocale progressive peut être résolue par une clairance virale tout en apportant un soutien et en restaurant la fonction immunitaire de l’hôte. Néanmoins, cela peut conduire à un IRIS avec des symptômes tels qu’une inflammation massive du cerveau et des conditions cliniques et pathologiques considérablement dégradées. Par conséquent, le seul moyen de détecter une leucoencéphalopathie multifocale progressive est un diagnostic précoce, un contrôle de l’inflammation et une gestion des fonctions immunitaires afin de fournir au patient un soulagement maximal des symptômes de la maladie jusqu’à ce qu’un traitement médical efficace soit découvert.

Causes de la leucoencéphalopathie multifocale progressive

Le principal agent causal de la leucoencéphalopathie multifocale progressive est un polyomavirus humain appelé virus JC. Les personnes dont le système immunitaire est faible contractent généralement l’infection par le JCV, ce qui conduit finalement à une leucoencéphalopathie multifocale progressive. D’autres raisons de développer une leucoencéphalopathie multifocale progressive avec un système immunitaire affaibli comprennent :

sida
Médicaments immunosuppresseurs comme le cyclophosphamide, la cyclosporine, le méthotrexate, la prednisone, etc. dans le traitement des maladies auto-immunes, telles quePolyarthrite rhumatoïde, la sclérose en plaques et bien d’autres encore.
Maladie cancéreuse liée au sang comme le lymphome ou la leucémie.
Si des patients ont subi une thérapie immunitaire ou tout type de procédure de transplantation.

Ce virus JC est généralement présent dans le cerveau ou la moelle osseuse de personnes saines et inactives. De nombreuses personnes sont infectées par le virus, mais très peu présentent réellement des symptômes.

Physiopathologie de la leucoencéphalopathie multifocale progressive

La physiopathologie de la leucoencéphalopathie multifocale progressive fait encore l’objet de recherches. L’infection par le JCV est généralement chronique et le rein est le principal site à partir duquel l’infection commence à se propager et le virus est donc généralement déchiqueté dans l’urine. Le JCV pénètre dans l’organisme par la voie orale ou respiratoire et reste latent dans les tissus réticulaires du cerveau, des reins ou de la lymphe. Le JCV est transporté vers le SNC par les lymphocytes B et, en raison de l’immunosuppression, le virus devient actif et provoque une dissémination systémique dans le cerveau.

Tat, un produit du gène du VIH, a la capacité de trans-activer directement le promoteur du JCV. Dans les oligodendrocytes, l’infection virale est lytique. Il passe par la réplication de l’ADN et la synthèse des protéines de capside virale à l’intérieur de la cellule. Ensuite, le JCV infecte d’autres cellules de la circonférence, principalement proches du nidus central, et conduit ainsi à la propagation de la lésion démyélinisante. Les astrocytes grossissent et sont pour la plupart infectés par le JCV et conduisent donc à des apparences bizarres qui ressemblent aux cellules tumorales géantes connues sous le nom d’astrocytomes.

Selon une étude récente, la transformation d’une infection périphérique bénigne du JCV en une infection pathogène rare du SNC dépend principalement de la combinaison de facteurs immunitaires viraux et de l’hôte et de la capacité de réplication du JCV qui varie en fonction de la mutation des NCCR ou de la protéine de capside virale VP1, ce qui modifie également l’infection pathogène par démyélinisation dans le cerveau.

Facteurs de risque de leucoencéphalopathie multifocale progressive

Les patients sont infectés par le JCV et développent une leucoencéphalopathie multifocale progressive, principalement en raison d’un système immunitaire affaibli. Les facteurs de risque probables qui peuvent altérer ou affaiblir le système immunitaire comprennent :

sida
Cancer ou Lupusainsi que leur traitement en cours.
Certaines maladies auto-immunes comme la sclérose en plaques, la polyarthrite rhumatoïde, psoriasisouLa maladie de Crohn.
Transplantation d’organes avec certains médicaments immunosuppresseurs.
Traitement Tysabri depuis plus de deux ans.
Traitements en cours avec thérapie immunomodulatrice ou immunosuppresseur comme le cyclophosphamide, l’azathioprine, le mycophénolate mofétil, le méthotrexate, la mitoxantrone, etc.
Facteurs génétiques. Certains facteurs génétiques typiques sont impliqués dans le développement de la leucoencéphalopathie multifocale progressive, mais ne sont pas encore correctement identifiés.

Diagnostic de la leucoencéphalopathie multifocale progressive

La leucoencéphalopathie multifocale progressive peut être étudiée par confirmation histopathologique ou virologique, clinique ou radiologique. Les tests peuvent inclure :

Test de liquide céphalorachidien pour confirmer l’infection par le JCV.
L’EEG du cerveau aide également à détecter la maladie.
Biopsie du tissu cérébral :Cela montre la présence de noyaux oligodendrogliaux élargis ; astrocytes bizarres; et histopathologie de la démyélinisation.
Scanner du cerveau :Les images sont constituées de lésions hypodenses multifocales asymétriques, non contrastées, sans effet de masse, principalement au niveau de la substance blanche sous-corticale ou périventriculaire.
IRM du cerveau :L’IRM montre la présence de fibres U sous-corticales dans le lobe pariéto-occipital et les lésions sont normalement observées dans la capsule externe, la fosse crânienne postérieure ou les noyaux gris centraux du cervelet ou dans tout le tronc cérébral. L’ADN du JCV se trouve dans le liquide céphalo-rachidien ainsi que dans les lésions de la substance blanche.
Spectroscopie IRM :Les lésions de leucoencéphalopathie multifocale progressive sont généralement réduites en présence de lactate ou de NAA, et la choline et les lipides ont une valeur accrue.

Traitement de la leucoencéphalopathie multifocale progressive

Jusqu’à présent, il n’existe aucun médicament spécifique pour guérir ou inhiber le JCV viral sans aucun effet toxique. Ainsi, le traitement consiste uniquement à arrêter ou à ralentir la progression de la maladie ou simplement à inverser le système immunitaire du patient. Les patients atteints du SIDA atteints de leucoencéphalopathie multifocale progressive et sous HAART ont montré peu de chances de survie à long terme. Par conséquent, les stratégies de traitement de la leucoencéphalopathie multifocale progressive comprennent :

Commencer le traitement antirétroviral dès que les patients reçoivent un diagnostic de leucoencéphalopathie multifocale progressive et ne suivent pas de traitement.
Optimiser le traitement antirétroviral pour la suppression virale chez les patients recevant un traitement antirétroviral, mais qui sont en réalité virémiques au VIH en raison de la résistance aux antirétroviraux. Un traitement sérieux avec certains médicaments antirétroviraux, y compris l’Enfuvirtide, s’est avéré apporter une aide probable à la survie des patients atteints de leucoencéphalopathie multifocale progressive présentant un VIH plasmatique imperceptible.

L’hexadécyloxypropyl-cidofovir est actuellement étudié comme traitement probable de la JVC, car le médicament est capable de supprimer la JVC en bloquant la réplication de l’ADN viral.

Le médicament chimiothérapeutique Cytarabine ou ARA-C a été conseillé expérimentalement pour les patients atteints de leucoencéphalopathie multifocale progressive non atteinte du SIDA et semble calmer les troubles neurologiques mineurs. On constate que certains patients ont récupéré leurs fonctions cognitives. On constate également que la méfloquine, un médicament antipaludique, a été utilisée efficacement contre l’activité du JCV. Selon le rapport des patients, il y avait une clairance virale complète et aucun signe de détérioration supplémentaire de l’état neurologique.

Un certain nombre d’autres médicaments agissent efficacement contre le JCV dans les milieux de culture, mais aucun médicament ou traitement particulier n’a encore été découvert pour guérir avec succès la leucoencéphalopathie multifocale progressive chez l’homme.

Conclusion

Étant donné qu’aucun traitement approprié n’a encore été identifié pour la leucoencéphalopathie multifocale progressive, une personne dont le système immunitaire est affaibli doit être très prudente. Bien que le pronostic soit très faible, un diagnostic approprié et un traitement rapide peuvent augmenter les jours de survie.

Références :

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