Pompe à douleur intrathécale : complications post-chirurgicales

L’insertion d’un cathéter intrathécal et d’une pompe peut entraîner des complications dues à une intervention chirurgicale etmédicaments opioïdes.

Les complications post-chirurgicales de la pompe à douleur intrathécale comprennent les éléments suivants :

Saignement-

• Un saignement peut survenir dans les 1 à 3 jours dans la poche du cathéter ou de la pompe suite à un effort abdominal ou à une toux.
• Poche pour pompehématomepeut ne pas être diagnostiqué plus tôt car la poche peut retenir une quantité importante de sang.
• Si le saignement est important ou marginal mais continu après 72 heures, une exposition chirurgicale de la pompe et/ou de la poche du cathéter est nécessaire pour contrôler le saignement.

Blessure neurologique-

• Lésion nerveusepeut survenir lors de la mise en place d’une aiguille ou d’un cathéter dans l’espace intrathécal.
• La lacération de la queue de cheval entraîne des lésions nerveuses isolées, uniques ou multiples.
• Les symptômes d’une lésion nerveuse sont des douleurs, une perte sensorielle et/ou une faiblesse musculaire. Des déficits sensoriels ou moteurs sont observés dans la répartition dermatomique des lésions.racine nerveuse.

Lésion de la moelle épinière-

• Des dommages à la moelle épinière entraîneraientdysesthésieou myélopathies en dessous du niveau de la moelle épinière endommagée.
• Lésion de la moelle épinièretandis que la mise en place d’une aiguille ou d’un cathéter peut entraîner un syndrome de la queue de cheval. 
• Le syndrome de la queue de cheval se manifeste par des symptômes de douleur intense, de perte sensorielle, de faiblesse et de dysfonctionnement intestinal/vésical.
• Les déficits sensoriels et moteurs seraient détectés dans plusieurs dermatomes d’une distribution en selle.
• Il est rare que l’inflammation de la moelle épinière lésée entraîne une myélite transverse suivie d’une myélopathie nécrotique progressive conduisant àparaplégie.

Cathéter déchiqueté ou fracturé

• Le cathéter est inséré à travers une aiguille dans l’espace intrathécal.
• Si le canal rachidien est rétréci ou cicatrisé en raison d’une sténose,arachnoïdite, ou d’autres anomalies intrarachidiennes, le cathéter peut ne pas passer dans l’aiguille.
• Plusieurs essais d’enfilage peuvent déchiqueter le cathéter ou le fracturer (déchirer). Un morceau de cathéter proximal rarement déchiré peut flotter dans le LCR et ne jamais provoquer de symptômes.
• Le cathéter déchiqueté et fracturé peut être retiré de l’arrière avec une aiguille et la rétention du cathéter dans le LCR est évitée.

Infection et méningite

• L’infection postchirurgicale provoque la formation de pus dans la poche du cathéter et de la pompe.
• L’infection et le pus se propagent le long du cathéter dans le liquide céphalo-rachidien et peuvent entraînerméningiteet encéphalite.
• Le patient peut développer un abcès épidural.
• Les symptômes et signes de la méningite sont les suivants :
  • Fièvre
  • Rigidité nucale
  • Modifications du niveau de conscience
  • Leucocytose – augmentation du nombre de globules blancs
  • Vitesse de sédimentation élevée des érythrocytes

Complications associées au cathéter intrathécal

• Rétraction du cathéter : le cathéter peut se rétracter dans l’espace péridural ou dans la poche de la pompe.
• Dislocation du cathéter – Le cathéter peut se disloquer de la connexion à la pompe. Si le cathéter se disloque, il peut y avoir une fuite de LCR dans la poche de la pompe, provoquant un sérome.

Panne de pompe-

• Il peut y avoir une défaillance mécanique, électrique ou électronique de la pompe, bien que cela soit extrêmement rare.
• La pompe peut être remplacée.

Morphinome – Granules de morphine formant une boule solide à l’extrémité du cathéter

• Le morphinome est une masse granulomateuse située à l’extrémité du cathéter rachidien.
• Le granulome est une masse stérile en expansion observée après plusieurs semaines de perfusion intrathécale de morphine.
• Un granulome est suspecté si le patient se plaint de nouvelles douleurs radiculaires sévères qui s’aggravent malgré des doses croissantes d’opioïdes intrathécaux.
• La douleur est souvent associée à de nouveaux symptômes neurologiques tels qu’un engourdissement, une faiblesse ou une insuffisance vésicale.
• Tous les opioïdes comme la morphine, l’hydromorphone, la méthadone et la naloxone provoquent la formation de granulomes. Le fentanyl, lorsqu’il est utilisé par voie intrathécale, ne provoque pas de granulome.
• Une IRM ou un myélogramme tomodensitométrique haute résolution doit être obtenu pour confirmer la masse autour de l’extrémité du cathéter. Une lésion occupant de l’espace par un morphinome peut entraîner des lésions nerveuses permanentes si elle n’est pas traitée.
• Aucun granulome n’a été signalé chez aucun patient recevant du baclofène. Le granulome est causé par la précipitation de morphine ou d’hydromorphone et non par une réaction inflammatoire du LCR induite par un cathéter. Le morphinome apparaît après plusieurs mois de perfusion d’opioïdes par cathéter dans l’espace intrathécal.
• Les précipitations dépendent du débit, du pH de la solution opioïde, de la concentration en opioïdes et de la différence de pression osmotique entre la solution opioïde et le LCR.
• Il existe également une suggestion selon laquelle la clonidine utilisée en association avecopioïdespeut diminuer l’incidence de cette complication.

Fuite de LCR autour du cathéter

• Le cathéter est passé à travers une aiguille vertébrale, dont le diamètre est plus grand que celui du cathéter.
• Un patient sur quatre présente une fuite de LCR autour du cathéter, qui s’arrête une fois que les tissus environnants se scellent autour du cathéter.
• Une fuite de LCR peut durer d’une à plusieurs semaines si elle n’est pas scellée ou traitée.
• Les fuites persistantes de LCR provoquent des maux de tête post-ponction durale et les symptômes suivants :
  • Nausée
  • Vomissement
  • Photosensibilité
  • Bourdonnement dans les oreilles
• Les fuites persistantes de LCR sont traitées avec des liquides intraveineux, de la caféine orale ou intraveineuse, du repos au lit et un patch sanguin péridural.
• Le patch sanguin péridural est réalisé selon une technique aseptique dans un centre chirurgical en injectant jusqu’à 10 cc de sang autologue dans l’espace péridural.

Hygroma ou sérome de poche à pompe

• Un cathéter délogé de la pompe ou déchiré peut provoquer une grave fuite de LCR dans la poche de la pompe. L’hygroma est une accumulation de LCR dans la poche de la pompe.
• N’aspirez pas la poche de la pompe, l’insertion de l’aiguille pourrait introduire une infection.
• Une fuite continue après 2 semaines peut nécessiter une révision du cathéter ou une reconnexion du cathéter à la pompe.
• Le sérome est un liquide stérile sécrété par les tissus mous qui entourent le cathéter et la pompe. La sécrétion séreuse est une réaction à un corps étranger tel qu’un cathéter et une pompe placé dans une poche sous-cutanée. Le liquide séreux s’accumule progressivement dans la poche de la pompe.
• Un pansement compressif et une observation pendant deux semaines sont indispensables, la fuite s’arrête en 2 semaines.
• La sécrétion de liquide séreux dure 1 à 2 mois et est spontanément résolutive. Un liant abdominal peut être bénéfique pour diminuer la taille et l’inconfort du sérome.
• Test de myélogramme du port latéral – Le myélogramme du port latéral est une étude de colorant réalisée pour diagnostiquer les déconnexions ou les fuites d’un cathéter. L’aiguille est insérée dans le port latéral de la pompe dans des conditions aseptiques. Le colorant est injecté par le port latéral. Le colorant passe du port latéral au cathéter via le compartiment de connexion de la pompe. Si le cathéter est déconnecté, le colorant passe dans la poche de la pompe. De même, si le cathéter est déchiré dans la poche, le colorant sera visible sous radiographie dans la poche de la pompe. L’hygroma peut être différencié du sérome après une étude de colorant.

Sérome infecté

• Des symptômes tels que de la fièvre et une augmentation du nombre de globules blancs suggèrent une poche de pompe infectée. Si le liquide séreux collecté dans la poche de la pompe ou du cathéter est infecté, le liquide doit alors être aspiré depuis la poche de la pompe pour une étude en laboratoire.
• Le liquide aspiré doit être examiné pour détecter les bactéries et un test de sensibilité aux antibiotiques.
• La poche de pompe infectée doit être explorée pour retirer le cathéter et la pompe dès que possible afin de prévenir une méningite ou une encéphalite.
• Infections superficielles – L’examen sanguin et la culture bactérienne des sécrétions purulentes détermineront la gravité de l’infection. Une infection bénigne est traitée avec des antibiotiques appropriés. L’explantation n’est pas nécessaire en cas d’infection superficielle.
• Des infections graves peuvent provoquer la formation d’un abcès dans la poche du cathéter ou de la pompe. Des écoulements purulents francs peuvent être observés.
• Le cathéter et la pompe sont explantés suivis d’un traitement antibiotique approprié.
• Le fait de ne pas retirer la pompe et le cathéter peut entraîner une infection continue. Une méningite et une encéphalite potentiellement mortelles peuvent survenir si elles ne sont pas traitées correctement avec des antibiotiques.
• Les infections impliquant l’espace péridural ou intrathécal nécessitent le retrait immédiat de tous les dispositifs implantés et suivis d’antibiotiques par voie intraveineuse.

Infections péridurales-

• Peut entraînerabcès péridural.
• L’abcès péridural peut provoquer une lésion occupant de l’espace telle qu’une compression de la moelle épinière.
• Si un abcès est suspecté, une IRM ou une tomodensitométrie doit être obtenue de toute urgence. En cas de résultat positif, tout le matériel implanté doit être retiré.

Prévention des infections-

• La chirurgie est réalisée selon des techniques stériles strictes.
• Des antibiotiques prophylactiques sont prescrits pendant et après l’intervention chirurgicale. Des antibiotiques oraux sont prescrits en période postopératoire pendant 7 à 10 jours.
• La poche de la pompe et du cathéter est lavée avec une solution antibiotique pendant l’intervention chirurgicale.
• L’incision chirurgicale et la plaie sont surveillées pendant les 2 à 4 premières semaines. Des soins de la plaie et des investigations plus approfondies sont envisagés si les signes suivants sont observés :
  • Érythème
  • Tendresse
  • Gonflement
  • Drainage

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